Спосіб респіраторної підтримки хворих на позагоспітальну пневмонію з тяжкою дихальною недостатністю

Реферат: UA 71038 U UA 71038 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до інтенсивної терапії, і може бути застосована як спосіб респіраторної підтримки у хворих на позагоспітальну пневмонію. Тяжка позагоспітальна пневмонія - це інфекційне захворювання різноманітної етіології, яке проявляється розвитком вираженої дихальної недостатності та/або ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується поганим прогнозом і потребує проведення інтенсивної терапії [1]. Середня захворюваність позагоспітальною пневмонією в США складає 12-15 випадків на одну тисячу дорослого населення. З 4 мільйонів осіб, що захворіли, госпіталізуються близько 600 000 (15 %), і з цієї кількості щорічно помирають 30 тисяч осіб, при цьому протягом останніх років відмічається тенденція до збільшення летальності [2]. Гостра позагоспітальна пневмонія є однією з частих причин розвитку гострої дихальної недостатності, вважається, що вона виникає у 58-87 % хворих з тяжкою пневмонією [3]. З усіх пацієнтів, що госпіталізують з приводу пневмонії, близько 10 % потребують переводу до відділення інтенсивної терапії, з цієї кількості пацієнтів до 80 % потребують проведення інтубації трахеї та переводу на штучну вентиляцію легень. У 38 % хворих респіраторну підтримку доводиться продовжувати більше 3-х діб. В останні роки частка застосування неінвазивних методів штучної вентиляції легень серед загального числа засобів респіраторної підтримки неухильно зростає. Популяризації методу сприяє простота його використання, більший комфорт для пацієнта, менший ризик виникнення ускладнень в плані розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, баротравми, пневмотораксу, травматизації дихальних шляхів при неінвазивній, порівняно з конвенційною штучної вентиляції легень. Крім того, проведення класичної штучної вентиляції легень часто вимагає седації хворих для забезпечення адаптації до вентилятора, що може ще більше пригнічувати функцію спонтанного дихання. Неінвазивна вентиляція легень до певної міри дозволяє уникнути цих небажаних ефектів. Звичайно, неінвазивна вентиляція легень не є панацеєю, здатною повністю замінити традиційні методи респіраторної підтримки, адже вона підвищує ризик аспірації вмісту ротової порожнини, не може здійснюватись пацієнтам без свідомості, не забезпечує адекватну вентиляцію при низькому легеневому комплайнсі. Дані світової літератури радять ретельно підходити до вибору пацієнтів для проведення неінвазивної вентиляції легень, тому що її подальший успіх в більшій мірі залежить від початкової нозології. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб респіраторної підтримки [1], який широко застосовується в багатьох відділеннях інтенсивної терапії - інсуфляція зволоженого кисню через пластиковий катетер або лицеву маску. Даний спосіб має певні недоліки, до яких належать, насамперед, створення від'ємного тиску в дихальних шляхах на початку вдиху, що, в свою чергу, призводить до мікроателектазування нестабільних альвеол, погіршення вентиляційно-перфузійного співвідношення та збільшення шунтування артеріальної крові, зростання роботи та, відповідно, енергетичної ціни дихання, втоми дихальних м'язів; у випадку виснаження, погіршення рівня свідомості та/або апное даний режим вентиляції не може забезпечити адекватний рівень парціального тиску кисню в артеріальній крові, внаслідок чого швидко розвивається гіпоксія, гіпоксемія та гіперкапнія. Задача корисної моделі, що заявляється, полягає в розробці способу респіраторної підтримки у хворих на позагоспітальну пневмонію, що здатна забезпечити ефективну підтримку функції зовнішнього дихання в комплексі заходів інтенсивної терапії у пацієнтів з дихальною недостатністю, котра розвинулась внаслідок тяжкої позагоспітальної пневмонії. Технічний результат, отриманий від вирішення поставленої задачі, буде полягати в селективному підході до вибору способу респіраторної підтримки у хворих на позагоспітальну пневмонію, які внаслідок тяжкої дихальної недостатності потребують вентиляційної підтримки функції зовнішнього дихання, зниженні імовірності розвитку ускладнень, притаманних інтубації трахеї та проведенню конвенційної штучної вентиляції легень, швидшому переходу пацієнтів на спонтанне дихання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає проведення респіраторної підтримки, згідно з корисною моделлю, проводять неінвазивну допоміжну вентиляцію легень в режимах ВіРАР (двофазний позитивний тиск в дихальних шляхах), СПАП (постійний позитивний тиск в дихальних шляхах) та PS+спонт. (спонтанне дихання з підтримкою тиском), при цьому параметри вентиляції включають фракцію кисню у вдихуваній суміші FiO230 %, інспіраторний тиск підтримки - 10-20 см вод. ст., позитивний тиск в кінці видиху (ПТКВ) - не менше 5 см вод. ст. Особливість корисної моделі у порівнянні з прототипом полягає у тому, що запропонований спосіб проведення респіраторної підтримки не має недоліків, притаманних прототипу, а саме: дозволяє уникнути ймовірних ускладнень інтубації трахеї, зокрема травмування дихальних 1 UA 71038 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 шляхів, значно зменшує ризик виникнення вентилятор-асоційованої пневмонії, знижує потребу седації хворих для адаптації та