Процес визначення функціональної активності паренхіми печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки

1. Процес визначення функціональної активності паренхіми печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки, що включає доплерографічне дослідження магістральних судин печінки, який відрізняється тим, що доплерографічно визначають об'ємну швидкість кровотоку у власній печінковій артерії і ворітній вені, під ангіографічним контролем катетеризують одну з печінкових вен, ворітну вен у, бер уть проби крові з периферичної артерії, ворітної вени і печінкової вени, визначають у кожній пробі крові рівень гемоглобіну, сатурацію гемоглобіну киснем, парціальний тиск кисню і визначають рівень споживання кисню печінкою за формулою VO 2=(1,34xHbp xSvp O2+0,031xPvpO 2)xVp+(1,34xHba x SaO2+0,031xPaO2)xVa-(1,34хНbнхSvнO2+ +0,031хPvн O2)х(Vр+Vа)х(Нbр+Нbа)/2 хНbн, де: VO 2 - споживання кисню печінкою (мл/хв); U 2 20955 1 3 20955 4 більшості випадків, прогноз і подальшу тактику зних захворюваннях печінки за Child-Pugh, а саме ведення хворих, причому використовуються, як при цирозах печінки [див., наприклад, Krige J.E.J., правило, непрямі функціональні показники, які є не Beckinham I.J. //Br.Med.J. -2001. -Vol.322. -P.348]. завжди адекватними при різних патологічних стаПроцес включає визначення у пацієнта тяжкості нах. На сьогоднішній день актуальним є пошук енцефалопатії, асциту, рівня білірубіну, альбуміну нових систем оцінки функціонального стану печіну сироватці крові, протромбінового часу, бальну ки [див., наприклад, Хазанов А.И., Некрасова Н.Н. оцінку кожного признаку, підсумовування балів з //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колоподальшим визначенням класу печінкової недопроктологии. -2002. -№2. -С.16-20]. статності (див. таблицю). Сума балів 5-6 відповіВідомий процес визначення функціональної дає класу А, 7-9 - класу В, 10-15 - класу С. активності паренхіми печінки при хронічних дифуТаблиця Показник Білірубін (мкмоль/л) Альбумін (г/л) Протромбіновий час (сек. вище за норму) Асцит Енцефалопатія 1 менш 34 більш 35 менш 3 немає немає Система Child-Pugh є однією з найперших і найпростіших прогностичних систем, яка отримала розповсюдження у клінічній практиці [див., наприклад, Хазанов А.И., Некрасова Н.Н. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002. -№2. -с.16]. Однак недоліками цього процесу є деяка суб'єктивність клінічних параметрів, лімітована дискримінантна можливість та використання непрямих, не патогномонічних даних про функціональну активність печінкової паренхіми [див., наприклад, Botta F., Giannini Е., Romagnoli P. et al. //Gut. -2003. -Vol.52. -P.134]. Відомий процес визначення функціональної активності паренхіми печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки за системою MELD (The model of end stage liver disease), яка була запропонована авторами з клініки Мейо [див., наприклад, Botta F., Giannini Е., Romagnoli P. et al. //Gut. -2003. -Vol.52. -P.134-139]. Процес включає визначення у пацієнта рівню білірубіна, креатиніну у сироватці крові, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), е тіології захворювання печінки і розрахунок бальної оцінки захворювання печінки за формулою: 3,8´oge (білірубін (мг/дл))+11,2´loge (МНВ)+9,6´loge (креатинін (мг/дл))+6,4´ ´(етіологія: 0 якщо генез холестатичний або алкогольний, 1 якщо іншого генезу) На відміну від вищевказаного аналогу ця система використовує більш об'єктивні параметри, статистичне отримані коефіцієнти, безперервну нелімітовану шкалу, а також враховує ступень ниркової дисфункції і етіологію захворювання, що дозволяє більш точно оцінити функціональний стан печінки і прогноз захворювання. Однак недоліками цього процесу є використання непрямих, не патогномонічних даних про функціональну активність печінкової паренхіми та переважне його використання для термінальних стадій захворювань печінки [див., наприклад, Botta F., Giannini E., Romagnoli P. et al. //Gut. -2003. Vol.52. -P.134]. Бали 2 34-51 28-35 3-10 незначний незначна 3 більш 51 менш 28 більш 10 значний виражена Найбільш близьким до корисної моделі по суті і результату, який досягається, є процес визначення функціональної активності паренхіми печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки [див. Blomley M.J.K., Lim A.K.P., Harve y C.J. et al. Liver microbubble transit time compared with histology and Child-Pugh score in diffuse liver disease: a cross sectional study //Gut. -2003. -Vol.52. -P.11881193]. Процес включає болюсне введення у периферичну вену препарату, який посилює допплерівський сигнал, допплерографічне дослідження магістральних судин печінки, а саме печінкових вен, допплерографію сонної артерії, визначення часу проходження печінкової вени (ЧППВ) і часу каротидної затримки (ЧКЗ). Однак недоліками цього процесу є мала інформативність внаслідок отримання тільки непрямих даних стосовно метаболічної активності печінки, необхідність використання ехоконтрасту, а також залежність отриманих даних від наявності і ступеню функціонування позапечінкових артеріовенозних шунтів. Препарати, які посилюють допплерівський сигнал (ехоконтрасти), вміщують газові мікровезикули розміром близько 3мкм і посилюють допплерівський сигнал при їх вн утрішньовенному введенні [див., наприклад, Blomley M.J.K., Cooke J., Unger E.С. et al. //Br. Med. J. -2001. -Vol.322. -P.12221225]. Підвищення інтенсивності допплерівського сигналу прямо пропорційне концентрації мікровезікул. Після болюсного введення ехоконтрасту відбувається його перенесення з током крові через камери серця, легеневе і спланхнічне судинне русло. Час від моменту введення ехоконтрасту до появлення його у печінковій вені визначають як ЧППВ. Появлення ехоконтрасту оцінюють по експоненційному підвищенню інтенсивності ехосигналу (більш ніж на 10% від вихідного рівню). При хронічних дифузних захворюваннях печінки ЧППВ знижується внаслідок артеріализації печінкового кровотоку і наявності внутрішньопечінкових і вн утрішньолегеневих шунтів. ЧКЗ визначають як різницю між ЧППВ і часом появлення ехоконтрасту у 5 20955 6 сонній артерії за даними допплерографії від моVO 2 - споживання кисню печінкою (мл/хв); менту його введення. ЧППВ і ЧКЗ корелюють зі Нbр - гемоглобін крові, яку беруть з ворітної ступенем тяжкості хронічних дифузних за хворювени (г/л); вань печінки. Нbа - гемоглобін крові, яку беруть з артерії Глобальні критерії кисневого транспорту і спо(г/л); живання не завжди спроможні відображати спеНbн - гемоглобін крові, яку беруть з печінкової цифічну си туацію на регіонарному рівні. Найбільш вени (г/л); вагомими і відносно новими діагностичними метоSvp O2 - са турація гемоглобіну киснем крові дами є вимірювання (якщо вони можливі) кисневоворітної вени (відн. од.); го транспорту і споживання для кожного органу SaO2 - сатурація гемоглобіну киснем артеріа[див., наприклад, Кирячков Ю.Ю., Хмелевский льної крові (відн. од.); Я.М. //Вестник интенсивной терапии. -1999. -№3. Svн O2 - са турація гемоглобіну киснем крові с.42-47]. печінкової вени (відн. од.); В нормальних умовах споживання кисню є доPvp O2 - парціальний тиск кисню у ворітній вені статньо стабільною величиною при різних значен(мм рт.ст.); нях доставки кисню. Це зв'язано з тим, що при РаO2 - парціальний тиск кисню в артерії (мм певних значеннях доставки кисню і, зокрема, при її рт.ст.); зниженні підвищується екстракція кисню тканинаРvн O2 - парціальний тиск кисню у печінковій ми. Так як кисень, у тому випадку, коли в ньому вені (мм рт.ст.); немає підвищеної необхідності, не споживається і Vp - об'ємна швидкість кровотоку у ворітній не накопичується, то люба зміна у споживанні кисвені (л/хв); ню відображає його теперішню утилізацію в клітиVa - об'ємна швидкість кровотоку у власній ні. При зміні клітинного метаболізму тканини мопечінковій артерії (л/хв); жуть відповідати зміною екстракції кисню для 1,34 - киснева ємність гемоглобіну (константа задовольняння нових метаболічних запитів і збеГюфнера) (мл/г); реження стабільності доставки кисню [див., напри0,031 - коефіцієнт розчинності кисню у плазмі клад, Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., крові (мл/л/мм рт.ст.). Горбачевский Ю.