Спосіб диференційної діагностики пієлонефриту та циститу у дітей з інфекцією сечової системи

Спосіб диференційної діагностики пієлонефриту та циститу у дітей з інфекцією сечової системи, що включає визначення рівня активності лізосомного ферменту N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у сечі, який відрізняється тим, що рівень активності ферменту визначають у сечі дітей після фізіологічного сечовипускання та, при його збільшенні за контрольні значення (6,2-17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), діагностують пієлонефрит, а, якщо рівень активності ферменту залишається у межах його контрольних значень, діагностують цистит. (19) (21) u200901366 (22) 18.02.2009 (24) 25.06.2009 (46) 25.06.2009, Бюл.№ 12, 2009 р. (72) БАГДАСАРОВА ІНГРЕТА ВАРТАНІВНА, МИГАЛЬ ЛЮДМИЛА ЯКИМІВНА, НІКУЛІНА ГАЛИНА ГРИГОРІВНА, ЛАВРЕНЧУК ОЛЬГА ВАСИЛІВНА, ФОМІНА СВІТЛАНА ПЕТРІВНА, ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ФЕДОРОВИЧ, КОРОЛЬ ЛЕСЯ ВІКТОРІВНА, ДАЩЕНКО ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ", ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ" 3 42284 4 Відомий спосіб диференційної діагностики пієну, на субклітинному - в лізосомах та має на цій лонефриту та циститу у дітей (1), що базується на підставі певні органоспецифічні щодо нирок власаналізі клінічних особливостей перебігу цих захвотивості, забезпечує більш точну, більш надійну та рювань. більш об'єктивну, тобто більш інформативну, діагНедоліком способу є відсутність або невиразностику змін функціонального стану паренхіми ність клінічних особливостей, таких як лихоманка, нирки, зокрема нефротелію тубулярного відділу інтоксикація, лейкоцитоз, дизурія, часті та болючі нефрону, під впливом запального процесу в нирсечовипускання тощо, у разі нетипового перебігу ках. Важливим також є те, що рівні активності Nхвороби. ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі хворих не залеВідомий також спосіб диференційної діагносжать від віку досліджуваних, що цей фермент не тики циститу та пієлонефриту у дітей (2), що ґрунзнайдено у формених елементах крові, тому в тується на аналізі рівнів активності у сечі наступумовах лейкоцитурії або гематурії позаниркової них ферментів - глутамілтранспептидази та етіології його активність у сечі не підвищується, а загальної лактатдегідрогенази. У разі підвищення також те, що флора сечі не сприяє підвищенню рівнів їх активності у сечі хворих дітей у 1,5-3 рази активності цього ферменту навіть в умовах вирау порівнянні з віковою нормою діагностують цисженої бактеріурії (4). тит, у 5 та більш разів - пієлонефрит. Поставлена задача вирішується тим, що споНедоліком способу є той факт, що вміст дослісіб диференційної діагностики пієлонефриту та джуваних ферментів, крім нирок, у великій кількосциститу у дітей з інфекцією сечової системи, що ті є і в інших органах та тканинах організму, уравключає визначення рівня активності лізосомного ження яких може сприяти підсиленому виходу їх ферменту N-ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі, спочатку в кров, а потім і підвищенню їх екскреції з згідно з корисною моделлю, рівень активності фесечею, тобто відсутня органоспецифічність цих рменту визначають у сечі дітей після фізіологічноферментних тестів щодо паренхіми нирок та як го сечовипускання, та при його збільшенні за контслідство - недостатня їх діагностична чутливість та рольні значення (6,2-17,1 мкмоль/год/ммоль інформативність у хворих дітей з інфекцією сечокреатиніну) діагностують пієлонефрит, а, якщо вої системи, а також їх залежність від віку дитини рівень активності ферменту залишається у межах та необхідність обов'язкового діалізу порції сечі його контрольних значень, діагностують цистит. для дослідження, що певною мірою утруднює його Спосіб диференційної діагностики