Процес прогнозування розвитку артеріальної гіпертензії у хворих з інсулінорезистентністю

Процес прогнозування розвитку артеріальної гіпертензії у хворих з інсулінорезистентністю, який включає визначення прогностичних критеріїв для оцінки характеру добового профілю артеріального тиску (AT) та стан у інсулінорезистентності (IP), який відрізняється тим, що характер добового профілю AT оцінюють за кількісним значенням коефіцієнта (КДІ ПАТ) добового індексу пульсового U 1 3 20849 4 характеру добового профілю AT та наявності IP судять про розвиток IP як взаємо підсилюючого (нечутливості периферичних тканин до інсуліну). фактору ризику, що корелює з пропорціональністю Для визначення характеру добового профілю добового ритму CAT і ДАТ ; зміни AT оцінюють величини середньодобового - за сумісною оцінкою прогностичних критеріїв гемодинамічного AT, середньодобового систолічпрогнозують несприятливий перебіг АГ у хворих з ного (АТс) і діастолічного (АТд) AT, середні велиIP, що проявляється у прогресуванні розвитку гічини АТс і АТд вдень та вночі. Амплітуду індивідупертрофії міокарду лівого шлуночка (ГМЛШ) серальних коливань (варіабельність) AT протягом ця. доби оцінюють за стандартним відхиленням (SD) Вибір для оцінки характеру добового профілю вказаних вище величин від їх середніх значень. AT рівня змін пульсового артеріального тиску Ступінь зниження AT вночі у відсотках до AT вдень (ПАТ) у хворих з IP обумовлено тим, що: розраховують за формулою. Різницю у добовому У останні роки у клінічній практиці для прогноритмі AT встановлюють на основі схеми - класифізування перебігу АГ широко використовують добокації. Показник загального навантаження AT, а ве моніторування AT (ДМАТ) [Горбунов В.М. Знатакож навантаження AT вдень та вночі визначають чение 24-тичасового мониторирования в за площею під кривою підвищеного тиску. выявлении и лечении артериальной гипертензии Для визначення чутливості периферичних тка//Кардиология. -1995. -№6. -64-70]. За даними нин до інсуліну та порушень толерантності до глюДМАТ розраховують цілий ряд показників, що вікози вміст ІРІ та С-пептиду у венозній крові визнадображають середній рівень AT за увесь період чають натще і через 2-і години після перорального дослідження, а також середній рівень AT вночі та навантаження глюкозою. вдень. Порівняння середнього рівня AT з норматиЗа визначеними даними судять, що наявність вним значенням дозволяє зробити висновок про IP і компенсаторної гіперсекреції островкового наявність або відсутність АГ у пацієнтів, яких обапарату підшлункової залози (C-пептидемії, гіперстежували. При цьому показано, що показники інсулінемії), що її супроводжує, поряд з дією підДМАТ мають більшу прогностичну значимість у силеного перед навантаження підвищеним AT відношенні розвитку вторинних змін у органахвідіграє важливу роль у генезі розвитку гіпертрофії мішенях, ніж результати традиційних разових виміокарда і ремоделювання серця хворих з IP. мірювань АТ [див. Рос. Федерація, патент Недолік прототипу полягає в складності дослі№2164078, А61В5/021, 5/02, Опубл. 