Спосіб респіраторної підтримки під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані

Реферат: Спосіб респіраторної підтримки під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані, що здійснюється шляхом застосування штучної вентиляції легень. Вентиляцію здійснюють безпосередньо через природні дихальні шляхи без накладання превентивної трахеостомії шляхом проведення високочастотної струминної вентиляції легень за допомогою катетера, діаметр якого становить 2,5-3 мм та який розташовують в ділянці задньої комісури голосової щілини. UA 104849 U (12) UA 104849 U UA 104849 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології та отоларингології, і може бути використана для забезпечення менш травматичного способу проведення штучної вентиляції легень під час виконання ендоскопічної хордоаритеноїдотомії без виконання превентивної трахеостомії. Однією з проблем, що виникають при проведенні ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані (ендоскопічної хордоаритеноїдотомії) є необхідність створення спеціальних умов для роботи хірурга, а саме - належного огляду ларингеальних структур та голосової щілини під час проведення втручання. Інтубація трахеї створює значні перешкоди для виконання оперативних прийомів під час ендоскопічної хордоаритеноїдотомії, призводить до подовження тривалості оперативного втручання, зростання кількості ускладнень, а часто взагалі унеможливлює виконання оперативного втручання. Ендоскопічна хордоаритеноїдотомія в порівнянні з іншими мікрохірургічними втручаннями на гортані відзначається значною тривалістю (до 2,5-3 годин), складністю виконуваних оперативних прийомів, значним ризиком розвитку кровотечі та високою ймовірністю розвитку набряку дихальних шляхів під час проведення оперативного втручання [1, 2]. Тому, традиційно, для забезпечення надійного доступу до дихальних шляхів та створення оптимальних умов для роботи хірурга перед виконанням ендоскопічної хордоаритеноїдотомії виконується превентивна тимчасова трахеостомії. Найближчим аналогом є спосіб респіраторної підтримки під час хірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані шляхом проведення механічної об'ємної штучної вентиляції легень через превентивно сформовану трахеостому, що заснований на активному вдуванні в легені повітряно-кисневої суміші через трахеостомічну трубку з використанням фізіологічної частоти вдиху та видиху [1]. Суттєвими недоліками традиційної штучної вентиляції легень через трахеостому під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані є велика кількість ускладнень пов'язаних безпосередньо з виконанням трахеостомії [3]. До негативних чинників виконання превентивної трахеостомії також відносять: виражений фізичний та психологічний дискомфорт пацієнтів, значне додаткове навантаження на медичний персонал, залучення додаткових матеріальних та фінансових ресурсів, подовження терміну госпіталізації пацієнтів, розвиток ранніх та пізніх ускладнень трахеостомії. Технічним результатом, що досягається, є підвищення ефективності анестезіологічного забезпечення ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані. Задача корисної моделі полягає у розробці способу штучної вентиляції легень під час ендоскопічної хордоаритеноїдотомії, який дозволяє запобігти виникненню побічних ефектів та негативних наслідків пов'язаних з виконанням превентивної трахеостомії. Поставлена задача вирішується тим, що в способі респіраторної підтримки під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані, що здійснюється шляхом застосування штучної вентиляції легень, згідно з корисною моделлю, вентиляція здійснюється безпосередньо через природні дихальні шляхи без накладання превентивної трахеостомії шляхом проведення високочастотної струминної вентиляції легень за допомогою катетера, діаметр якого становить 2,5-3 мм та який розташовують в ділянці задньої комісури голосової щілини. Запропонований нами спосіб респіраторної підтримки легень під час мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані, а саме високочастотна струминна вентиляція легень (HFJV-High Frequency Jet Ventilation), на відміну від традиційного способу дозволяє вирішити наступні завдання: відійти від виконання превентивної трахеостомії та створити належні умови для роботи хірурга, а саме - адекватний огляд ларингеальних структур та достатній робочий простір для виконання оперативних прийомів під час проведення втручання. Високочастотна струминна вентиляція (HFJV) - метод заснований на феноменах (фізичних явищах), які виникають при впорскуванні струменя газу в дихальні шляхи пацієнта. Під час виходу стисненого газу через отвір в стінці резервуара відбувається процес адіабатичного розширення. При потраплянні струменя газу в коаксіальну трубку більшого діаметру площа поперечного перерізу струменя буде збільшуватись на відрізку від вхідного отвору до ділянки, де струмінь повністю заповнює поперечний переріз труби. Швидкість в цей час знижується і профіль потоку набуває тупої форми. Оскільки тиск всередині струменя дорівнює нулю, оточуючий газ навколо вхідного отвору трубки має субатмосферний тиск, що призводить до захоплення газу з оточуючого середовища. Цей принцип традиційно використовується в інжекторах. Інжектор складається з сопла, через яке упорскується струмінь стисненого газу, камери змішувача, де змішуються стиснений та оточуючий гази, бічного патрубка або отвору, через який в камеру змішувача надходить 1 UA 104849 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 зовнішній газ при вдиху, а також відбувається видих, і дифузора, в якому струмінь розширюється та його кінетична енергія перетворюється в енергію тиску. Очевидно, що у випадку мікрохірургії гортані роль дифузора відіграє внутрішній простір хірургічного ларингоскопа