Спосіб діагностики дисфункцій сечовивідних шляхів при різних клінічних формах енурезу у дітей

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до педіатрії і може використовуватись для діагностики дисфункцій сечовивідних шля хів та стану нервової провідності при енурезі у дітей. Відомі методи діагностики функціонального стану детрузора , сфінктера сечового міхура, сечовивідного канала, [1,3] та м'язів тазового дна такі як добова оцінка ритму спонтанних сечовипускань, урофлоуметрія, цистотонометрія, профілометрія, тести з фармакологічними пробами, електроміографія, відеоцистографія та ін. [2]. Недоліки зазначених методів полягають у тому, що вони є травматичними та довготривалими для пацієнта. Використання фармакологічних проб створює ризик розвитку побічної дії. Велика частка хибних результатів отримується внаслідок загального нервового напруження хворої дитини, що значно змінює показники [5]. Метод біологічного зворотного зв’язку на підставі урофлоуметрії та електроміографії в урології використовується тільки для лікування нейрогенних розладів сечовипускання [6]. Останнім часом відомо, що регуляція сечовипускання відбувається на трьох рівнях [4]. Перший (периферійний) рівень регуляції складають детрузор, зовнішній та внутрішній сфінктери сечовивідних відділів, за рахунок подружньої дії яких відбувається спорожнення сечового міхура. Функціональний стан сечового міхура традиційно визначається за допомогою урофлоуметрії, цистотонометрії, профілометри та ін. [2]. Другому рівню регуляції відповідають спінальні центри сечовипускання розташовані на рівні II-IV крижових сегментів, та периферійна іннервація сечового міхура, яка представлена симпатичними, парасимпатичними та руховими мієліновими нервовими волокнами. Регуляцію сечовипускання на третьому рівні здійснюють церебральні центри. Метод біологічного зворотнього зв'язку відображає функціонування головного мозку [6]. Останні два рівня складають центральні, рівні регуляції. Контроль за сечовипусканням формується до 4-5 років, про що свідчить здатність дитини затримувати акт сечовипускання при виникненні сильного бажання. При порушенні механізмів контролю на різних рівнях, та затримці процесу дозрівання нервових структур [1] відбувається нетримання сечі. Найближчим аналогом, обраним нами в якості найближчого аналогу, є спосіб діагностики у дітей характеру дисфункцій сечових шляхів [5]. Однак, даному способу притаманні певні недоліки, які полягають у тому, що використання методу окремо має низьку специфічність діагностики, дає тільки орієнтовне уявлення про характер дисфункції, а також не враховує клінічну форму енурезу. Особливо важливим є те, що традиційна урофлоуметрія не відображає стан трирівневої рефлекторної дуги вольового акту сечовипускання. Детально не вивчаються анамнестичні дані, на фоні яких виникло захворювання. Задача корисної моделі - підвищення ефективності діагностики енурезу у дітей шляхом урахування патогенетичного механізму розвитку дисфункцій сечовивідних шля хів. Технічний результат полягає у одночасному дослідженні анамнестичних даних, проведення добової оцінки ритму спонтанних сечовипускань, ультразвукового дослідження (УЗД) сечового міхура, урофло уметрії, кількісних та якісних показників діагностичної проби з метрономом на підставі методу біологічного зворотного зв’язку. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі діагностики енурезу у дітей шляхом оцінки характеру дисфункції сечових шля хів, згідно корисної моделі після анамнестичного опитування з визначенням особливостей акта сечовипускання та залежності його від біоритму сон-неспання визначають клінічну форма енурезу (первинна ізольована нічна або вторинна поєднана з денним нетриманням сечі), проводять добову оцінку ритму спонтанних сечовипускань, УЗД сечового міхура, уро флоуметрію, визначення кількісних та якісних показників діагностичної проби з метрономом на підставі методу біологічного зворотного зв'язку, співставляють отримані дані і при анамнестичному визначенні первинного ізольованого нічного енурезу, відсутності ознак дисфункції сечових шляхів, збільшенні латентних періодів t1, t2 діагностичної проби з метрономом, відсутність графіку-урофлоуграми на кожну заплановану серію ударів метронома, діагностують затримку дозрівання нервових стр уктур та передачі імпульсів по мієліновим нервовим волокнам трирівневої рефлекторної дуги вольового акту сечовипускання, а при вторинному поєднаному енурезі з денним нетриманням сечі, на фоні визначених дисфункцій сечових шляхів, збільшенні періоду t3 діагностичної проби з метрономом, наявності зміненої форми урофлоуграми діагностують ураження м'язового апарата, який приймає участь в акті сечовипускання та незначну затримку дозрівання нервових структур. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є проведення діагностичної проби з метрономом на підставі методу біологічного зворотного зв'язку за допомогою урофлоуметрії з визначенням характеру дисфункції сечових шля хів та ураження м'язового апарата, який приймає участь в акті сечовипускання, і стану дозрівання нервових стр уктур трирівневої рефлекторної дуги вольового акту сечовипускання у дітей з різними клінічними формами енурезу. Сукупність відмінних ознак забезпечує підвищення діагностики енурезу у дітей і сприяє індивідуальному підбору терапевтичних заходів. Спосіб діагностики здійснюється таким чином: діагностику проводять в три етапи (фіг. 1). На першому етапі у дітей з енурезом проводять збір анамнезу із з'ясуванням добового ритму та характеру акту сечовипускання, зв'язок з біоритмом сон-неспання та опитування скарг, серед яких звертають увагу на імперативні поклики, почастішання, болісність та утр уднення при сечовипусканні. Наприкінці етапу визначають клінічну форму ен урезу: первинний ізольований нічний, або вторинний поєднаний з денним нетриманням сечі. На другому етапі проводять оцінку резервуарної функції сечового міхура за допомогою реєстрації добового ритму спонтанних сечовипускань - методу не інструментального визначення форми міхурного рефлекса на підставі обліку частоти спонтанних сечовипускань (ЧС), тривалості інтервалів між ними, мінімальному, середньому та максимальному об'ємам сечі (Vмин, Vмакс, Vсep), які виділяються під час сечовипускання протягом доби. Дослідження проводилось протягом 2-3 днів за умов звичайного питтєвого режиму. УЗД сечового міхура проводили в динаміці до та після сечовипускання на апараті ALOKA SSD-5000 з визначенням форми та товщини стінок сечового міхура, характеру вмісту та кількості залишкової сечі після спорожнення [1]. Для оцінки функції спорожнення сечового міхура та сумарного визначення тонусу, скоротливої активності детрузора та прохідності уретри використовували метод урофлоуметрії, якій проводили за розробленною нами методикою багаторазово у вигляді добового моніторингу на апараті МБН-Мікціографа [Росія]. Оцінка урофлоуграм здійснювалась за такими показниками: середня лінійна швидкість сечовипускання, максимальна лінійна швидкість; максимальна об ємна швидкість (ОШмакс), початкова об’ємна швидкість (на першій секунді) та середня об’ємна швидкість (ОШсер) всього процесу сечовипускання. Крім цього вимірювали час досягнення максимуму лінійної та об'ємної швидкості, а також період повного сечовипускання. Отримані результати порівнювали з віковими нормативами [2]. Третій етап включає проведення діагостичної проби з метрономом методом біологічного зворотного зв'язку для визначення стану детрузора та сфінктерів сечового міхура та сечовипускального каналу, їх скоординованої дії та сечовипускального рефлекса, який свідчить про процеси дозрівання нервових стр уктур у дітей з енурезом. Іннервація сечового міхура та сфінктерів відбувається за рахунок симпатичних, парасимпатичних волокон,а також соматичних волокон n.pudendus, який виходить з крижового сплетіння (S2-S3). Пацієнту ретельно пояснюють інструкцію, після чого включають спеціально розроблену програму "Метроном". Дослідження проводять за допомогою урофлоуметра, на підставі вправ для тренування м'язів тазового дна за Кегелем. Хворий знаходиться у зручному, фізіологічному для акта сечовипускання положенні. На перший удар метронома пацієнт починає сечовипускання, яке супроводжується скороченням детрузора та розслабленням сфінктерів