Спосіб патогенетичного лікування гострого панкреатиту

Спосіб патогенетичного лікування гострого панкреатиту, що включає введення дуоденоскопа в дванадцятипалу кишку хворому, який знаходиться у горизонтальному положенні, проведення по маніпуляційному каналу дуоденоскопа спеціально 3 13342 4 гострого панкреатиту, який полягає у зовнішньому тання назобіліарного стенту з метою довготривадренуванні позапечінкових жовчних шляхів [6]. Під лої декомпресії і лаважа панкреатобіліарної протозагальним знеболенням (наркозом) виконують кової системи, виведення з неї токсичних сполук і лапаротомію, холецистектомію. Через куксу пузиметаболітів, місцевого застосування фармакологірного протоку проводять дренаж у загальну жовччних засобів для ліквідації рефлекторного спазму і ну протоку, який протилежним кінцем через контгіпертонусу сфінктерного апарату, не порушуючи рапертуру виводять на передню черевну стінку. його морфо-функціональної цілісності, прискоренНедоліком цього способу являється висока частоня пасажу жовчі і панкреатичного соку завдяки та інтраопераційних і післяопераційних ускладнень покращенню їх реологічних властивостей, гальмувнаслідок травматичності оперативного втручання, вання деструкції підшлункової залози та місцевої що обумовлено необхідністю загального знеболюантибіотикотерапії. вання, великим об'ємом та довготривалістю втруТехнічний результат, що досягається, полягає чання. По-друге, цей спосіб лікування недостатньо в удосконалені патогенетичного лікування гострого впливає на всі ланки патогенезу гострого панкреапанкреатиту і зниженні частоти інтраопераційних і титу, а саме: не покращує реологічних властивоспісляопераційних ускладнень - запобіганні виниктей жовчі і панкреатичного соку, не ліквідує одну з нення кишкових кровотеч, уникненні обтяження головних причин протокової гіпертензії - порушенперебігу деструктивного панкреатиту, профілактиня прохідності в дистальному відділі холедоху та ці вторинних гнійних ускладнень та попередженні великому дуоденальному сосочку. розвитку органічної недостатності сфінктерного Найближчим аналогом способу патогенетичапарату великого дуоденального сосочку, що усуного лікування гострого панкреатиту, що заявляває можливість порушення порційного надходженється, є ендоскопічна папілосфінктеротомія з виня жовчі, розвиток висхідного холангіту і інфікукористанням спеціального провідника папілотому вання панкреонекрозу внаслідок рефлюкса [7]. Суть способу полягає у введенні дуоденоскопу кишкового вмісту. Крім того, за рахунок покращенв дванадцятипалу кишку, проведенні спеціального ня реологічних властивостей жовчі та панкреатичпровідника у ретроградному напрямку через устя ного соку прискорюється їх пасаж в дванадцятиампули великого дуоденального сосочку в дистапалу кишку, знижується протокова гіпертензія. льний відділ холедоху з наступним встановленням Поставлена задача досягається тим, що у віза провідником папілотому, розсіканні у верхньому домому способі патогенетичного лікування гостронапрямку (ліворуч на 11 годин) стінок ампули вего панкреатиту, що включає введення дуоденосколикого дуоденального сосочку і термінального пу в дванадцятипалу кишку хворому, який відділу холедоху на довжину до 1,5см. Цей спосіб знаходиться у горизонтальному положенні, провепатогенетичного лікування гострого панкреатиту є дення по маніпуляційному каналу дуоденоскопу досить зручним і безпечним у виконанні. Він являспеціального провідника у ретроградному напрямється менш травматичним, ніж попередній спосіб, ку через устя ампули великого дуоденального сотак як не потребує загального знеболювання, весочку в дистальний відділ холедоху, згідно корисликого об'єму втручання і є швидким у виконанні. ної моделі, за провідником в холедох Цей спосіб патогенетичного