Спосіб прогнозування ускладнень вагітності та пологів у вагітних жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями

Спосіб відноситься до медицини, зокрема до акушерства та інфекційних хвороб і може бути використаний для прогнозування акушерських ускладнень у вагітних жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями. Герпесвірусні інфекції (ГВІ), зокрема герпетична (ГІ) і цитомегаловірусна (ЦМВІ), які відносяться до найбільш поширених TORCH-інфекцій, несприятливо впливають на перебіг вагітності і пологів, які часто ускладнюються гестозом, плацентарною недостатністю, багатоводдям, загрозою невиношування вагітності, мимовільними викиднями, передчасними пологами [1, 4, 5]. Дані ускладнення виникають частіше і мають тяжчі наслідки при первинній ГВІ. Однак при хронічній активній та персистентній інфекції частота їх розвитку також значна [3, 6, 7]. При типовому перебігу ГВІ частота і тяжкість обумовлених ними ускладнень вагітності і пологів визначається періодом хвороби, її тяжкістю, а також терміном вагітності [5, 6, 7]. Тому гр упу ризику акушерських ускладнень можна визначити на підставі встановлення клінічної форми інфекції - її тривалості, тяжкості та активності. Для прогнозу ускладнень вагітності та пологів у вагітних із безсимптомними, субклінічними чи атиповими формами ГВІ, які найчастіше зустрічаються, використання зазначених критеріїв, окрім терміну вагітності, неможливе. Крім того, у більшості жінок серологічні і вірусологічні маркери ГВІ виявляються вперше під час вагітності, що не дозволяє у ранні терміни гестації провести остаточну верифікацію діагнозу. У зв'язку з цим виникає необхідність використовувати такі методи, які б дозволяли достовірно оцінити вплив ГВІ на перебіг вагітності і пологів на етапі встановлення діагнозу. Враховуючи вищесказане, назріла необхідність у розробці методів прогнозування ускладнень вагітності та пологів у вагітних жінок із ГІ і ЦМВІ при взятті їх на облік у жіночій консультації з визначенням групи ризику, вагітні якої потребують постійного спостереження, спеціальної тактики ведення вагітності та адекватного лікування. Своєчасне виявлення і лікування вагітних групи ризику дасть можливість знизити частоту акушерської і перинатальної патології, попередити внутрішньоутробне інфікування плода. Відомі такі способи прогнозування ускладнень вагітності [Барковский Д.Е. Прогнозирование невынашивания беременности на основе оценки иммунного статуса беременных // Здоровье женщины. 2004. - №1. - С. 32-36; Романенко Т.Г., Ткаченко А.В. Імунологічні аспекти профілактики, прогнозування та лікування невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №6. - С.117-120]. Однак дані способи прогнозують розвиток тільки одного ускладнення вагітності - невиношування на основі оцінки тільки одних показників - імунологічних, що є їх суттєвим недоліком. Відомий спосіб діагностики загрози переривання вагітності у жінок з хламідійною інфекцією, який здійснюється шляхом визначення інтерлейкіну-1β у сироватці крові та інтерлейкіну-6 в матеріалі із цервікального каналу, і при відповідних показниках рівнів даних інтерлейкінів діагностують загрозу переривання вагітності [10]. Однак даний спосіб також діагностує розвиток лише окремого порушення вагітності - загрози її переривання, не враховуючи всі можливі порушення в комплексі. Крім того, недоліком способу є те, що патологія вагітності діагностується на основі обмеженої кількості показників - за вмістом інтерлейкінів у крові і матеріалі із цервікального каналу, що є недостатнім, так як не враховуються всі інші дані, які є показниками ризику виникнення різних акушерських ускладнень. Як прототип, найближчий за технічною суттю, нами вибраний спосіб прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок з безсимптомними та стертими формами гепатиту В (HBV-інфекції), що включає в себе аналіз всіх прогностичних ознак таких ускладнень (виведених із показників, що характеризують хворобу симптоми, синдроми, лабораторні та інструментальні дані - з врахуванням неспецифічних ознак та медикосоціальних показників) з подальшим прогнозуванням ймовірності їх розвитку за формулою Байєса, і при відповідних значеннях ймовірності прогностичних ознак прогнозують ймовірність акушерських ускладнень [8]. Прогноз, здійснений таким способом, найбільш точний, оскільки враховуються не один, а множинні фактори, кожний з яких впливає на ймовірність розвитку прогнозованих ускладнень. Однак, даний спосіб розроблений лише для прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок з безсимптомними та стертими формами HBV-інфекції і тому обчислена ймовірність не може бути використана для прогнозування аналогічних ускладнень у вагітни х жінок із герпетичною і цитомегало-вірусною інфекціями, які відрізняються від HBVінфекції за етіологією, патогенезом, імунною відповіддю організму, близьким та віддаленим прогнозом. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями, який би поєднував у собі високу точність прогнозу з простотою і доступністю практичного застосування, що досягається шляхом аналізу множинних факторів, які сприяють розвитку таких ускладнень, і на основі ймовірності найбільш значимих їх прогностичних ознак давав можливість визначити ймовірність акушерських ускладнень, за рахунок чого підвищити достовірність їх прогнозування і забезпечити, при необхідності, своєчасну профілактику. Поставлена задача вирішується в способі прогнозування ускладнень вагітності та пологів у вагітних жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями, який здійснюється шляхом аналізу результатів їх лабораторного обстеження (серологічного, вірусологічного, цитологічного), на підставі яких встановлюється клінічна форма інфекції, її тривалість та активність, згідно з винаходом, додатково аналізують клінічні прояви герпесвірусної інфекції, наявність супровідних захворювань і їх перебіг під час вагітності, із проаналізованих показників виявляють найбільш значимі прогностичні ознаки акушерських ускладнень, за якими складають прогностичну карту, далі визначають показник ймовірності прогнозованих ускладнень вагітності та пологів за формулою Байєса, в залежності від значення якого класифікують вагітн у до відповідної групи: гр упи сприятливого прогнозу з низькою ймовірністю акушерських ускладнень (показник Рпр 0,75), групи з невизначеним прогнозом щодо акушерських ускладнень, що потребує додаткового обстеження (показники Рпр в межах від 0,25 до 0,75). Спільними ознаками прототипу та способу, що заявляється, є те, що враховуються не один, а множинні фактори, кожний з яких впливає на ймовірність розвитку прогнозованих ускладнень, яку вираховують за формулою Байєса. Відмінність корисної моделі полягає у тому, що ймовірність акушерських ускладнень вираховують шляхом послідовного врахування ймовірності кожної прогностичної ознаки даних ускладнень, виявленої у вагітної, при допомозі створеної комп'ютерної програми, що забезпечує простоту і доступність методу та полегшує його застосування на практиці. При цьому апостеріорні (умовні) ймовірності попереднього кроку вважаються апріорними (безумовними) при врахуванні наступної прогностичної ознаки. Початкові апріорні ймовірності беруться рівними 0,5. Отже, визначення ймовірності кожної прогностичної ознаки дає можливість математично коректно визначити її прогностичну значимість для розвитку акушерських ускладнень у вагітних із ГВІ. Запропонований спосіб прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями здійснюється наступним чином. Спочатку аналізують клінічні прояви герпесвірусної інфекції, результати лабораторного обстеження (серологічного, вірусологічного, цитологічного) вагітних, на підставі яких встановлюють клінічну форму, тривалість і активність герпесвірусної інфекції, а також наявність супровідних захворювань і їх перебіг під час вагітності. Із проаналізованих показників виявляють найбільш значимі прогностичні ознаки акушерських ускладнень, за якими складають прогностичну карту, далі визначають показник ймовірності прогнозованих ускладнень вагітності та пологів за формулою Байєса, в залежності від значення якого класифікують вагітну до відповідної групи: гр упи сприятливого прогнозу з низькою ймовірністю акушерських ускладнень (показник Рпр 0,75), групи з невизначеним прогнозом щодо акушерських ускладнень, що потребує додаткового обстеження (показники Рпр в межах від 0,25 до 0,75). Спосіб розробки методики комп'ютеризованої програми прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок з герпетичною і цитомегало-вірусною інфекціями здійснюється наступним чином. Першим етапом розробки методики прогнозування ускладнень вагітності та пологів у жінок із ГВІ є послідовне накопичення інформації про клінічні прояви даних інфекцій, результати лабораторного обстеження (серологічного, вірусологічного, цитологічного) вагітної, на основі яких встановлюють клінічну форму, тривалість і активність ГІ і ЦМВІ; наявність і характер супровідних захворювань, характер їх перебігу (ремісія, загострення) під час вагітності. На другому етапі дослідження проводиться оцінка виявлених прогностичних ознак з відбором найбільш значимих для прогнозування акушерських ускладнень у вагітних із ГІ і ЦМВІ. Значимість ознак оцінюється в залежності від