20.03.2001]. джень, для яких оцінюють велику кількість показЦе означає, що результати ДМАТ дозволяють ників. Крім цього у способі не оцінюють характер більш точно прогнозувати перебіг АГ, ніж дані традвофазових коливань пульсового артеріального диційних разових вимірювань AT. тиску (ПАТ), що знижує точність прогнозу перебігу Проблема полягає у тому, що у даний час не АГ у хворих з IP. визначені науково-обгрунтовані нормативи для Задача корисної моделі - здійснити вибір прорезультатів ДМАТ. Це зумовлено тим, що перспекгностичних критеріїв та кількісну оцінку особливостивні дослідження, у яких можна виявити взаємоті добового профілю з урахуванням характеру зв'язок ступеня тяжкості перебігу АГ та смертності двофазових коливань пульсового артеріального з показниками ДМАТ, які могли б стати основою тиску (ПАТ) та ступеня вираженості IP, що дозводля розробки таких нормативів, поки що далекі до лить без зміни вірогідності досліджень спростити і завершення. підвищити точність способу. А це, в свою чергу, Відомо, що П АТ є індикатором підвищеної ридозволить своєчасно прогнозувати перебіг АГ у гідності великих артеріальних судин і виступає у хворих з IP та запобігати прогресування хвороби якості незалежного фактору ризику (ФР) серцевошляхом призначення адекватної терапії. судинних ускладнень. Оцінка рівня змін ПАТ при Задача вирішується у корисній моделі, яка добовому моні торуванні артеріального тиску включає визначення прогностичних критеріїв для (ДМАТ) має ряд переваг: результати у меншій стуоцінки характеру добового профілю артеріального пені пов'язані з тривожною реакцією хворого на тиску (AT) та стан у інсулінорезистентності (IP). вимірювання і характеризуються кращою відтвоОзнаки, що відрізняють корисну модель від проторюваністю. У спеціальних дослідженнях підтвертипу є такі: джена висока прогностична значимість амбулато- характер добового профілю AT оцінюють за рно зміненого ПАТ [див.Vеrdессhіа P., Schillaci, кількісним значенням коефіцієнту добового індексу et.al. Ambulatory pulse pressure - potent predictor of пульсового тиску (КДІ ПАТ), Що вказує на характер total cardiovascular risk in hypertension. пропорціональності змін систолічного та діастоліч//Hypertension 1998; 32:983-998]. ного артеріального тиску (CAT) і (ДАТ) вночі та Особливий інтерес представляє вивчення хаякий розраховують як відношення значень КДІ ПАТ = рактеру добового профілю AT у хворих з IP. ДвоДІ CAT/ДІ ДАТ; фазні коливання пульсового артеріального тиску - стан IP оцінюють за значенням індексу НО(ПАТ) найменш вивчені. Відомі складні математиМА, який розраховують за формулою: інсулін начні методи опису двофазних коливань AT, що потребують спеціального програмного забезпечення. тще (мОд./л) ´ глюкоза натще (ммоль/л)/22,5; Найбільш широке практичне використання знай- здійснюють сумісну оцінку прогностичних шов простий метод розрахування добового індексу критеріїв; - і якщо значення коефіцієнту добового індексу пульсового артеріального тиску (ДІ П АТ). Актуальною задачею на даний час є розробка кількісних пульсового тиску Кді пат менш, ніж 0,7, добовий критеріїв оцінки ДІ ПАТ [Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Копрофіль AT розцінюють як диспропорціональний; товская, В.Н. Хирманов. Артериальное давление в - якщо значення індексу НОМА більш, ніж 3,0, 5 20849 6 исследовательской и клинической практике.- М. 2.2. проводять біохімічне дослідження крові, 2004- 300с.]. стан IP оцінюють за значенням індексу НОМА, Дослідження за запропонованою корисною який розраховують за формулою: інсулін натще моделлю були проведені в умовах спеціалізовано(мЕ/л) ´ глюкоза натще (ммоль/л)/ 22,5; го відділення гіпертензій та захворювань нирок ДУ 2.3. здійснюють сумісну кількісну оцінку про„Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України” на 40 гностичних критеріїв (КДІ ПАТ та індекс НОМА); хворих з IP (14 чоловіків та 26 жінок у віці від 42 до 2.4. і якщо значення КДІ пат менш, ніж 0,7, добовий профіль AT розцінюють як диспропорціона68 років (середній вік (54±2,3 роки). Саме