Спосіб діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч

Реферат: Спосіб діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч включає збір скарг хворого, анамнезу захворювання, оцінку даних фізикального обстеження та лабораторних досліджень, пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням її вмісту, езофагогастродуоденоскопію, консервативну гемостатичну терапію, ендоскопічний гемостаз та хірургічне лікування. За відсутності джерела кровотечі при езофагогастродуоденоскопії хворим з явними клінічними ознаками кровотечі виконують двобалонну ентероскопію, ендоскопічний гемостаз. Хворим без явних клінічних ознак виконують відеокапсульну ентероскопію, консервативну гемостатичну терапію, хірургічне лікування з ліквідацією джерела кровотечі. UA 109155 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ТОНКОКИШКОВИХ КРОВОТЕЧ UA 109155 U UA 109155 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, зокрема до хірургії, і може бути використана для діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч. Тонкокишкова кровотеча визначається як кровотеча з шлунково-кишкового тракту, яка триває, або повторюється без очевидної причини після нормальних результатів езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії і радіологічного обстеження [1]. Тонкокишкові кровотечі складають, за різними даними, до 5 % всіх шлунково-кишкових кровотеч [2]. Найчастішою причиною, особливо у віці понад 60 років, є судинні аномалії (50-70 %), пухлини (4-15 %), виразки та ерозії (3-16 %) [1,2]. Тонкий кишечник- найскладніший для огляду сегмент шлунково-кишкового тракту в зв'язку з його протяжністю, скоротливістю, мобільністю в черевній порожнині. В цілому пацієнти з тонкокишковою кровотечею переносять більшу кількість діагностичних процедур, гемотрансфузій, триваліші госпіталізації та несуть більше медичних витрат, ніж пацієнти з стравохідно-шлунковими та товстокишковими кровотечами. Існує багато сучасних діагностичних методик, але дані про діагностичну цінність багатьох із них досить розрізнені та суперечливі. Наприклад, діагностична цінність пасажу барію та ентероклізису при тонкокишкових кровотечах дуже низька: від 0-6 % та 10-21 % відповідно. Досі немає єдиної точки зору на тактику ведення таких пацієнтів, порядок застосування лабораторноінструментальних обстежень та консультацій спеціалістів. Ці хворі часто виписуються зі стаціонару без встановленого діагнозу, потрапляють до непрофільних стаціонарів. Кровотеча може бути пов'язана як з патологічним процесом власне в тонкій кишці (пухлини, судинні аномалії), так і виникати на тлі захворювань всього шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, поліпозні синдроми, кишкові інфекції), або системних захворювань (хвороби сполучної тканини та кровотворної системи), бути ускладненням різних патологічних станів, безпосередньо не пов'язаних з патологією ШКТ. У зв'язку з цим хворі можуть довгий час не отримувати відповідного лікування, досить часто їм виконуються необґрунтовані та неефективні діагностичні лапаротомії, у кращому випадку - лапароскопія. Найбільш близьким прототипом до способу, що заявляється, є удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі (рекомендовано до видання Проблемною комісією за спеціальністю "Хірургія", протокол № 5 від 07.06 2012 p.). Алгоритм включає збір скарг хворого (загальна слабкість; запаморочення; відчуття потемніння в очах; порушення свідомості; задуха; серцебиття), анамнезу захворювання (час виникнення скарг; дані стосовно етіологічного фактора; виявлення супутньої патології та обсяг попередньої терапії), об'єктивні дані (оцінка кольору шкіри, стану периферійної мікроциркуляції, AT, ЧСС та частоти дихання, стану свідомості), призначення лабораторних досліджень (обов'язково загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів та гематокрит, протромбіновий час або протромбіновий індекс, група крові і резус-фактор, а при можливості - АЧТЧ, рівень фібриногену), пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням її вмісту. Після цього хворі розподіляються на три групи: хворі з клінічними ознаками кровотечі, хворі з вираженими ознаками анемії, але без наявних клініко-лабораторних ознак кровотечі, хворі зі встановленим (за анамнестичними та об'єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в просвіт ШКТ, але з помірними або середнього ступеня тяжкості клінічними проявами постгеморагічної анемії. Хворі першої групи госпіталізуються в протишокову палату, хворі другої групи - у відділення інтенсивної терапії, третьої групи - у хірургічне відділення. Наступним діагностичним етапом у всіх трьох групах є езофагогастродуоденоскопія. Якщо джерело кровотечі ідентифіковано, то хворим надається допомога в обсязі, передбаченому стандартними алгоритмами. Якщо джерело не ідентифіковано, то у хворого встановлюється факт тонкокишкової кровотечі. Спосіб, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає збір скарг хворого, анамнезу захворювання, оцінку даних фізикального обстеження та лабораторних досліджень, пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням її вмісту, езофагогастродуоденоскопію, консервативну гемостатичну терапію, ендоскопічний гемостаз та хірургічне лікування, відповідно з корисною моделлю, за відсутності джерела кровотечі при езофагогастродуоденоскопії хворим з явними клінічними ознаками кровотечі виконують двобалонну ентероскопію, ендоскопічний гемостаз, а хворим без явних клінічних ознак відеокапсульну ентероскопію, консервативну гемостатичну терапію, хірургічне лікування з ліквідацією джерела кровотечі. Суттєвою відмінністю способу, що