лікування усуває одну встановлюють на довготривалий термін назобіліаз головних причин протокової гіпертензії - порурний стент, через який здійснюється постійний шення прохідності в дистальному відділі холедоху лаваж панкреатобіліарної протокової системи бата великому дуоденальному сосочку. Недоліком гатокомпонентним медикаментозним розчином на цього способу являється висока частота інтраопеоснові димексиду з міогенним спазмолітиком, місраційних і післяопераційних ускладнень внаслідок цевим анестетиком, антигістамінним та гормонатравматичності втручання, а саме: розвиток кишльним препаратами, холетропним антибіотиком, кової кровотечі (у 1,3-1,6%) та пошкодження Вірцитостатиком, антисекреторним препаратом і сунгової протоки і паренхими підшлункової залози прямим антикоагулянтом. з обтяженням перебігу деструктивного панкреатиВідмінною особливістю корисної моделі, що ту (у 7,5-8,7%). Після електромеханічного розсізаявляється, є інтраопераційне використання накання сфінктерів великого дуоденального сосочку зобіліарного стенту з метою довготривалої декомвиникає його органічна недостатність, що супропресії і лаважа панкреатобіліарної протокової сисводжується порушенням порційного надходження теми, виведення з неї токсичних сполук і жовчі, висхідним холангітом та високим ризиком метаболітів, місцевого застосування фармакологівиникнення вторинних гнійних ускладнень у залозі чних засобів для відновлення прохідності протоків, внаслідок інфікування жовчних шляхів при рефлюне порушуючи їх морфо-функціональної цілісності, ксі кишкового вмісту (у 3-9%). По друге, цей спосіб прискорення пасажу жовчі і панкреатичного соку лікування недостатньо впливає на всі ланки патоза рахунок покращення їх реологічних властивосгенезу гострого панкреатиту, а саме: не покращує тей, місцевої профілактики або лікування інфекреологічні властивості жовчі і панкреатичного соку, ційних ускладнень, гальмування деструкції підшне ліквідує запальний набряк великого дуоденальлункової залози. Цей підхід у лікуванні є більш ного сосочку і не здатний зняти рефлекторний фізіологічним і патогенетичне обґрунтованим, ніж спазм та гіпертонус сфінктерного апарату, не поелектромеханічне розсікання звуженої ділянки рушуючи його морфо-функціональної цілісності [5, жовчовивідних шляхів при виконанні ендоскопічної 8]. папілосфінктеротомії. Комплексна місцева медиВ основі корисної моделі, що заявляється, лекаментозна терапія здатна впливати на всі патогежить задача удосконалення патогенетичного лікунетичні ланки функціонального папілостенозу: вання гострого панкреатиту за рахунок викорисвикористання міогенних спазмолітиків та місцевих 5 13342 6 анестетиків дозволяє ліквідувати гіпертонус та (100мг) та димексид (5%, 3мл), який покращує ткарефлекторний спазм м'язового компоненту сфінкнинну проникливість фармпрепаратів). Жодний з терного апарату, попередити рефлюкс жовчі і токвідомих способів патогенетичного лікування гостсичних метаболітів (вільних радикалів і продуктів рого панкреатиту не є безпечним внаслідок інтраперекисного окислення), які утворюються в печінці, операційних і післяопераційних ускладнень, а сау Вірсунгову протоку; використання антигістамінме: через розвиток кишкових кровотеч (у 1,3них і гормональних препаратів - зняти запальний 1,6%), обтяження перебігу деструктивного панкренабряк великого дуоденального сосочку, введення атиту (у 7,5-8,7%), виникнення органічної недостахолетропних антибіотиків - попередити виникнення тності сфінктерного апарату, що супроводжується гнійних ускладнень, а додавання низькоконцентпорушенням порційного надходження жовчі, вированого димексиду - значно покращити тканинну східним холангітом і вторинними гнійними ускладпроникливість (біодоступність) фармакологічних неннями у