Спосіб періопераційного знеболення при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини у дітей

Реферат: Спосіб періопераційного знеболення при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини у дітей включає введення місцевого анестетика. Проводять передопераційно внутрішньовенне болюсне введення 1 % розчину лідокаїну в дозі 1,5 мг/кг і продовжують внутрішньовенну інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. протягом усього оперативного втручання та перші 2-3 доби післяопераційного періоду. Здійснюють інтраопераційну та післяопераційну оцінку ефективності знеболення і встановлюють потребу у додатковому введенні опіоїдів. UA 122726 U (12) UA 122726 U UA 122726 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології і може бути використана з метою знеболення під час та після абдомінальних оперативних втручань у дітей, таких, як операції з приводу апендициту, апендикулярного перитоніту, тонко- та товстокишкової інвагінації, кишкової непрохідності. При операціях на органах черевної порожнини у дітей найчастіше застосовують загальну анестезію для інтраопераційного знеболення та системне введення опіоїдів для післяопераційного знеболення. Опіоїди мають потужну аналгетичну дію, але існує загроза побічних ефектів при їх застосуванні: нудота, блювання, пригнічення дихання, моторики кишечнику, затримка сечі. Найближчим аналогом є альтернативний спосіб для забезпечення знеболення під час та після оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, зокрема у дітей, є торакальна епідуральна анестезія [Rigg J, Jamrozik К, Myles Ρ, Silbert В, Peyton Ρ, Parsons R, Collins K; MASTER Anaethesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet. 2002 Apr13;359(9314): 1276-82]. Епідуральна анестезія зменшує інтенсивність післяопераційного болю, суттєво зменшує дозу опіоїдів під час та після абдомінальних оперативних втручань та пришвидшує відновлення перистальтики після абдомінальних оперативних втручань, що може зменшити тривалість перебування пацієнта у стаціонарі [Guay J., Nishimori Μ., Корр S. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, vomiting and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 16;7:CD001893]. Проте, використання епідуральної анестезії може супроводжуватися виникненням низки неврологічних ускладнень, пов'язаних із ураженням спинного мозку та корінців, розвитком епідуральної гематоми чи абсцесу, постпункційного головного болю внаслідок пункції твердої мозкової оболонки, а також розвитком тотальної спінальної анестезії, внаслідок випадкового субарахноїдального введення розчину місцевого анестетика, чи системної токсичності, як результату внутрішньосудинного введення розчину місцевого анестетика [Ecoffey C. Safety in pediatric regional anesthesia. Review article. Pediatric Anesthesia 2012,22:25-30]. Існує також велика кількість протипоказань до використання епідуральної анестезії, таких, як відмова пацієнта, ураження тканин та інфекція у місці передбачуваної епідуральної пункції, гемодинамічна нестабільність, коагулопатія, гіповолемія, деякі анатомічні аномалії, захворювання, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску, сепсис [Sawardekar A, Suresh S. Neuraxial blockade in children. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2010; 11:6:229-232]. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб знеболення під час та після оперативних втручань на органах черевної порожнини у дітей. Поставлена задача вирішується тим, що у способі періопераційного знеболення при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини у дітей, що включає введення місцевого анестетика, згідно з корисною моделлю, проводять передопераційно внутрішньовенне болюсне введення 1 % розчину лідокаїну в дозі 1,5 мг/кг і продовжують внутрішньовенну інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. протягом усього оперативного втручання та перші 2-3 доби післяопераційного періоду, здійснюють інтраопераційну та післяопераційну оцінку ефективності знеболення і встановлюють потребу у додатковому введенні опіоїдів. Пропонований спосіб дозволяє зменшити використання опіоїдів та, відповідно, запобігти небажаним ефектам, пов'язаним з їх використанням. Спосіб може застосовуватись, як альтернатива у випадках протипоказань до епідуральної анестезії і є маловартісним. Внутрішньовенне введення лідокаїну викликає зростання концентрації ацетилхоліну у цереброспінальній рідині, що активує гальмівні низхідні ноціцептивні шляхи в результаті взаємодії з мускариновими та NMDA рецепторами, пригнічення рецепторів гліцину та продукції збуджуючих амінокислот і нейрокінінів, а також стимуляції виділення ендогенних опіоїдів. Окрім того, внутрішньовенне застосування лідокаїну запобігає розвитку алодинії та опіоїд-індукованої гіпералгезії та шляхом пригнічення продукції тромбоксану А чинить протизапальний ефект [Lauretti G, Mechanisms of Analgesia of Intravenous Lidocaine, Review article, Rev Bras Anestesiol, 2008; 58: 3: 280-286]. Лідокаїн позбавлений негативних ефектів, що притаманні опіоїдам, у вигляді нудоти, блювання та пригнічення моторики кишківника. Зважаючи на усе вище наведене, припускають, що внутрішньовенно введений лідокаїн створює достатню аналгезію при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, як і торакальна епідуральна анестезія [Swenson В, Gottschalk A, Wells L. Intravenous lidocaine is as effective as epidural bupivacaine in reducing ileus duration, hospital stay, and pain after open colon resection. A randomized clinical trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 4, July-August, 2010]. Внутрішньовенне