сечового міхура та уретри. На др угий удар хворий перериває потік сечі шляхом напруження сфінктерів та м'язів тазового дна. Дослідження проводять таким чином протягом всього акту сечовипускання. Дані отримують у вигляді графіківурофло уграм, на яких накладаються розроблені нами номограми з позначеними сигналами метронома (фіг. 2). Оцінка результатів проводиться за такими кількісними показниками: латентні періоди (t1, t2) та час від моменту скорочення сфінктерів до повного переривання потоку сечі (t3), а також визначають якісні параметри: форма урофло уграми та наявність графіку-урофло уграми на кожну заплановану серію ударів метронома, що свідчить про здатність дитини проводити акт сечовипускання у відповідь на зовнішній подразник, тобто підкоряти м’язи тазового дна та сечових шляхів вольовому контролю. Латентний період (t1) - визначають як проміжок часу від початку удару метронома до початку кривої урофлоуграми. Цей показник свідчить про реакцію пацієнта на звуковий подразник від моменту, коли звукова хвиля досягає вуха дитини до моменту початку сечовипускання. Латентний період (t2)- це проміжок часу від початку др угого удар у метроному до моменту скорочення сфінктеру сечовивідного каналу і за тривалістю відповідає періоду t1 . Обробка звукової хвилі, передавання імпульсу аферентними і еферентними нервовими шляхами та замикання сечовипускального рефлексу є основними функціями центральної та периферійної нервової системи, що робить цей показник цінним діагностичним критерієм. Показники t1 та t2 фактично відображають швидкість передачі імпульсів по мієліновим нервовим волокнам, які створюють трирівневу рефлекторну дугу вольового акту сечовипускання, що відображає зрілість нервових центрів дитини. Час від моменту початку скорочення сфінктерів до повного переривання потоку сечі (t3), який вираховується як різниця між проміжком часу від др угого удару метронома до повного переривання потоку сечі та показником t2 і характеризує стан та прохідність сечовивідних шляхів, а також функціональність м'язів тазового дна. Форма графіків-урофлоуграм свідчить про здатність детрузора та сфінктерів працювати скоординовано і виявляє характер дисфункції. Отримані результати у дітей з енурезом порівнювали з групою контролю. Нормою вважали : латентний період t1, t2 - 0,2- 0,5с; t3 - не більше 0,1-0,2с. Так, у дітей з первинним ізольованим нічним енурезом при анамнестичному опитуванні виявляли нетримання сечі тільки під час сну. При аналізі акту сечовипускання відхилень від норми практично не спостерігалось. При оцінці добового ритму сечовипускання, УЗД сечового міхура та урофло уметрії ознак дисфункції не спостерігалось. При аналізі результатів діагностичної проби з метрономом виявлялось збільшення латентних періодів t1, t2 (0,7-0,9с) та відсутність 2-3 графіків-урофлоуграм на кожну заплановану серію ударів метронома Отримані результати вказували, що у ді тей з первинним ізольованим нічним енурезом спостерігається виражена затримка дозрівання нервових структур та передачі імпульсів по мієліновим нервовим волокнам трирівневої рефлекторної дуги вольового акту сечовипускання. У дітей другої гр упи при анамнестичному опитуванні виявляли вторинний енурез поєднаний з денним нетриманням сечі. Серед скарг найчастішими були нетримання сечі не тільки під час сну, але й неспання, яке виникло більше ніж через 6 міс. "сухого проміжку", а також нетримання під час сміху, кашлю, імперативні поклики, сечовипускання за типом "стакатто", або не відчуття поклику на сечовипускання під час гри, інколи болісне сечовипускання. При оцінці добового ритму сечовипускання, УЗД сечового міхура та урофло уметрії виявляли ознаки сечового міхура гіпер- або гіпорефлекторного типу . При аналізі результатів діагностичної проби з метрономом виявлялось збільшення періоду t3 (> 0,2 с), наявності зміненої форми урофлоуграми діагностують ураження м'язового апарата, який приймає участь в акті сечовипускання та незначну затримку дозрівання нервових стр уктур. Так, у дітей з первинним ізольованим нічним енурезом розвиток захворювання переважно обумовлений затримкою дозрівання нервових структур трьох рівнів регуляції акту сечовипускання під час сну, а у хвори х на вторинне нічне нетримання сечі поєднане с денним патологічний процес пов’язаний з ураженням м’язового апарата, який приймає участь в акті сечовипускання. Приклад. 