частоти їх виявлення у обстежених вагітни х. На третьому етапі дослідження, для полегшення роботи з відносно великою кількістю прогностичних ознак акушерських ускладнень, розробляють прогностичну карту (табл. 1), в яку заносять відібрані найбільш значимі прогностичні ознаки ускладнень вагітності та пологів, виведені із показників, що характеризують клінічну форму, клінічні прояви, тривалість та активність герпесвірусної інфекції (симптоми, синдроми, результати серологічного, вірусологічного, цитологічного обстеження), наявність супровідних хронічних захворювань, які можуть сприяти активації ГІ і ЦМВІ під час вагі тності. На четвертому етапі дослідження для визначення ймовірності акушерських ускладнень у жінок із ГВІ застосовують розроблену комп'ютерну програму з використанням Excel пакету Microsoft Office, яка найближчим часом буде представлена в університетському сайті, відкриття якого планується в кінці І кварталу 2007 року. Ймовірність прогнозованих ускладнень оцінюють за формулою Байєса. Застосування формули Байєса для оцінки апостеріорних ймовірностей ускладнень вагітності та пологів у жінок із ГВІ полягає у наступному. Маючи дві гр упи вагітних: першу, де було виявлено акушерські ускладнення, і другу, в якій їх не було виявлено, знаходять частоти, з якими кожне значення розглянутих ознак зустрічалося в кожній з груп. За 2пр + 9 ± 36пр(1 - р) + 81 2(n + 9) формулою [11] , де n – кількість осіб в групі, ρ - частота значення характеристики, можна знайти майже достовірні межі інтервалу, в який попадає дійсне значення частоти (ймовірності) цього значення. Середина цього інтервалу плюс поправка (2 - k) × 9 2k(n + 9) , де k - кількість можливих значень характеристики, є оцінкою ймовірності розглянутого значення даної характеристики. Ймовірність належності до i-тої групи за умови, що враховується значення певної характеристики, обчислюється за формулою Байєса: æ ö Pç A ÷ × P(Hi ) æ Hi ö è Hi ø Pç ÷= è A ø Pæ A ö × P(H ) + Pæ A ö ç H ÷ ç H ÷ × P(H 2 ) 1 1ø 2ø è è , де Pæ A ö ç H÷ è iø умовна ймовірність певного значення PæHi ö ç A÷ ø - умовна ймовірність характеристики в і-тій групі (використовується знайдена оцінка цієї ймовірності), è належності до і-тої групи при умові, що враховано значення характеристики, що розглядається (апостеріорна Pæ A ö ç H÷ iø ймовірність), Р(Ні) - ймовірність (безумовна) належності до і-тої групи (апріорна ймовірність), тобто è умовна ймовірність належності до першої групи, в якій було виявлено ВУІ, Р(Ні) - ймовірність (безумовна) Pæ A ö ç H ÷ 2 ø - умовна ймовірність належності до другої гр упи, належності до першої групи (апріорна ймовірність), è в якій не було виявлено ВУІ, Р(Н 2) - ймовірність (безумовна) належності до другої групи (апріорна ймовірність). Остаточне значення ймовірності належності до певної групи (з наявністю ВУІ чи без такої) знаходимо послідовно врахуванням кожної з прогностичних ознак. При цьому апостеріорні ймовірності попереднього кроку вважаються апріорними при врахуванні наступної ознаки. Початкові апріорні ймовірності бралися рівними 0,5. Вказані формули користувачами методу не використовуються, вони використані заявниками при розробці комп'ютерної програми. На п'ятому, завершальному етапі дослідження визначають прогностичні групи і встановлюють їх межі шляхом зіставлення ймовірності акушерських ускладнень для кожної вагітної з даними карт спостереження за вагітними та історій пологів щодо наявності таких ускладнень. На основі значення показника ймовірності (Рпр) ускладнень вагітності та пологів у жінок із герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями встановлюють три прогностичні групи: групу сприятливого прогнозу з низькою ймовірністю акушерських ускладнень (показник Рпр 75), групу з невизначеним прогнозом щодо акушерських ускладнень, що потребує додаткового обстеження (показники Рпр в межах від 0,25 до 0,75). Отже, в залежності від клінічної форми, тривалості та активності герпесвірусної інфекції у вагітної, наявності та перебігу супровідних захворювань під час вагітності, ступінь ймовірності прогнозованих акушерських ускладнень оцінюється як низький, невизначений і високий. На основі вирахуваної ймовірності акушерських ускладнень у вагітних із ГВІ лікар визначає групу ризику, заносить її до медичної картки вагітної і відповідно до цього розробляє рекомендації щодо лікарської тактики у вагітних, які належать до різних прогностичних груп. Для роботи з комп'ютерною таблицею необхідно зазделегідь приготувати доста тню кількість прогностичних карт і заповнити їх при обстеженні вагітної із ГІ і ЦМВІ. Суть запропонованого способу пояснюється