вибір прогностичних критеріїв (індексу НОМА та коефіцільний; єнту ДІ П АТ) та здійснення сумісної кількісної оцін2.5. якщо значення індексу НОМА більш, ніж ки особливості добового профілю артеріального 3,0, судять про розвиток IP як взаємо підсилюючотиску (AT) з врахуванням характеру двофазових го фактору ризику, що корелює з пропорціональніколивань пульсового артеріального тиску (ПАТ) і стю добового ритму C AT і ДАТ; ступеня вираженості IP (за власними даними до2.6. за сумісною оцінкою прогностичних критесліджень) дозволяє без зміни вірогідності досліріїв прогнозують несприятливий перебіг АГ у хводжень спростити і підвищити точність способу. А рих з IP, що проявляється у прогресуванні розвитце, в свою чергу, дозволить своєчасно прогнозуку ГМЛШ серця. вати перебіг АГ у хворих з IP та запобігти прогреСтупень відтворюваності корисної моделі сування хвороби шляхом призначення адекватної 95%. терапії. Можливість використання корисної моделі у Математичну обробку даних здійснено на перпрактиці підтверджується клінічними прикладами. сональному комп'ютері з використанням статичної Приклад 1 програми „Statistica”, 6,0. Вірогідність різниць оціХворий С., чоловік 40 років, історія хвороби нювали за критерієм t-Ст'юдента. Взаємозв'язок №1155. між показниками встановлювали за коефіцієнтом Скарги: скаржився на головний біль, запамокореляції Пірсона. рочення, коливання рівнів AT. Запропоновану корисну модель здійснюють Анамнез захворювання: Артеріальною гіпертаким чином: тонією (АГ) страждає понад 6-ти років з максима1. Проводять загальноприйняте клінічне обльним підвищенням AT до 240/130мм рт.ст. Спостеження пацієнта, яке включає: чатку АГ носила транзиторний характер, за - антропометричні вимірювання з обов'язковим останній рік величини AT встановились на рівні визначенням окружності талії (ОТ), росту, маси 150-160/100-110мм рт.ст. тіла пацієнта, обчисленням індексу маси тіла (ІМТ) Анамнез життя. Спадковість з АГ обтяжена за як відношення маси тіла пацієнта (в кг) до росту (в лінією матері. м 2); Щодо об'єктивного дослідження: Загальний - проведення біохімічних досліджень з визнастан хворого задовільний, статура нормостенічна. ченням вмісту в сироватці натще загального холеПериферичних набряків немає. Щитовидна залоза стерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину у нормі. Над легенями- я сний легеневий звук, виліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) відослуховується везикулярне дихання. Діяльність мим ферментативним методом на автоаналізаторі серця ритмічна, ЧСС ульсу =76уд./хв., AT = п Humareader (фірми Human, Німеччина) [Комаров 170/110мм рт.ст. Зріст 171см, маса тіла (МТ) 90кг, Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меншиков В.В. Биохимичесоб'єм талії (ОТ) 124см, об'єм стегон (ОС) 118см. кие исследования в клинике. -Элиста: АПП «ДжанЕКГ: ритм синусовий, неповна блокада правої гар», 1999. -250с.]; ніжки п. Гіса, ознаки змін міокарду унаслідок гіпер- визначення концентрації глюкози в сироватці трофії міокарду лівого шлуночка. крові натще відомим глюкозооксидазним методом Ехокардіографічне дослідження: кінцевий діата концентрації інсуліну радіоімунним методом столічний розмір (КДР)=5,4см, кінцевий систоліч[Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф.. Меньшиков В.