синхронізації з респіратором, що, в свою чергу, дозволяє швидше відновити адекватне спонтанне дихання у хворих на позагоспітальну пневмонію та забезпечити їх ранню активізацію, що, в свою чергу, є профілактикою виникнення застійних явищ у легенях. Крім того, використання даного способу забезпечує постійну підтримку позитивного тиску в дихальних шляхах, що є профілактикою колабування нестабільних альвеол, завдяки чому здійснюється оптимізація дифузії кисню в капіляри та зменшується рівень шунтування крові в легенях. Спосіб здійснюється наступним чином. Допоміжну вентиляцію легень виконують за допомогою респіраторів, які за технічними характеристиками можуть забезпечувати вентиляцію легень в неінвазивному режимі через відповідний інтерфейс. До обличчя пацієнта спеціальними кріпленнями герметично прилаштовується маска. Респіратор функціонує в одному з вказаних режимів: ВіРАР (двофазний позитивний тиск в дихальних шляхах), PS+спонт. (спонтанне дихання з підтримкою тиском) та СРАР (постійний позитивний тиск в дихальних шляхах). Вибір оптимального режиму вентиляції легень здійснюється відповідно до респіраторного паттерну хворого, його спонтанного інспіраторного драйву, загального стану та рівня свідомості. При спробі вдиху апарат реєструє коливання тиску в дихальному контурі і подає суміш під тиском та об'ємом, визначеними рамками режиму вентиляції. Контроль ефективності даного способу вентиляції легень проводять візуально, аускультативно, застосовують пульсоксиметрію, визначення частоти серцевих скорочень, та дихання, а також досліджують газовий склад артеріальної крові та кислотно-основний стан крові. Параметри вентиляції включають фракцію кисню у вдихуваній суміші FiO230 %, інспіраторний тиск підтримки - 10-20 см вод. ст., ПТКВ - не менше 5 см вод. ст. Приклад конкретного виконання способу. Хворий Л., 45 років, історія хвороби № 1227 (КМКЛ №4, відділення клінічної пульмонології), госпіталізований 23.06.2011 р. з діагнозом позагоспітальна правостороння полісегментарна пневмонія, ДН II. На момент госпіталізації до BAIT стан хворого тяжкий, свідомість на рівні 14 балів за шкалою ком Глазго. Гемодинаміка зі схильністю до гіпотензії, AT 105/70 мм рт. ст. ЧСС 118 за 1 хв., дихання поверхневе, частота дихальних рухів 35 за 1 хв. Газовий склад артеріальної крові: РО2-51 мм рт. ст., РСО2-32 мм рт. ст., SaO2-79 %, рН артеріальної крові 7,44. Розпочато неінвазивну вентиляцію легень в режимі ВіРАР з наступними налаштуваннями: верхній позитивний тиск - 17 см вод. ст., нижній позитивний тиск - 10 см вод. ст., FiО2  80 %, чутливість тригеру звичайна. Через 40 хвилин проведення допоміжної вентиляції виконано повторний аналіз газового складу артеріальної крові: РО 2-102 мм рт. ст., РСО2-34 мм рт. ст., SaO2-97 %, рН артеріальної крові - 7,41. Пацієнт протягом 4 діб застосування неінвазивної вентиляції легень за запропонованою методикою був переведений на повне спонтанне дихання і переведений до відділення політравми. За способом, що заявляється, була проведена респіраторна підтримка у 15 хворих на основній клінічній базі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця - відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 4 та № 17. В жодному випадку при застосуванні даного способу респіраторної підтримки ускладнень не реєструвалось. Особливість корисної моделі у порівнянні з прототипом полягає у тому, що запропонований спосіб респіраторної підтримки не має недоліків, притаманних прототипу, а саме: в дихальних шляхах постійно підтримується позитивний тиск, що не дає альвеолам спадатись. При пригніченні спонтанного дихання або навіть при виникненні зупинки дихання в рамках даного режиму вмикається програма вентиляції апное, котра протягом тривалого часу може забезпечувати адекватну оксигенацію артеріальної крові киснем. Спосіб, що пропонується, дозволяє оптимізувати методику респіраторної підтримки у хворих з тяжкою позагоспітальною пневмонією у відділеннях інтенсивної терапії, які потребують протекції функції зовнішнього дихання, скоротити тривалість вентиляційної підтримки, термін лікування у відділенні інтенсивної терапії та заощадити кошти на лікування. Джерела інформації: 1. Яковлев С.В. Тяжелая внебольничная пневмония. В кн.: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Р.Г. Пневмония. - М.: Экономика и информатика, 2002. - С. 267-279. 2. Бартлет Дж. Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. - М.: Бином, 2000. - 192 с. 3. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии. В кн.: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Р.Г. Пневмония. - М.: Экономика и информатика, 2002. - С. 134-181. 60 2 UA 71038 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб респіраторної підтримки хворих на позагоспітальну пневмонію з тяжкою дихальною недостатністю, що включає проведення респіраторної підтримки, який відрізняється тим, що проводять неінвазивну допоміжну вентиляцію легень в режимах ВіРАР (двофазний позитивний тиск в дихальних шляхах), СРАР (постійний позитивний тиск в дихальних шляхах) та PS+спонт. (спонтанне дихання з підтримкою тиском), при цьому параметри вентиляції включають фракцію кисню у вдихуваній суміші FiO230 %, інспіраторний тиск підтримки - 10-20 см вод. ст., позитивний тиск в кінці видиху - не менше 5 см вод. ст. 10 Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3