або безпосередньо трахея пацієнта. В останньому випадку роль бічного патрубка відводиться голосовій щілині. Відповідно до законів аеродинаміки струмінь створює негативний тиск в просвіті дихальних шляхів, величина якого залежить від лінійної швидкості руху газу. У верхніх відділах дихальних шляхів струмінь не заповнює увесь просвіт і захоплює навколишній газ в зону низького тиску. Таким чином, зазначені явища обумовлюють можливість здійснення штучної вентиляції легень шляхом подачі струменя газу (кисню) в дихальні шляхи пацієнта через тонкі катетери, що не заважає роботі хірурга під час мікрохірургії гортані. Спосіб виконується наступним чином. Після індукції анестезії виконується пряма ларингоскопія з послідуючою інтубацією трахеї двопросвітним катетером. Після чого розпочинається підскладкова струминна штучна вентиляція легень. Для запобігання порушення видиху внаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів на рівні ротоглотки на період від початку струминної вентиляції і до початку хірургічного втручання встановлюється ротовий повітровід, який видаляється безпосередньо перед початком встановлення хірургічного ларингоскопу. Струминна вентиляція проводиться з наступними параметрами: робочий тиск - 1,0 атм, частота - 150, відношення тривалості вдиху 1 до видиху - /2, верхній ліміт тиску в дихальних шляхах - 20 см вд. ст., нижній ліміт тиску в дихальних шляхах - 0. Протягом всього часу оперативного втручання здійснюється моніторинг СО 2-статусу пацієнта шляхом капнографії. У випадку розвитку гіперкапнії (PetCO 2 більше 45 мм рт. ст.) показник робочого тиску збільшується на 0,2-0,3 атм. Після закінчення хірургічного втручання та видалення опорного ларингоскопу струминну вентиляцію припиняють та катетер видаляють з дихальних шляхів пацієнта. Подальша респіраторна підтримка обирається в залежності від ступеня відновлення свідомості та спонтанного дихання на момент завершення втручання. Для здійснення вентиляції на етапі відновлення адекватного самостійного дихання після загальної анестезії використовуються надгортанні повітроводи. Після завершення оперативного втручання та загальної анестезії у всіх пацієнтів проводять оцінку динаміки клінічних симптомів. Приклади конкретного виконання способу. Пацієнтка Л., 39 років, з діагнозом: Паралітичний стеноз гортані. Пацієнтка госпіталізована у відділення реконструктивно-відновлювальної хірургії ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України" з метою хірургічного лікування у важкому стані за рахунок часткової обструкції дихальних шляхів на рівні голосової щілини. Хворій планується виконання оперативного направленого на усунення обструкції дихальних шляхів, а саме: ендоскопічної хордоаритеноїдотомії з латерофіксацією голосової складки. В умовах операційної, після проведення внутрішньовенної індукції анестезії, хворій введено в дихальні шляхи катетер для проведення високочастотної струминної вентиляції легень. Респіраторна підтримка розпочата з наступними початковими параметрами: робочий тиск - 1 бар, частота - 150 дихальних циклів за хвилину, відношення тривалості вдиху до видиху - 1/2. Встановлено опорний ларингоскоп і розпочато виконання оперативного втручання. Під час проведення втручання величину робочого тиску збільшили до 1,5 бар на підставі отриманих даних капнографії. Подальшої зміни параметрів вентиляції не проводили. Загальна тривалість оперативного втручання становила 77 хвилин. Після завершення втручання струминну вентиляцію припинили і подальшу респіраторну підтримку здійснювали через ларингеальну маску з використанням традиційної штучної вентиляції легень керованої за тиском. Після завершення оперативного втручання і загальної анестезії хвора переведена з операційної у отоларингологічне відділення без ознак обструкції дихальних шляхів. Побічних ефектів запропонованого методу та ускладнень пов'язаних з вентиляцією виявлено не було. За способом, що пропонується, було проведено інтраопераційну респіраторну підтримку у 47 пацієнтів з діагнозом паралітичний стеноз гортані на базі відділень анестезіології та реконструктивно-відновлювальної хірургії ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України". Даний спосіб респіраторної підтримки показав позитивний ефект у 96 % хворих. Незадовільного ефекту не спостерігалось. Побічні ефекти не відзначалися. Даний спосіб дозволяє ефективно та безпечно проводити респіраторну підтримку під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані. Джерела інформації: 2 UA 104849 U 5 1. Банарь И.М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными стенозами (рубцово-паралитическими) стенозами. Рукопис - Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности отоларингология. Ленинград 1990. 36с. 2. Sapundzhiev N, Lichtenberger G, Eckel HE, Friedrich G, Zenev I, Toohill RJ, Werner JA: Surgery of adult bilateral vocal fold paralysis in adduction: history and trends. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Dec;265(12):1501-14 3. Shah RK et al.: Tracheotomy Outcomes and Complications: A National Perspective. Laryngoscope 2012 January; 122(1): 25-29. doi:10.1002/lary.21907. 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 Спосіб респіраторної підтримки під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань з приводу паралітичного стенозу гортані, що здійснюється шляхом застосування штучної вентиляції легень, який відрізняється тим, що вентиляцію здійснюють безпосередньо через природні дихальні шляхи без накладання превентивної трахеостомії шляхом проведення високочастотної струминної вентиляції легень за допомогою катетера, діаметр якого становить 2,5-3 мм та який розташовують в ділянці задньої комісури голосової щілини. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3