В. ний розмір (КСР)=3,5см, товщина міжшлуночкової Биохимические исследования в клинике. -Элиста: перегородки (ТМШП)=0,7, товщина задньої стінки АПП «Джангар», 1999. -250с.; European guidelines лівого шлуночка (ТЗСЛШ)=1,1см. Індекс маси міоin cardiovascular disease prevention in clinical pracкарду лівого шлуночка (ІММЛШ), який розраховуtice. Third Joint Task Force of European and other ють за відомою формулою, становить 119г/м 2, що Societies on Cardiovascular Disease Prevention in свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка серця Clinical Practice (Constituted by representatives of (ГЛШ) (ГЛШ діагностують, якщо індекс маси міокаeight societies and by invited experts) //Eur. Heart J. рду лівого шлуночка (ІММЛШ) більш або дорівнює 2003. -Vol.24, №17. -P.1601-1610]. 118г/м 2). 2. Для прогнозування перебігу АГ у хворих з IP На підставі проведеного клінікопроводять добове моніторування AT, оцінюють анамнестичного, лабораторних та інструментальхарактер добового профілю AT: них досліджень симптоматичний характер гіперто2.1. згідно корисної моделі, характер добового нії виключений. профілю AT здійснюють за кількісною оцінкою доДіагноз: гіпертонічна хвороба II ступеня. бового індексу пульсового артеріального тиску (ДІ До початку лікування визначають вихідні покаПАТ), що вказує на характер пропорціональності зники ліпідного обміну (ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, змін систолічного та діастолічного артеріального ТГ), вуглеводного та інсулінового обмінів при протиску (C AT) і (ДАТ) вночі та який розраховують як веденні біохімічного дослідження плазми венозної відношення значень КДІ ПАТ = ДІ C AT/ДІ ДАТ; крові натще. Результати: концентрація глюкози 7 20849 8 натще - 4,7ммоль/л, концентрація інсуліну натще перевищували норму (креатинін - 76мкмоль/л, се19,4мОд./л. човина 3,1ммоль/л, сечова кислота Отримані дані використовують, згідно корисної 507мкмоль/л). Цукру та білку у сечі не винайдено, моделі, для оцінки стану IP відповідно індексу швидкість клубочкової фільтрації - 177мл/хв. НОМА, який розраховують за формулою: інсулін На підставі проведеного клінікоанамнестичного, лабораторних та інструментальнатще (мОд./л) ´ глюкоза натще (ммоль/л)/22,5. них досліджень встановлений діагноз: гіпертонічна Значення індексу НОМА дорівнює 4,1 (норма 3,0), що перевищує норму на 37% і вказує на підвихвороба II ступеня. Гіпертонічна дискуляторна енцефалопатія IIст. щення інсулінорезистентості периферичних тканин До початку лікування визначають вихідні покахворого. Оцінюють наявність чи відсутність надзники ліпідного обміну (ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, лишкової маси тіла (НМТ) за індексом маси тіла ТГ), вуглеводного та інсулінового обмінів при про(ІМТ). Для цього розраховують відношення МТ в кг до зросту у м 2. Значення ІМТ становить 23кг/м веденні біохімічного дослідження плазми венозної крові натще. (норма 18-25кг/м), що свідчить про нормальну маРезультати: концентрація глюкози натще су тіла. 5,7ммоль/л, концентрація інсуліну натще Для прогнозування перебігу артеріальної гі28,8мОд./л. пертензії у хворого з інсулінорезистентністю проводять добове моніторування AT в умовах вільноОтримані дані використовують, згідно корисної моделі, для оцінки стану інсулінорезистентності го рухового режиму, за результатами якого (IP) відповідно індексу НОМА, який розраховують оцінюють характер добового профілю AT. за формулою: інсулін натще (мОд./л) х глюкоза Результати: добовий індекс систолічного арнатще (ммоль/л)/22,5. Значення індексу НОМА теріального тиску (ДІ CAT) - 5,3%; добовий індекс діастолічного артеріального тиску (ДІ ДАД) - 9,3%. дорівнює 7,2 (норма 3,0), що перевищує норму на 240%. Судять про розвиток IP як взаємо підсилюХарактер добового профілю AT здійснюють за ючого фактору ризику. кількісною