пієлонефзастосування. Крім того, застосування двох різних риту та циститу у дітей з інфекцією сечової систеу метаболічному плані ферментів потребує застоми виконують наступним чином: для аналізу сечу сування різних наборів реактивів для їх визначензбирають зранку після фізіологічного сечовипусня, що суттєво подовжує, утруднює та підвищує кання у пластикові пробірки для запобігання абсовартість обстеження. рбції ферменту на склі. Для визначення активності Найбільш близьким до способу, що заявляєтьN-ацетил-b-D-глюкозамінідази в пробірку беруть ся, є спосіб діагностики ступеня порушення функ0,2 мл профільтрованої сечі, додають до них 0,3 ціонального стану паренхіми нирки у хворих на мл 0,1 М цитратного буферу рН 4,15 та 0,2 мл сечокам'яну хворобу (3), шляхом визначення у сечі субстрату, який включає 10 мМ розчин 4рівня активності умовно реноспецифічного кананітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі-b-Dльцевого ферменту лізосомного походження Nглюкопіранозиду у 0,1 М цитратному буфері рН ацетил-β-D-глюкозамінідази. 4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С, ферНедоліком способу є те, що активність фермементативну реакцію зупиняють додаванням 0,8 мл нту визначають у сечі з ниркової миски або сечо0,1 М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільводу під час оперативного втручання у хворих ність пара-нітрофенолу, що утворився, вимірюють урологічного профілю, що виключає можливість на фотоелектроколориметрі при 400 нм проти конвикористання цього способу у дітей з інфекцією трольної проби, у яку розчин субстрату вносять сечової системи, тобто у дітей, що лікуються у після припинення ферментативної реакції. Активнефролога або педіатра. ність N-ацетил-b-D-глюкозамінідази сечі розрахоВ основу корисної моделі поставлена задача вують у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився удосконалити спосіб диференційної діагностики протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креапієлонефриту та циститу у дітей з інфекцією сечотиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою вої системи шляхом визначення у сечі хворих пісреакцією Яффе з пікриновою кислотою. ля фізіологічного сечовипускання рівнів активності Апробація способу, що заявляється, проведелізосомного ферменту N-ацетил-b-Dна у відділах дитячої нефрології ДУ "Інститут нефглюкозамінідази, що дасть можливість залежно від рології АМН України" та дитячої урології ДУ "Інстикількісних величин показників ферментурії своєчатут урології АМН України" у стаціонарі та сно встановити діагноз пієлонефриту або циститу амбулаторно під час консультаційних прийомів у та використовувати одержані дані для подальшої 117 дітей з інфекцією сечової системи віком від 2 оптимальної лікувальної тактики ведення хворих до 13 років з верифікованим діагнозом - пієлонефта зниження частоти рецидивів захворювань. рит (107 хворих) та цистит (10 хворих) та у 25 Важливим є те, що визначення у сечі хворих практично здорових дітей того ж віку з нормальнидітей з інфекцією сечової системи активності саме ми аналізами сечі та без захворювань нирок в лізосомного ферменту N-ацетил-b-Dанамнезі (група контролю). У всіх обстежених паглюкозамінідази, що на органному рівні має перецієнтів не було діагностовано порушень функції важну локалізацію в нирках, на клітинному - у звинирок. вистих канальцях проксимального відділу нефро 5 42284 6 Отримані результати показали, що у сечі здоабо контрольних, коливань ферменту (17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що свідчить про рових дітей активність N-ацетил-b-Dнаявність активного запального процесу в нирках. глюкозамінідази з урахуванням середньої арифПісля застосування відповідної антибактеріальної метичної величини та її похибки (М±m) дорівнюватерапії клініко-лабораторні показники нормалізула 11,64±0,72 мкмоль/год/ммоль креатиніну, валися. Хвора клінічно одужала. Рекомендовано s=3,61. Межі фізіологічних, або контрольних, кодиспансерне спостереження у нефролога або пеливань для рівнів активності N-ацетил-b-Dдіатра. глюкозамінідази з урахуванням середнього квадПриклад 2. Хвора О., 9 років, і.