Спосіб визначення фази хронічного алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту с

Реферат: Спосіб визначення фази хронічного алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С включає патоморфологічне дослідження тканини печінки. При гістологічному дослідженні тканини печінки встановлюють патогістологічні прояви пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу і тканинної реорганізації у печінкових часточках та їх основних структурних відділах. Проводять оцінку стану печінкової часточки та її основних структурних відділів за пропонованою шкалою і визначають фазу захворювання: стабільна, з ознаками прогресування, з ознаками регресії. UA 119816 U (12) UA 119816 U UA 119816 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить медицини, зокрема патоморфології та гепатології, і може бути використана для визначення фази захворювання при хронічному алкогольному, неалкогольному стеатогепатиті та вірусному гепатиті С. За останні 30 років відбулись кардинальні зрушення у розумінні та інтерпретації змін при хронічних захворюваннях печінки (ХЗП). Дотепер вважалось, що діагноз "цироз печінки" є смертельним вироком, але останні дані свідчать про можливість фармакологічної корекції навіть на пізніх стадіях захворювання. Тому на сьогодні постало питання про більш глибокий аналіз стану хворого, який базується на комплексному клініко-морфологічному обстеженні. Патогістологічне дослідження залишається актуальним, незважаючи на розробку чисельних неінвазивних методів обстеження, оскільки дозволяє достовірно оцінити весь комплекс змін у органі. Відомі способи діагностики хронічних гепатитів з використанням напівкількісних шкал, розроблених з урахуванням етіологічних факторів. Так, наприклад, використовують напівкількісну шкалу Brunt E.M (2010), розроблену для неалкогольного стеатогепатиту [Brunt E.M. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease /E.M. Brunt, D.G. Tiniakos //World Journal of Gastroenterology. - 2010. - Vol. 16, I. 42. - P. 5286-5296]. На основі використання загальноприйнятої шкали METAVIR діагностують вірусний гепатит С [Bedossa P. An algorithm for grading activity in chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group /P. Bedossa, T. Poynard //Hepatology. - 1996. - № 24. - P. 289-293]. Але гістологічне дослідження, яке базується на цих методах, має низку недоліків. Так, діагноз при ХЗП включає визначення ступеня гістологічної активності та стадії захворювання, при цьому найменша увага приділяється саме останнім етапам хвороби, які описуються одним терміном "цироз" без урахування ступеня прогресування та компенсації. Водночас чисельні дослідження показали, що паралельно із прогресуючою перебудовою тканини печінки при хронічних захворюваннях активується протилежний процес - регресія, який передбачає видалення фіброзованої тканини та репопуляцію паренхіми. У 2000 році Wanless J.R. та співавтори ввели поняття "печінковий комплекс репарації", який відображає морфологічні прояви даних процесів [Wanless J.R. Regression of human cirrhosis. Morphologic features and the genesis of incomplete septal cirrhosis J.R. Wanless, E. Nakashima, M. Sherman //Arch Pathol Lab Med. - 2000. - Vol.124. - P. 1599-1607]. Деякі з недоліків використання напівкількісних шкал були враховані у способі морфологічної діагностики алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С [Патент України на корисну модель № 109581, МПК G01N 33/48; опубл. 25.08.2016, Бюл. № 16]. Зокрема, було зроблено акцент на оцінці ступеня тканинної реорганізації, яка домінує на пізніх стадіях захворювання, але особливості, характерні для прогресування та регресії змін, теж враховувались лише частково. Найбільш близьким за сутю та результатами є запропонований міжнародною групою дослідників новий діагностичний алгоритм обстеження хворих з ХЗП, який включав цілу низку досліджень, в тому числі біопсійне [Beyond "cirrhosis: a proposal from the International Liver Pathology Study Group /P. Hytiroglou, D.C. Snover, V. Alves [et al.] //Am. J. Clin. Pathol. 