наступними клінічними прикладами. Приклад 1. Вагітна С, 26 років, вагітність друга, 32 тижні. Хворіє хронічним аднекситом, який в даний час знаходиться в стадії ремісії, рецидивуючим генітальним герпесом, має рецидивуючу ерозію шийки матки. У 32 тижні вагітності появилися типові герпетичнІ висипання на слизових зовнішніх статеви х органів. У зішкрібах із ерозій, цервікального каналу виявлено ДНК ВПГ 2, у крові ДНК ВПГ 2 не виявлено, авідність анти-ВПГ 2 IgG висока, їхні ти три у парних сироватках зросли в 2 рази. Ризик виникнення ускладнень вагітності і пологів у цієї жінки становить: 0,9998 (див. табл. 2). Таким чином, дану вагітн у необхідно віднести до групи несприятливого прогнозу з високою ймовірністю виникнення ускладнень вагітності і пологів. Приклад 2. Вагітна Д., 22 роки, вагітність перша, 16 тижнів. Хронічних захворювань немає. У 15 тижнів вагітності на фоні респіраторного синдрому появилися герпетичні висипання на губах. У зішкрібах із ерозій виявлено ДНК ВПГ 1, у крові ДНК ВПГ 1 відсутня, авідність анти-ВПГ 1 IgG висока, їхні титри в парних сироватках не зросли. Ризик виникнення ускладнень перебігу вагітності і пологів у цієї жінки становить: 0,0643 (див. табл. 3). Таким чином, дану вагітну необхідно віднести до групи сприятливого прогнозу з низькою ймовірністю виникнення ускладнень вагітності і пологів. Пропонована методика тестувалася з використанням розробленої Ехсеі-програми для персонального комп'ютера. Всі пацієнтки, які мали ускладнення вагітності та пологів попередньо вважались такими, що мають високу ймовірність їх виникнення. Серед пацієнток, які ускладнень не мали, у 42,9% прогнозувались такі ускладнення, у 32,1% прогноз був невизначеним і у 25% прогнозувалась відсутність ускладнень. Таким чином, встановлення групи ризику ускладнень вагітності і пологів у жінок із ГІ і ЦМВІ , особливо в тих випадках, коли вони виявлені вперше, дозволить вчасно визначити лікарську тактику та, за необхідності, застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на попередження розвитку ускладнень. Запропонована методика оцінки індивідуального ризику розвитку акушерських ускладнень у жінок із ГВІ є простою у виконанні, не потребує додаткової підготовки медичного персоналу і може бути впроваджена в практику роботи лікарів лікарів-інфекціоністів КІЗів та акушерів-гінекологів жіночих консультацій. Література 1. Агасієва Ε.А. Цитомегаловірусна інфекція у жінок із звичним невиношуванням вагітності // Інфекційні хвороби. - 2003. - №3. - С 63-64. 2. Барковский Д.Е. Прогнозирование невынашивания беременности на основе оценки иммунного статуса беременных // Здоровье женщины. - 2004. -№1(17).-С. 32-36. 3. Баскаков П.М., Глазков І.С., Романенко Т.Г. Особливості перебігу і наслідків вагітності та пологів у жінок при загостренні латентних форм асоційованих генітальної герпесвірусної і цитомегаловірусної інфекцій // Одеський медичний журнал. - 2003. - №5 (79). - С. 44-46. 4. Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Глазков І.С. Особливості акушерської та перинатальної патології при герпетичній інфекції // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №6. - С 120-124. 5. Глазков И.С. Клинико-патогенетические аспекты прогнозирования, профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при герпетической инфекции // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. №4 -С. 28-30. 6. Глазков І.С. Особливості перебігу цитомегаловірусної інфекції у вагі тних і новонароджених // На уковий вісник Ужгородського університету. Серія „МЕДИЦИНА", Випуск 12. - 2000. - С 188 - 190. 7. Прогностическое значение маркеров герпетической инфекции у женщин с осложнённым течением беременности / О.В. Островская, М.А. Власова, Д.Х. Ян, Л.В. Максимчук // Акушерство и гинекология. - 2000. №2. - С. 52-54. 8. Рандюк Ю.О., Кардаш В.Є. Ме тодика прогнозування ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з безсимптомними та стертими формами HBV-інфекції // Ін формаційний лист №52-2004 про нововведення в системі охорони здоров'я - Випуск 4 з проблеми "Інфекційні та паразитарні хвороби". - Київ: Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2004. 9.Романенко Т.Г., Ткаченко А.В. Ім унологічні аспекти профілактики, прогнозування та лікування невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №6. – С.117-120. 10. Спосіб діагностики загрози переривання вагітності у жінок з хламідійною інфекцією / О.М. Островська / Деклараційний пат. Україна, UA №72644 С2, 7А61В10/00. 11. Справочник по теории вероятностей и математической статистике / B.C. Королюк, Н.И.Портенко, А.В.Скороход, А.Ф.Турбин. - М.: На ука, 1985.