х. № 502. Клініратичного відхилення (М±1,5 s) - величини, що чний діагноз: гострий необструктивний пієлонефхарактеризує ступінь варіювання будь-якого покарит, активна стадія (І ст.), без порушень функції зника, становили від 6,2 до 17,1 мкмоль/год/ммоль нирки. Поступила зі скаргами на одноразове підкреатиніну (5). Тобто, якщо активність N-ацетил-bвищення температури тіла до 38°С, незначний та D-глюкозамінідази сечі реєструється у інтервалі непостійний біль у животі та попереку. Із анамнезу від 6,2 до 17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну, то - аномалій сечовивідної системи не виявлено; об'чисельні рівні її активності відповідають фізіологієктивно: стан дитини середньої важкості, AT -90/60 чним, або контрольним, значенням. мм рт. ст., пальпація живота - н/б, легені та серце Індивідуальний аналіз результатів дослідженвікова норма. Загальний аналіз крові: Нb - 133,8 ня активності N-ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі г/л, Ер - 4,32х1012/л, L - 12,0х109/л (N - до дітей з інфекцією сечової системи показав, що у 8,2x109/л): паличкоядерні - 14 %, сегментоядергні всіх дітей (100 %), хворих на пієлонефрит в актив57 %, еозинофіли - 2 %, лімфоцити - 26 %, мононій стадії, величини активності N-ацетил-b-Dцити - 1 %; ШЗЕ - 25 мм/год (N-до 15 мм/год). Біоглюкозамінідази реєструвалися у величинах, що хімічні показники крові: сечовина та креатинін - N. перебільшують межі її фізіологічних, або контроЗагальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,033 г/л, льних, величин (6,2-17,1 мкмоль/год/ммоль креаL - 60-70 у п/з (N - 1-4 в п/з). Аналіз сечі за Зимнитиніну), що підтверджує діагноз пієлонефриту в цьким: питома вага 1010-1016, аналіз сечі за Неактивній стадії у цих пацієнтів. І, навпаки, у всіх чипоренком: L - 10,5x106/л (N - до 4х106/л). На мікдітей (100 %), хворих на цистит, величини активційній цистограмі - без особливостей. УЗД сечової ності N-ацетил-b-D-глюкозамінідази реєструвалися системи: права нирка - 88x33 мм, ліва нирка у межах її фізіологічних, або контрольних, величин 83x36 мм. Паренхіматозно-лоханковий індекс: (6,2-17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що підсправа=22:11, зліва=24:12, сечоводи не розширетверджує діагноз циститу у цих дітей. ні. Точність способу: похибка у двох паралельних При застосуванні способу, що заявляється, визначеннях активності N-ацетил-b-Овиявлено, що активність лізосомного ферменту Nглюкозамінідази не перебільшує ±4,1 %. ацетил-b-D-глюкозамінідази сечі становила 25,84 Наводимо приклади практичного застосування мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто більше, ніж в запропонованого способу. 2 рази перевищувала середнє значення контролю Приклад 1. Хвора Я, 6,5 років, і.х. №170. Кліні(11,64±0,72 мкмоль/год/ммоль креатиніну), та була чний діагноз: гострий необструктивний пієлонефзначно вищою за верхню межу фізіологічних колирит, активна стадія (III ст.), без порушень функції вань (17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згіднирки. Поступила зі скаргами на підвищення темно запропонованому способу, свідчить про наявператури тіла до 37,7°С, біль у спині та масивну ність запального, тобто пієлонефритичного лейкоцитурію (все поле зору). Симптом Пастернапроцесу, та підтверджує діагноз гострого пієлонецького - позитивний з обох боків. В анамнезі: анофриту. Після застосування відповідної антибактемалій сечових шляхів не виявлено; об'єктивно: ріальної терапії клініко-лабораторні показники ностан дитини середньої важкості, AT - 95/60 мм рт. рмалізувалися, хвора клінічно одужала. ст., живіт при пальпації неболючий, легені та серРекомендовано диспансерне спостереження у це - вікова норма. Загальний аналіз крові: Нb нефролога (педіатра). 