1 Дитина К-к Вадим 12 років, історія хвороби №2405, поступив до клініки 15.09.2005 із скаргами на нетримання сечі під час сну, глибокий сон. З анамнезу відомо, що дитина народилась від ускладненої вагітності, шляхом кесаревого розтину. Під час дослідження добового ритму сечовипускання, УЗД сечового міхура та урофло уметрії ознак дисфункції не спостерігалось. При аналізі результатів діагностичної проби з метрономом виявлялось збільшення латентних періодів t1, t2 (0,8с) та відсутність 2 графіків-урофло уграм на кожну заплановану серію ударів метронома.(фіг.3) Пацієнту встановлено діагноз: " Первинний ізольований нічний енурез на резидуально органічному фоні." Приклад. 2 Дитина Л-ко Вадим 15 років, історія хвороби №2041, поступила до клініки 01.06.2005, із скаргами на енурез під час сну та неспання. Хворий відмічає підтікання сечі під час сміху або кашлю, при появі поклику до сечовипускання необхідне термінове спорожнення сечового міхура. Під час дослідження добового ритму сечовипускання, УЗД сечового міхура та урофло уметрії виявлено ознаки гіперрефлекторної дисфункції сечового міхура з підозрою на детрузорно-сфінктерну диссинергію. При аналізі результатів діагностичної проби з метрономом виявлялось збільшення періоду t3 (до 1,0 с), наявності переривчастої форми урофло уграми (фіг.4). Хворому встановлено діагноз: "Вторинний поєднаний енурез з денним нетриманням сечі. Нейрогенний гіперрефлекторний сечовий міхур, детр узорно-сфінктерна диссинергія". За запропонованою методикою було обстежено 43 дитини з енурезом віком 5-15 років. В результаті триетапного обстеження та детального визначення клінічної форми захворювання підвищилась ефективність діагностики та точність виявлення характеру дисфункцій сечового міхура в залежності від клінічної форми енурезу та затримки дозрівання нервових або м'язових стр уктур регуляції сечовипускання, на фоні яких розгортався синдром енурезу у ді тей. Так, у 73,5% дітей з первинним ізольованим нічним енурезом не спостерігалось ознак дисфункції сечових шляхів, та виявлено зміни кількісних (збільшення t1,t2) і якісних параметрів діагностичної проби з метрономом , і було діагностовано затримку дозрівання нервових структур трьох рівнів регуляції акту сечовипускання під час сну. В той же час, у 89,2% дітей з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі відмічались різноманітні дисфункції сечових шляхів, та визначено зміни періоду t3 і форми урофлоуграми діагностичної проби з метрономом на підставі методу біологічного зворотнього зв'язку, що свідчило про втягнення у патологічний процес ураження м'язового апарата, який приймає участь в акті сечовипускання. Вдосконалення діагностичного процесу та класифікаційних показників етіології та патогенезу енурезу у дітей сприяє більш цілеспрямованому призначенню індивідуально підібраної терапії. Спосіб було апробовано на базі кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету, та Дитячої клінічної лікарні №6 м. Києва. Отриманий позитивний результат дозволяє рекомендувати даний спосіб діагностики для застосування в медичну практику. Список літератури 1. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар B.C. Вроджені вади сечових шляхів у дітей: Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.-218 с 2. Джавад—Заде М.Д., Державина В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря : М.Медицина, 1989.-384 с. 3. Кольбе О.Б.и др. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения нейрогеных дисфункций мочевого пузыря у детей //Педиатрия.-2000.-№4.-С.34- 39. 4. Урология по Дональду Смиту/Под ред. Э.Танаго.-Москва,2005.- 513с. 5. AtherM.H., Memon A. Uroflowmetry and evaluation of voiding disoders //Technigues in Urology.-1998.-Vol.4,№ 3.-P.111-117. 6. Seth L. Schulman, F. Biofeedback methodology: Does it matter how we teach children how to relax the pelvic floor during voiding //The Journal of Urology.- 2001.-V.166,-P.2423-2426.