введення лідокаїну добре переноситься та є безпечним і 1 UA 122726 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 маловартісним методом [Mooney J, Pagel P, Kundu A. Safety, tolerability, and short-term efficacy of intravenous lidocaine infusions for the treatment of chronic pain in adolescents and young adults: a preliminary report. Pain Medicine 2014, Wiley Periodicals]. Інтраопераційну оцінку ефективності знеболення та потреби у додатковому введенні опіоїдів проводять шляхом оцінки активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи (оцінка гемодинамічних реакцій: поява тахікардії, артеріальної гіпертензії) та рухової відповіді на хірургічні маніпуляції. Визначають ефективність післяопераційного знеболення та потребу у додатковому знеболенні за шкалами оцінки болю (наприклад, NRS, ВАШ, FLAC, CRIES). Даний спосіб дозволяє зменшити інтра- та післяопераційну потребу у опіоїдах, але не нівелює її повністю. Спосіб виконують наступним чином. У комплексі із загальною анестезією, за 30 хвилин до початку оперативного втручання (розрізу шкіри) внутрішньовенно вводять болюс 1 % розчину лідокаїну в дозі 1,5 мг/кг і продовжують інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. протягом усього оперативного втручання та перші 2-3 доби післяопераційного періоду. Інфузію розчину лідокаїну здійснюють за допомогою електронної шприцевої помпи. У післяопераційному періоді також призначають анальгетики із групи нестероїдних протизапальних препаратів та/або парацетамол. Оцінку ефективності післяопераційного знеболення та визначення потреби у додатковому знеболенні слід проводити за шкалами оцінки болю (наприклад, NRS, ВАШ, FLAC, CRIES). При оцінці больового синдрому вище 4 балів за відповідною шкалою додаткове знеболення проводять опіоїдами (наприклад, морфін, промедол). Спосіб ілюструють такі приклади клінічного застосування. Приклад 1. Пацієнт К., 9 років, 32 кг (Історія хвороби № 1234). Діагноз: Гострий гангренозноперфоративний апендицит. Перитоніт II ст. Оперативне втручання: лапаротомія справа за Волковичем, апендектомія, санація та дренування черевної порожнини. В операційній після налагодження стандартного анестезіологічного моніторингу (ЕКГ, ЧСС, пульсоксиметрія, AT, температура тіла) виконано внутрішньовенно болюс 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг та налагоджено внутрішньовенну інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. Далі проведено індукцію анестезії (пропофол 2,5 мг/кг, фентаніл 3 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг) та інтубацію трахеї. Підтримання анестезії забезпечувалось інфузією пропофолу 8 мг/кг/год. Одноразово вводився болюс фентанілу 1 мкг/кг на етапі ревізії черевної порожнини, що супроводжувалась появою тахікардії. Сумарна інтраопераційна доза фентанілу склала 1,7 мкг/кг/год. (переважно для забезпечення інтубації трахеї). У перші три доби післяопераційного періоду у відділенні інтенсивної терапії, окрім внутрішньовенної інфузії лідокаїну, пацієнт отримував в комплексі знеболення внутрішньовенний парацетамол 1 % 1,5 мг/кг кожні 6 годин. Оцінка больового синдрому проводилась за нумераційно-рейтинговою шкалою (від 0 до 10 балів) і. при оцінці вище 4 балів, додатково вводився болюс морфіну 0,05 мг/кг. Сумарна доза морфіну склала: 0,1 мг/кг за першу добу; 0,05 мг/кг за другу добу; протягом третьої доби додаткового знеболення опіоїдами пацієнт не потребував. Приклад 2. Пацієнт С., 7 місяців, 8 кг (Історія хвороби № 1456). Діагноз: Тонкотовстокишкова інвагінація. Кишкова непрохідність. Операція: Серединна лапаротомія. Розправлення інвагінату. В операційній після налагодження стандартного анестезіологічного моніторингу (ЕКГ, ЧСС, пульсоксиметрія, AT, температура тіла) виконано внутрішньовенно болюс 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг та налагоджено внутрішньовенну інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. Далі проведено індукцію анестезії (пропофол 2,5 мг/кг, фентаніл 3 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг) та інтубацію трахеї. Підтримання анестезії забезпечувалось інфузією пропофолу 8 мг/кг/год. Одноразово доводився болюс фентанілу 1,5 мкг/кг на етапі розправлення інвагінату, що супроводжувалась появою тахікардії. Сумарна інтраопераційна доза фентанілу склала 1,3 мкг/кг/год. У перші дві доби післяопераційного періоду у відділенні інтенсивної терапії, окрім внутрішньовенної інфузії лідокаїну, пацієнт отримував в комплексі знеболення ректально парацетамол (80 мг, кожні 6 годин) та ібупрофен (60 мг, кожні 8 годин). Оцінка больового синдрому проводилась за шкалою FLACC (від 0 до 10 балів) і, при оцінці вище 4 балів, додатково вводився болюс морфіну 0,05 мг/кг. Сумарна доза морфіну склала: 0,15 мг/кг за першу добу; за другу добу додаткового знеболення опіоїдами пацієнт не потребував. За весь час спостереження у пацієнтів ускладнень та небажаних реакцій не було зареєстровано. 2 UA 122726 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб періопераційного знеболення при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини у дітей, що включає введення місцевого анестетика, який відрізняється тим, що проводять передопераційно внутрішньовенне болюсне введення 1 % розчину лідокаїну в дозі 1,5 мг/кг і продовжують внутрішньовенну інфузію 1 % розчину лідокаїну 1,5 мг/кг/год. протягом усього оперативного втручання та перші 2-3 доби післяопераційного періоду, здійснюють інтраопераційну та післяопераційну оцінку ефективності знеболення і встановлюють потребу у додатковому введенні опіоїдів. 10 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3