124,6 г/л, Ер -3,5х1012/л, L - 5,6х109/л (N - до Приклад 3. Хвора Л., 3 років та 5 місяців, ам9 8,2х10 /л): паличкоядерні - 11 %, сегментоядерні булаторна карта № 53. Клінічний діагноз: інфекція 57 %, базофіли - 2 %, лімфоцити - 28 %, моноцити сечових шляхів; гострий цистит. Звернулась зі - 2 %; ШЗЕ - 20 мм/год (N - до 15 мм/год). Біохімічскаргами на одноразове підвищення температури ні показники крові: сечовина та креатинін - N. Затіла до 37,0°С, періодичні болі у животі та часті гальний аналіз сечі: непрозора, білок - 0,66 г/л, L сечовипускання. Об'єктивно: стан хворої задовільгусто все п/з (N - 1-4 в п/з), бактерії - багато. Аналіз ний, температура тіла 36,9°С, шкіра бліда, набря6 сечі за Нечипоренком: L - 20,5x10 /л (N - до ків немає, Ps - 98 ударів за хв, тони серця ритмічні, 6 4x10 /л). Бактеріологічне дослідження сечі: Е. соlі AT - 90/65 мм рт. ст., симптом Пастернацького з 6 х10 КУО/мл. Мікційна цистографія та УЗД нирок обох боків негативний, сечовипускання часті (до 9 без особливостей, сечоводи не розширені. разів на добу), сеча мутна. Загальний аналіз крові: При застосуванні способу, що заявляється, Нb - 105 г/л, Ер. - 3,5х1012/л, L - 5,9x109/л (N до виявлено, що активність N-ацетил-b-D8,2x109/л): паличкоядерні - 1 %, сегментоядерні глюкозамінідази сечі становила 60,15 55 %, еозинофіли - 1 %, лімфоцити - 42 %, мономкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто набагато пецити - 1 %, ШЗЕ - 7 мм/год (N до 15 мм/год). Загаревищував відповідні значення контролю льний аналіз сечі: питома вага - 1008, сеча мутна, (11,64±0,72 мкмоль/год/ммоль креатиніну), а також реакція кисла, білок - (сліди), L - 30-40 у полі зору набагато перевищував верхню межу фізіологічних, 7 42284 8 (N - 1-4 в п/з), Ер. - 0-1-2 у п/з, бактерії - (+). УЗД процесом у слизовій оболонці сечового міхура, нирок та сечовивідних шляхів - N за віком. тобто циститом, не уявляється можливим. ЗастоПри застосуванні способу, що заявляється, сування ж способу, що заявляється, свідчать про виявлено, що активність N-ацетил-b-Dте, що рівень активності N-ацетил-b-Dглюкозамінідази сечі становить 7,05 глюкозамінідази у сечі дітей, хворих на пієлонефмкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто показник, що рит, як з 1-м, так і з III-м ступенем активності западосліджувався, знаходився у межах відповідних льного процесу є суттєво вищим за верхню межу фізіологічних, або контрольних, значень (від 6,2 до його фізіологічних, або контрольних, коливань 17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно за(6,2-17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), у той же пропонованому способу, свідчить про відсутність час у сечі дітей, хворих на цистит, рівні активності запального процесу у паренхімі нирок та наявність цього ферменту визначається у межах його конту даної пацієнтки лейкоцитурії позаниркової етіорольних значень. Установлена закономірність мології, тобто підтверджує діагноз гострого циститу. же слугувати диференційно-діагностичним критеПісля застосування відповідного адекватного лікурієм у разі необхідності проведення вання клініко-лабораторні показники нормалізувадиференційної діагностики пієлонефриту та цистилися, хвора клінічно одужала. ту у дітей з інфекцією сечової системи, що необПриклад 4. Хвора І., 5,5 років, амбулаторна хідно враховувати поряд з іншими клінікокарта № 77. Клінічний діагноз: інфекція сечових лабораторними показниками для оптимізації зашляхів; гострий цистит. Звернулася зі скаргами на стосування подальших схем терапевтичних захопідвищення температури тіла до 37,1-37,2°С, болі дів. у животі, часті