підшлунковій залозі внаслідок інфікупрепаратів. Використання розчинів прямих антивання жовчних шляхів при рефлюксі кишкового коагулянтів дозволяє покращити мікроциркуляцію вмісту (у 3-9%) [5, 9]. По друге, жодний з відомих на капілярному рівні в підшлунковій залозі, а распособів патогенетичного лікування гострого панзом з іншими препаратами - знизити в'язкість секкреатиту не впливає на всі ланки патогенезу гострету, концентрацію в ньому білку та солей кальрого панкреатиту - не покращує реологічні властицію, попередити утворення білкових мікротромбів, вості жовчі і панкреатичного соку, не ліквідує що призводить до нормалізації реологічних власзапальний набряк великого дуоденального сосочтивостей жовчі і панкреатичного соку, прискорює їх ку і не здатний зняти рефлекторний спазм та гіпепасаж в дванадцятипалу кишку, знижує протокову ртонус сфінктерного апарату, не порушуючи його гіпертензію. Місцеве використання цитостатиків і морфо-функціональної цілісності. Спосіб, що проантисекреторних препаратів гальмує розвиток непонується, не має цих недоліків. Використання зворотних деструктивних змін у підшлункової задовготривалого назобіліарного стентування для лози, зменшує об'єм секрету, що також знижує декомпресії, виведення токсичних метаболітів і внутрішньопротоковий тиск. Це дозволяє викориспроведення місцевої комплексної фармакотерапії тати довготривале назобіліарне стентування як є більш фізіологічним і патогенетичне обґрунтовадля постійної декомпресії протокової системи і ним способом малоінвазивного лікування, яке виведення з неї токсичних речовин, так і для місспрямовано на всі основні ланки патогенезу гостцевого фізіологічного, патогенетичне обгрунтоварого панкреатиту: ліквідацію рефлекторного спазного медикаментозного ендоскопічного лікування му і гіпертонусу сфінктерного апарату, не порушуфункціонального папілостенозу, не порушуючи ючи його морфо-функціональної цілісності, цілісності сфінктерного апарату біліарної протокоприскорення пасажу жовчі і панкреатичного соку вої системи, прискорення пасажу жовчі і панкреаза рахунок покращення їх реологічних властивостичного соку за рахунок покращення їх реологічних тей, попередження виникнення або усунення місвластивостей та гальмування деструктивних процевих інфекційних ускладнень, гальмування розцесів у панкреатичній тканині і профілактиці розвитку незворотних деструктивних змін у витку в ній вторинних гнійних ускладнень. панкреатичній тканині. За доступними літературними даними, такий Приклад конкретного здійснення спосіб патогенетичного лікування гострого панкреХворий Л., історія хвороби №478, був доставатиту не відомий. лений у хірургічну клініку 05.03.03 у 21.30 зі скарСпосіб здійснюється наступним чином. Ввогами на сильний оперізуючий біль в епігастрії та дять дуоденоскоп у дванадцятипалу кишку хворопопереку, нудоту, блювоту, загальну слабкість, му, який знаходиться у горизонтальному положенголовний біль, підвищення температури до 37,3°С. ні. Визначають положення великого Напередодні протягом 2-х діб зловживав алкогодуоденального сосочка на задньо-медіальній стінлем. У минулому аналогічні приступи були неодці низхідного відділу дванадцятипалої кишки і виноразові. При загальному обстеження виявлені водять його у фронтальну позицію догори відносклінічні симптоми гострого панкреатиту. На обзорно ендоскопу. Через маніпуляцій ний канал ній рентгенограмі органів черевної порожнини видуоденоскопу у ретроградному напрямку через ражений пневматоз поперечно-ободової кишки та устя ампули великого дуоденального сосочку в великий газовий пузир в проекції дна шлунка. За дистальний відділ холедоху проводять спеціальрезультатами УЗД, підшлункова залоза збільшена ний провідник. За провідником в холедох встанову розмірах в області головки