2012. - Vol. 137. - P. 5-9]. Автори запропонували при патоморфологічному дослідженні тканини печінки замінити поняття "цироз" поняттями "стадія виражених змін" та "стадія кінцевих змін", що дозволило диференціювати хворих з хронічним алкогольним, неалкогольним стеатогепатитом та вірусним гепатитом С, враховуючи ступінь компенсації, але є недостатнім визначення фази захворювання. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалити діагностику хронічного алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С шляхом оцінки патогістологічних проявів пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу та тканинної реорганізації у печінковій часточці та її основних відділах для визначення фази захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що у способі визначення фази алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту тавірусного гепатиту С, що включає патоморфологічне дослідження тканини печінки, згідно з корисною моделлю, при гістологічному дослідженні тканини печінки встановлюють патогістологічні прояви пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу і тканинної реорганізації у печінкових часточках та їх основних структурних відділах, проводять оцінку стану печінкової часточки та її основних структурних відділів за пропонованою оціночною шкалою і визначають фазу захворювання: стабільна, з ознаками прогресування, з ознаками регресії. Спосіб визначення фази хронічного алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С здійснюють таким чином. Стовпчик тканини довжиною не менше 10-15 мм, отриманий при пункційній біопсії печінки, фіксують у 10 % розчині нейтрального формаліну (рН 7,4) протягом 24 годин. Після дегідратації 1 UA 119816 U 5 та заключения тканини у парафін виготовляють серійні гістологічні зрізи товщиною 5±1 мкм. Застосовують рутинне забарвлення гематоксилін-еозином та метод трихром Массона для оцінки фіброзу. Після цього при мікроскопічному дослідженні проводять оцінку стану печінкової часточки та її основних структурних відділів з урахуванням патогістологічних проявів пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу та тканинної реорганізації, згідно з оціночною шкалою, представленою у Таблиці. Таблиця Оціночна шкала патогістологічних змін у печінковій часточці з урахуванням проявів пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу та тканинної реорганізації Патогістологічні зміни у печінковій часточці 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Перипортальні зміни Пограничний гепатит Перипортальний фіброз Інтрасептальна дуктулярна реакція Перисептальна дуктулярна реакція Інтралобулярні зміни Фокальний стеатоз Дифузний стеатоз (більше 60 %) Балонні зміни гепатоцитів Інтралобулярні інфільтрати (лімфоцити, макрофаги) Інтралобулярні інфільтрати (нейтрофіли) Перицелюлярний фіброз Потовщення балок та поліморфізм гепатоцитів Інтралобулярна дуктулярна реакція Аберантні судини Центролобулярні зміни Залишки печінкових вен з проласом гепатоцитів Порушення структури часточки Зближення портальних трактів/ центральних вен Портоцентральні септи Тонкі, перфоровані септи Широкі адгезії Групи гепатоцитів у портальних трактах або розщеплених септах Великі вузли Дрібні вузли Фаза захворювання Стабільна Прогресія Регресія 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0-1 0 0 1 0 0 0-1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 Примітка: 1 - постійна ознака, 0-1 - зустрічається не завжди, 0 - нехарактерна ознака. 10 15 20 Наявність проявів, вказаних у пунктах 1.2, 1.3, 2.1, свідчить про стабільну фазу захворювання. Якщо ж, крім перерахованих змін, виявляються ознаки, наведені в пунктах 1.1, 1.4, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.8, 4.2, 4.7, в діагнозі необхідно зазначити фазу прогресування. Якщо, крім ознак стабільного перебігу (позитивна відповідь у пунктах 1.2, 1.3, 2.1), спостерігаються прояви, вказані у пунктах 2.7, 2.9, 3.1, 4.1, 4.3, 4.4, 4.5,4.6, діагностують фазу регресії морфологічних змін. Розробка способу діагностики фази алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С базувалась на патогістологічному аналізі біопсійного та некропсійного матеріалу печінки (315 випадків), досліджуваного у Львівському патологоанатомічному бюро. До переваг