та болючі сечовипускання. В анамВагомою перевагою способу, що заявляється, нез: аномалій сечовидільної системи не виявлено. перед способом, що взятий нами за прототип, є Об'єктивно: стан задовільний, температура тіла його абсолютна доступність та безпечність для 37,2°С, шкіряні покрови бліді, набряків немає, хворого (біологічним матеріалом для ферментатипульс - 92 ударів за хв., тони серця ясні, ритмічні, вного аналізу слугує сеча із сечового міхура після AT - 95/60 мм рт. ст., симптом Пастернацького з фізіологічного сечовипускання), що дозволяє лікаобох боків негативний, сечовипускання часті (до 8рю за необхідності використовувати його неодно10 разів на добу), болючі, сеча мутна. Загальний разово. аналіз крові: Н - 118 г/л, Ер. - 4,1x1012/л, L Таким чином, спосіб диференційної діагности5,5x109/л (N - до 8,2х109/л): паличкоядерні- 2 %, ки пієлонефриту та циститу у дітей з інфекцією сегментоядерні- 46 %, еозинофіли - 21 %, лімфосечової системи є точним, абсолютно безпечним цити - 29 %, моноцити - 2 %, ШЗЕ -15 мм/год (N для хворого, нескладним у виконанні, добре віддо 15 мм/год). Загальний аналіз сечі: питома вага творюваним та діагностично інформативним: діаг1005, сеча мутна, реакція кисла, білок - 0,033 г/л, L ностична ефективність способу дорівнює 89,5 %. - негусто все п/з (N - 1-4 в п/з), Ер. - 0-1 у п/з, бакДжерела інформації, прийняті до уваги при терії - (++), слиз - (+). УЗД нирок та сечових шляхів експертизі: - вікова N. 1. Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у При застосуванні способу, що заявляється, детей (этиология, патогенез, клиника). Учебнометодическое пособие. - М., 2002. - 16 с. виявлено, що активність N-ацетил-b-D2. Коломеец Н.Ю., Аверьянова Н.И., Косарева глюкозамінідази сечі становила 12,87 П.В. Способ дифференциальной диагностики цисмкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто показник, що тита и пиелонефрита // Патент на изобретение № досліджувався, знаходився у межах відповідних 2241223 С1, RU. МПК 7 G01N33/48. № фізіологічних, або контрольних, значень (від 6,2 до 2003120009/15, 2003. 07.01. Опубл. 2004.11.27. - 5 17,1 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що, згідно зас. пропонованому способу, свідчить про відсутність 3. Деклараційний патент на корисну модель запального процесу у паренхімі нирок та наявність №37485, Україна. Спосіб діагностики ступеня поу даної пацієнтки інфекції сечової системи позанирушення функціонального стану паренхіми нирки у ркового походження, що підтверджує діагноз гостхворих на сечокам'яну хворобу / В.В. Черненко, рого циститу. Після застосування адекватного ліЛ.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.А. Щербак, H.I. Желкування клініко-лабораторні показники товська, В.Й. Савчук // МПК (2006), G01N33/48. № нормалізувалися, хвора клінічно одужала. u200809027, 10.07.2008. Опубл. 25.11.2008. Бюл. З наведених прикладів видно, що у всіх чоти2008. - № 22. - 5 с. (прототип). рьох хворих дітей з інфекцією сечової системи за 4. Диагностическое значение исследования допомогою тільки клініко-лабораторних показників активности N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы в моче (скарги, температура тіла, показники лейкоцитозу, лейкоцитарної формули, ШЗЕ, лейкоцитурії тощо), (обзор литературы) / Н.И. Бабаева, И.Я. Липицкая, які характеризують загальну відповідь організму Н.Д. Творогова, В.Н. Титов // Лабор. дело. - 1991. на патологічний чинник, та візуалізаційних методів с. 9-16. обстеження (наприклад, УЗД) провести чітку та 5. Власов В.В. Эффективность диагностичесоб'єктивну межу між запальним процесом у паренких исследований. - М: Медицина, 1988. - с. 180. хімі нирок, тобто пієлонефритом, та запальним 9 Комп’ютерна верстка В. Мацело 42284 Підписне 10 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601