оцінкою добового індексу пульсового Оцінюють наявність чи відсутність надлишкоартеріального тиску (ДІ П АТ), що вказує на хараквої маси тіла (НМТ) за індексом маси тіла (ІМТ). тер пропорціональності змін систолічного та діастолічного артеріального тиску (CAT) і (ДАТ) вночі Для цього розраховують відношення МТ в кг до зросту у м 2. Значення ІМТ становить 24кг/м (норма та який розраховують як відношення значень КДІ 18-25кг/м), що свідчить про нормальну масу тіла. ПЛТ=ДІ CAT/ДІ ДАТ. Значення КДІ ПЛТ становить Для прогнозування перебігу АГ у хворого з IP 0,56. Співставлення кількісної оцінки прогностичпроводять добове моніторування AT в умовах віного критерію, що менш, ніж 0,7, дозволяє характеризувати добовий профіль AT як диспропорціольного рухово го режиму, за результатами якого оцінюють характер добового профілю AT. нальний (тип 1) - з підвищенням CAT вночі. Результати: добовий індекс систолічного арЗа сумісною оцінкою прогностичних критеріїв теріального тиску (ДІ CAT) - 8,4%; добовий індекс (ІМТ, К ДІ ПАТ , індекса НОМА) прогнозують несприядіастолічного артеріального тиску (ДІ ДАД) - 5,2%. тливий перебіг артеріальної гіпертензії у хворих з IP вже при формуванні первинних вуглеводних Характер добового профілю AT здійснюють за кількісною оцінкою добового індексу пульсового порушень. артеріального тиску (ДІ П АТ), що вказує на харакПриклад 2 тер пропорціональності змін систолічного та діасХворий К., 41 рік, історія хвороби №1094. толічного артеріального тиску (CAT) і (ДАТ) вночі Скарги: скаржився на головний біль, переважно затильної локалізації, біль в області серця, тута який розраховують як відношення значень КДІ пий, ниючого характеру без зв'язку з фізичним ПАТ=ДІ CAT/ДІ ДАТ. Значення КДІ ПАТ становить 1,6, що більш 0,7 і дозволяє характеризувати добовий навантаженням, порушення сну. Біля 13 років відпрофіль AT як диспропорціональний (тип 2) - зі мічає підвищення AT. Перебіг захворювання нозниженням CAT і ДАТ вночі. сить помірно прогресуючий характер. Із анамнезу: Батьки хворого страждають АГ. За сумісною оцінкою прогностичних критеріїв (індекс НОМА, КДІ ПАТ) прогнозують несприятливий Щодо об'єктивного дослідження: Шкіряні поперебіг АГ у хворих з IP, що проявляється у прокрови звичайної окраси. Діяльність серця ритмічгресуванні розвитку ГМЛШ серця. на, межи відносної тупості серця не розширені, Загальні висновки: у клінічних прикладах підтони серця звучні. АТ=180/115мм рт.ст., ЧСС=пульсу=72уд./хв. Зріст 170см, маса тіла (МТ) тверджується, що виявлена у хворих з нормальною масою тіла наявність та/або вираженість IP - 70кг, об'єм талії (ОТ) - 120см, об'єм стегон (ОС) поряд з диспропорціональним добовим ритмом AT 110см. Над легенями - ясний легеневий звук, видозволяє більш точно прогнозувати ускладнений слуховується везикулярне дихання. На очному дні перебіг АГ у хворих з IP вже при формуванні перу хворого виявлені ознаки гіпертонічної ангіопатії II ст. винних вуглеводних порушень. Технічний результат. Використання у клінічній Дані ЕКГ: Ознаки гіпертрофії міокарда лівого практиці корисної моделі, у порівнянні з прототишлуночка. пом, дозволить своєчасно прогнозувати подальЕхокардіографічне дослідження: КДР=5,6см, ший розвиток ГЛШ серця і попереджати прогресуКСР=3,7см, ТМЖП=1,0, ТЗСЛЖ=1,2см. Індекс маси міокарду лівого шлуночка (ІММЛШ) становить вання хвороби шляхом призначення адекватної терапії. 130г/м 2. Дані біохімічного дослідження плазми крові не 9 Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 20849 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601