і тіла, контури нечіткі. люють назобіліарний стент для постійної декомпСтруктура неоднорідна за рахунок ділянок знижересії і лаважа жовчовивідних шляхів та Вірсунгової ної і підвищеної ехогенності. Вірсунгова протока протоки, виведення з них токсичних продуктів. Черозширена до 4-5мм, просвіт її вільний. У сальнирез стент у панкреатобіліарну протокову систему ковій сумці - вільна рідина. У черевній порожнині (після попередньої аспірації її вмісту) повільно рідини немає. Печінка збільшена у розмірах за вводять підігрітий до температури тіла багатокомрахунок правої і лівої часток. Жовчний міхур звипонентний розчин медпрепаратів (міогенний спазчайних розмірів, стінки до 4мм, конкрементів немолітик - но-шпу (2%, 2мл), місцевий анестетик має. Холедох помірно розширений до 10-12мм, лідокаїн (2%, 2мл), блокатор гістамінових рецеппросвіт вільний. При виконанні фіброгастродуодеторів - дімедрол (1%, 1мл), гормональний препаноскопії виявлено збільшений великий дуоденальрат - дексаметазон (4мг, 1мл), холетропний антиний сосочок з помірним набряком і гіперемією слибіотик - цефтриаксон (1мг), гепарин (5000 ОД, зової. Зовнішній отвір спазмований. Лабораторні 1мл), 5-фторурацил (5%, 5мл), сандостатин аналізи: лейкоцитоз - 22x109/л, палочкоядерне 7 13342 8 зрушення до 18%, глюкоза 6,5ммоль/л, креатинін друге, існуючі способи лікування не впливають на 215ммоль/л, сечовина - 16ммоль/л, загальний бівсі ланки патогенезу гострого панкреатиту, а саме: лірубін - 30ммоль/л, за рахунок прямої фракції не покращують реологічні властивості жовчі і панбілірубіну - 16ммоль/л, ALT - 1,56, фібриноген крокреатичного соку, не ліквідують запальний набряк ві - 6, фібриноген В - «+++», діастаза сечі - 256. великого дуоденального сосочку і не здатні зняти 06.03.05 розпочато патогенетичне лікування рефлекторний спазм та гіпертонус сфінктерного гострого панкреатиту за способом, який пропонуапарату, не порушуючи його морфоється. Дуоденоскоп введено в дванадцятипалу функціональної цілісності. кишку хворому, який знаходився у горизонтальноЯк показала статистична обробка з викорисму положенні. По задньо-медіальній стінці низхідтанням таблиці Ст'юдента, спосіб, який заявляєтьного відділу дванадцятипалої кишки було знайдеся, забезпечує статистичне достовірне удосконано великий дуоденальний сосочок і виведено його лення патогенетичного лікування гострого у фронтальну позицію догори відносно ендоскопу. панкреатиту та зниження частоти інтраопераційПо маніпуляційному каналу дуоденоскопу у ретроних і післяопераційних ускладнень внаслідок траградному напрямку через устя ампули великого вмування стінок панкреатобіліарної протокової дуоденального сосочку в дистальний відділ холесистеми і панкреатичної тканини, що проявляється доху проведено спеціальний провідник. За провіду зменшені ймовірності розвитку кишкових кровоником в холедох встановлено назобіліарний стент теч і обтяження перебігу деструктивного панкреадля постійної декомпресії жовчовивідних шляхів і титу безпосередньо під час проведення втручань і Вірсунгової протоки та виведення з них токсичних ранньому періоді, а також попереджує розвиток продуктів. Через стент у панкреатобіліарну протовторинної органічної недостатності сфінктерного кову систему (після попередньої аспірації її вмісту) апарату великого дуоденального сосочку і терміповільно ввели підігрітий до температури тіла банального відділу холедоху у віддалені терміни, що гатокомпонентний розчин медпрепаратів (міогенусуває ризик висхідного інфікування жовчних шляний спазмолітик - но-шпу (2%, 2мл), місцевий анехів, виникнення холангіту і вторинних гнійних стетик - лідокаїн (2%, 2мл), блокатор гістамінових ускладнень в залозі внаслідок рефлексу кишкового рецепторів - димедрол (1%, 1мл), гормональний вмісту (Р