В. //Вестник интенсивной тераДоцільно визначати споживання кисню печінпии. -1998. -№2. -с.8-12]. кою за індексованими показниками. Розвиток фіброзу печінки при хронічних дифуДопплерографічне визначення об'ємної швидзних захворюваннях печінки призводить до настукості кровотоку у власній печінковій артерії і ворітпних наслідків: порушення процесів обміну між ній вені дозволяє кількісно оцінити артеріальний і гепатоцитами і кров'ю у синусоїдах (капіляризація портальний кровотік та їх співвідношення. останніх), шун тування крові (скидання її з приносКатетеризація однієї з печінкових вен і ворітної них судин у печінкові вени), можливості прогресувени під ангіографічним контролем дозволяє селевання хронічного захворювання печінки у бік цироктивне взяти пробу крові для визначення у ній пазу, звуження спектра і зниження ефективності раметрів об'ємної кількості кисню. лікувальних заходів [див., наприклад, Павлов Ч.С., Взяття проб крові з периферичної артерії, воШульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б., Ивашкин рітної вени, печінкової вени і визначення у кожній В.Т. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, пробі рівню гемоглобіну, сатурації гемоглобіну колопроктологии. -2005. -№2. -с.13-20]. киснем і парціального тиску кисню дозволяє виВ основу корисної моделі поставлене завданзначити параметри об'ємної кількості кисню в кожня створення удосконаленого процесу визначення ному судинному басейні печінки - артеріальному, функціональної активності паренхіми печінки при портальному і басейні печінкових вен за наступхронічних дифузних захворюваннях печінки, у ними формулами відповідно [див., наприклад, якому висока інформативність отриманих даних Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Гордосягається шляхом безпосереднього визначення бачевский Ю.В. //Вестник интенсивной терапии. споживання кисню печінкою. 1998. -№2. -с.8-12]: Поставлене завдання вирішується тим, що у 1,34´Hba´SaO2+0,031´PaO2 процесі визначення функціональної активності 1,34´Hbp´SvpO 2+0,031´PvpO2 паренхіми печінки при хронічних дифузних захво1,34´Нbн´SvнO 2+0,031´PvнO2 рюваннях печінки, який включає допплерографічне Основною формою транспорту кисню є оксидослідження магістральних судин печінки, згідно гемоглобін. Кожний грам гемоглобіну може максикорисної моделі, допплерографічно визначають мально зв'язати 1,34мл кисню (константа Гюфнеоб'ємну швидкість кровотоку у власній печінковій ра). Відповідно, киснева ємність крові знаходиться артерії і ворітній вені, під ангіографічним контроу прямій залежності від вмісту гемоглобіну. Кров лем катетеризують одну з печінкових вен, ворітну також містить незначну кількість кисню, що розчивену, бер уть проби крові з периферичної артерії, нений у плазмі. Кількість розчиненого кисню проворітної вени і печінкової вени, визначають у кожпорційно парціальному тиску кисню і коефіцієнту ній пробі крові рівень гемоглобіну, сатурацію гемойого розчинності. У 100мл крові на 1мм рт.ст. розглобіну киснем, парціальний тиск кисню і визначачиняється 0,0031мл кисню. Відповідно, у 1л крові ють рівень споживання кисню печінкою за на 1мм рт.ст. розчиняється 0,031мл кисню [див., формулою: наприклад, Гриппи М.А. Патофизиология легких. VO 2=(1,34´Hbp´SvpO2+0,031´PvpO2)´Vp+(1,34´ М.; СПб: «Издательство БИНОМ» -«Невский Диа´Hba´SaO2+0,031´PaO 2)´Va--(1,34´Нbн´Svн O2+ лект». -2001. -с.146-147]. +0,031´PvнO 2)´(Vр+Vа)´(Нbр+Нbа)/2´Нbн, де 7 20955 8 Враховуючи те, що кількість печінкових вен Виконують допплерографічне дослідження маваріює і допплерографічно технічно складно, а в гістральних судин печінки, при якому визначають деяких випадках неможливо визначити всі печіноб'ємну швидкість кровотоку у власній печінковій кові вени та їх об'ємний кровотік, об'ємна швидартерії і ворітній вені. Під ангіографічним контрокість кровотоку по печінковим венам буде дорівлем катетеризують одну з печінкових вен транс'юнювати сумі об'ємних швидкостей у приносних гулярним або трансфеморальним доступом, ворісудинах печінки з урахуванням рівню лімфоутвотну вену через пупкову вену після попередньої рення у печінці. реканалізації круглої зв'язки печінки. Беруть проби Рівень лімфоутворення у печінці буде прямо крові з периферичної артерії, ворітної вени і печінпропорційний гемоконцентрації у печінкових венах кової вени, визначають у кожній пробі рівень гемоу порівнянні з кров'ю приносних судин: глобіну, сатурацію гемоглобіну киснем і парціальний тиск кисню з подальшим визначенням рівня (Hbp+Hba)/2=Нbн´Клімф , де Клімф - коефіцієнт лімфоутворення у печінці; споживання