заявляється, від прототипу є застосування відеокапсульної ентероскопії та двобалонної ентероскопії за умови відсутності джерела кровотечі при езофагогастродуоденоскопії. Перевагою заявленого способу є можливість виявити джерело кровотечі в тонкій кишці та вибрати адекватну лікувальну тактику 1 UA 109155 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 (консервативна терапія, ендоскопічний гемостаз, хірургічне лікування). А це, в свою чергу, веде до скорочення часу постановки діагнозу, зниження рівня необґрунтованих діагностичних втручань, зменшення витрат, пов'язаних з госпіталізацією та гемотрансфузіями. Таким чином, спосіб, що заявляється, реалізує якісно новий підхід до діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч. За літературними даними такий алгоритм діагностики та лікувальної тактики при тонкокишкових кровотечах невідомий. Схематично запропонований спосіб зображено на кресленні. Спосіб, що заявляється, виконується наступним чином. Якщо за результатами езофагогастродуоденоскопії джерело кровотечі не виявлено, то хворим з наявними клінічними ознаками кровотечі виконують двобалонну ентероскопію. Якщо виявлене джерело кровотечі підлягає ендоскопічному гемостазу (ангіектазії, кровоточиві виразки), останній виконується одночасно з діагностикою. Якщо застосувати ендоскопічний гемостаз неможливо, або джерело кровотечі не вдається чітко локалізувати, то хворий підлягає оперативному втручанню, за наявності технічної можливості - з інтраопераційною ентероскопією. Хворим без наявних клінічних ознак кровотечі виконують відеокапсульну ентероскопію. Якщо виявлено судинну патологію чи новоутворення, то пацієнту проводиться двобалонна ентероскопія з метою коагуляції судинних уражень чи забору біопсійного матеріалу. Хворі з новоутвореннями підлягають хірургічному лікуванню. Пацієнтам з виразковими та ерозивними ураженнями проводиться консервативна терапія. Хворі, у яких не виявлено патології за даними відеокапсульної ентероскопії, підлягають подальшому спостереженню. Технічний результат від впровадження способу, що заявляється, полягає в зниженні частоти рецидивів тонкокишковоі кровотечі та смертності від останньої. Приклад конкретного виконання. Хвора Б. 75 років була прийнята з діагнозом "Шлунково-кишкова кровотеча неясного генезу". З анамнезу відомо, що мали місце 2 епізоди кровотечі протягом 1 міс., двічі проведено гемотрансфузію. Езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія та контрастна рентгенографія тонкої кишки патології не виявили. При госпіталізації однократна мелена на до госпітальному 12 етапі, показники периферичної крові: еритроцити - 3,9×10 , гемоглобін - 97 г/л, гематокрит 0,29. Хвора обстежена за описаною вище методикою. За результатами відеокапсульної ентероскопії виявлено ангіектазію порожньої кишки 2 мм з підтіканням крові. За даними двобалонної ентероскопії - на відстані 75 см від зв'язки Трейтца ангіектазія порожньої кишки 2 мм з підтіканням крові. Виконано коагуляцію ангіектазії. Контрольний огляд через 1 рік після виписки - показники периферичної крові в межах норми, рецидиву кровотечі не спостерігалося. Хворий Р. 35 років був прийнятий з діагнозом "Шлунково-кишкова кровотеча неясного генезу". З анамнезу відомо, що мали місце 2 епізоди кровотечі протягом 1 міс., двічі проведено гемотрансфузію. Езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія та контрастна рентгенографія тонкої кишки патології не виявили. При госпіталізації однократна мелена на до госпітальному 12 етапі, показники периферичної крові: еритроцити - 3,7×10 , гемоглобін - 75 г/л, гематокрит 0,33. Хворий обстежений за описаною вище методикою. За результатами відеокапсульної ентероскопії виявлено пухлиноподібне утворення порожньої кишки 9 мм в діаметрі з виразкуванням в центрі. За даними двобалонної ентероскопії на відстані 1 м від зв'язки Трейтца пухлиноподібне утворення порожньої кишки 9 мм в діаметрі з виразкуванням в центрі. Патогістологічний висновок: стромальна пухлина. Виконано сегментарну резекцію тонкої кишки з пухлиною. В післяопераційному періоді - корекція анемії препаратами заліза. Контрольний огляд через 1 рік після виписки - показники периферичної крові в межах норми, рецидиву кровотечі не спостерігалося, працездатність відновлено. За період з 2011 по 2015 роки в Київській обласній клінічній лікарні за способом, що заявляється, обстежено та проліковано 95 пацієнтів. Серед них 54 пацієнтів обстежувались протягом 2-4 років після епізоду кровотечі. Спостерігалося 2 випадки рецидиву кровотечі (3,7 %), жодного летального випадку. Джерела інформації: 1. Ell C., May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term. Endoscopy. 2006;38:73-75. 2. Raju G.S., Gerson L., Das A., Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007; 133:16971717. 2 UA 109155 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб діагностики та лікування тонкокишкових кровотеч, який включає збір скарг хворого, анамнезу захворювання, оцінку даних фізикального обстеження та лабораторних досліджень, пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням її вмісту, езофагогастродуоденоскопію, консервативну гемостатичну терапію, ендоскопічний гемостаз та хірургічне лікування, який відрізняється тим, що за відсутності джерела кровотечі при езофагогастродуоденоскопії хворим з явними клінічними ознаками кровотечі виконують двобалонну ентероскопію, ендоскопічний гемостаз, а хворим без явних клінічних ознак - відеокапсульну ентероскопію, консервативну гемостатичну терапію, хірургічне лікування з ліквідацією джерела кровотечі. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3