пропонованого способу діагностики фази алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С можна віднести: клінічну значущість для розробки лікувальної тактики та 2 UA 119816 U 5 10 15 20 25 30 35 подальшого ведення хворого, легкість застосування, незалежно від досвідченості патоморфолога, можливість використання у лабораторіях з будь-якими фінансовими можливостями. Клінічний приклад 1. Чоловік 52 років з проявами вираженого ожиріння (III ступінь), який періодично зловживав алкоголем, протягом тривалого часу (близько 10 років) хворів на хронічний гепатит. При обстеженні виявлено високий артеріальний тиск, незначне підвищення рівня трансаміназ та білірубіну, асцит, маркери вірусних гепатитів В та С від'ємні. При мікроскопічному дослідженні тканини печінки виявлено: балково-часточкова структура порушена за рахунок формування дрібних вузлів, розділених широкими сполучнотканинними септами, в яких визначається помірна інтрасептальна дуктулярна реакція та незначний лімфомакрофагальний інфільтрат. У паренхіматозних відділах спостерігаються поодинокі гепатоцити з балонними змінами та скупченням нейтрофілів, фокальний стеатоз, аберантні судини. В декількох ділянках виявляється перисептальна дуктулярна реакція з глибоким проникненням в часточку. При використанні напівкількісної шкали Brunt E.M (2010), розробленої для неалкогольного стеатогепатиту, виявлені ознаки дозволяють встановити діагноз: хронічний стеатогепатит A1F4. Визначити фази згідно з цими даними неможливо. При аналізі змін, наведених у оціночній шкалі пропонованого способу визначення фази алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С, було виявлено патогістологічні прояви вказані у пунктах 1.3, 2.1, 2.3, 2.5, 2.8, 2.9, 4.2, 4.7, що відповідає фазі прогресування хронічного гепатиту і дає можливість розробити адекватну лікувальну тактику. Клінічний приклад 2. 37-річна жінка 9 років тому під час косметичної процедури була інфікована вірусом гепатиту С. Пацієнтка пройшла курс антивірусної терапії, після якого було досягнуто стан ремісії. Протягом наступних років спостерігалось декілька епізодів загострення, але хвора не лікувалась. При поступленні: скарги на загальну слабкість, нудоту, важкість у правому підребер'ї, незначне підвищення рівня трансаміназ та білірубіну. При мікроскопічному дослідженні тканини печінки виявлено: балково-часточкова структура порушена за рахунок формування портоцентральних септ та нечітко обмежених вузлів різного розміру. Септи гетерогенні: тонкі, перфоровані, у вигляді широких адгезій, деякі містять невеликі групи гепатоцитів, в товщі спостерігається помірна дуктулярна реакція та лімфомакрофагальний інфільтрат, місцями з формуванням лімфоїдних агрегатів. У паренхіматозних відділах виявляється фокальний стеатоз, гепатоцити переважно однорідні, місцями - потовщення балок. На основі використання загальноприйнятої шкали METAVIR, розробленої для вірусного гепатиту С, у цьому випадку можна діагностувати: хронічний вірусний гепатит С A1F4. Застосування пропонованого способу діагностики фази алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С дозволяє виявити зміни, наведені у пунктах 1.3, 2.1, 2.7, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, що свідчить про фазу регресії морфологічних змін і є основою для відповідної терапії. Таким чином, використання запропонованого способу дозволяє підвищити достовірність та ефективність діагностики. 40 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 Спосіб визначення фази хронічного алкогольного, неалкогольного стеатогепатиту та вірусного гепатиту С, що включає патоморфологічне дослідження тканини печінки, який відрізняється тим, що при гістологічному дослідженні тканини печінки встановлюють патогістологічні прояви пошкодження, клітинної інфільтрації, репарації, фіброзу і тканинної реорганізації у печінкових часточках та їх основних структурних відділах, проводять оцінку стану печінкової часточки та її основних структурних відділів за пропонованою шкалою і визначають фазу захворювання: стабільна, з ознаками прогресування, з ознаками регресії. 50 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3