кисню печінкою за формулою: Таким чином Клімф буде відображати рівень ліVO 2=(1,34´Hbp´SvpO2+0,031´PvpO2)´Vp+ мфоутворення у печінці: +(1,34´Hba´SaO2+0,031´PaO2)´VaКлімф =(Нbр+Нbа)/2´Нbн -(1,34´Нbн´SvнO 2+ При цьому об'ємна швидкість кровотоку по пе+0,031´PvнO 2)´(Vр+Vа)´(Нbр+Нbа)/2´Нbн, чінковим венам буде дорівнювати: Клінічний приклад: (Vр+Vа)´(Нbр+Нbа)/2´Нbн Хворий М., 58 років, госпіталізований Добуток об'ємної кількості кисню і об'ємної 11.03.2006p. з клінікою гострої шлунково-кишкової швидкості кровотоку у кожному судинному басейні кровотечі II ступеню [за Шалімовим O.O., Саєнко буде відображати транспорт кисню в одиницю чаВ.Ф., 1987]. В анамнезі 15 років тому переніс гостсу в приносних (власна печінкова артерія, поррий вірусний гепатит В. Обстежений: при фіброетальна вена) і виносних (печінкові вени) судинах зофагогастродуоденоскопії виявлені варикознопечінки відповідно: розширені вени нижньої третини стравоходу і кар(1,34xHba´SaO2+0,031´PaO2)´Va діального відділу шлунка, кровотеча, що зупинилась. При ультразвуковому дослідженні органів (1,34´Hbp´SvpO 2+0,031´PvpO2)´Vp черевної порожнини виявлений дрібновузловий (1,34´Нbн´SvнO 2+0,031´РvнO2)´(Vр+Vа)´(Нbр+ цироз печінки, спленомегалія, ознаки портальної +Нbа)/2´Нbн гіпертензії, об'ємна швидкість кровотоку у власній Споживання кисню печінкою буде дорівнювати печінковій артерії 0,479л/хв., у портальній вені різниці між транспортом кисню у приносних суди0,524л/хв. Ступень тяжкості цирозу печінки за сиснах печінки і виносних судинах печінки, що визнатемою Child-Pugh - клас В. Після відшкодування чають за формулою: крововтрати і курсу гепатотропної терапії пацієнту (1,34´Hbp´SvpO 2+0,031´PvpO2)´Vp+ виконана катетеризація ворітної вени через пупко+(1,34´Hba´SaO2+0,031´PaO2)´Vaву вен у та однієї з печінкових вен транс'югулярним -(1,34´Нbн´SvнO 2+ доступом. Виконаний забір проб крові з ворітної +0,031´PvнO 2)´(Vр+Vа)´(Нbр+Нbа)/2´Нbн, вени, печінкової вени, променевої артерії і визнаТаким чином, рівень споживання кисню печінчення у кожній пробі рівня гемоглобіну (Hbp 96г/л, кою є універсальним інтегральним показником Hba 92г/л, Нbн 102г/л), сатурації гемоглобіну кисфункціональної активності печінкової паренхіми. нем (SvpO2 88% або 0,88відн. од.; SaO2 97% або Він відображає метаболічну активність клітин печі0,97відн. од.; SvнO 2 76% або 0,76відн. од.) і парцінки, ступень внутрішньопечінкового шун тування ального тиску кисню (PvpO2 49мм.рт.ст., Р аO2 між приносними судинами печінки і печінковими 100мм.рт.ст., SvpO 2 44мм.рт.ст.). Виконаний розвенами, а також гемічний та циркуляторний комрахунок споживання кисню печінкою за формулою: поненти транспорту кисню. VO 2=(1,34´Hbp´SvpO2+0,031´PvpO2)´Vp+ Розрахунок споживання кисню печінкою за ін+(1,34´Hba´SaO2+0,031´PaO2)´Vaдексованими показниками з урахуванням маси -(1,34´Нbн´SvнO 2+ тіла і площі поверхні тіла хворого дозволяє більш +0,031´PvнO 2)´(Vр+Vа)´(Нbр+Нbа)/2´Нbн, точно визначити ступінь дисфункції печінки в заVO 2=(1,34´96´0,88+0,031´49)´0,524+ лежності від антропометричних даних пацієнта. +(1,34´92´0,97+0,031´100)´0,479Усім цим досягається підвищення інформативності процесу визначення функціональної актив-(1,34´102´0,76+0,031´44)´ ності паренхіми печінки при хронічних дифузних ´(0,524+0,479)´(96+92)/2´102=22(мл/хв.) захворюваннях печінки, що більш точно відобраУскладнень маніпуляції не було. Хворий випижає тяжкість захворювання, його прогноз і ефектисаний в задовільному стані. вність лікувальних заходів. Таким чином, використання запропонованого Заявнику не відомі приклади визначення фунпроцесу дозволяє підвищити інформативність кціональної активності паренхіми печінки при хроотриманих даних стосовно функціональної активнічних дифузних захворюваннях печінки шляхом ності паренхіми печінки при хронічних дифузних визначення рівню споживання кисню печінкою, а захворюваннях печінки шляхом безпосереднього також його розрахунок способом, що вказано, по визначення споживання кисню печінкою. вищезазначеним параметрам. Докладний опис процесу суміщений з прикладом його конкретного виконання. Процес виконують наступним чином. 9 Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 20955 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601