Спосіб лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт

Спосіб лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт шляхом застосування базисної медикаментозної терапії та лікувальної гімнастики глотки, який відрізняється тим, що додатково призначають селективний р2-агоніст адренорецепторів пролонгованої дм у фармакопейно припустимих дозах та електростимуляцію м'язів ГЛОТКИ І гортані протягом 20 хвилин на курс 10 процедур и провідних шляхів Цей тип апное зустрічається відносно рідко Найбільш поширеним типом нічних апное є обструктивний При ньому спостерігається зупинка потоку повітря на рівні верхніх дихальних шляхів в результаті чого повітря, що вдихається, недивлячись на екскурсію грудної клітки і живота, не досягає легенів Змішане апное спостерігається при відсутності назоорального потоку повітря, що виникає в результаті зупинки дихальних зусиль з подальшою оклюзією верхніх дихальних шляхів і відновленням неефективного акту дихання в КІНЦІ епізода Поєднання хронічного обструктивного бронхіту з синдромом сонного апное викликає більш тяжкі клініко-фізіолопчні зміни в організмі хворого Таке поєднання отримало назву "перехресний синдром" "overlap syndrom", введену в 1995 році D С Fleney Відомий спосіб лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт шляхом створення тривалого позитивного тиску повітря у верхніх дихальних шляхах На обличчя пацієнта одягають маску на час сну та під тиском подають у верхні дихальні шляхи повітря Це механічним шляхом запобігає їх колапсу під час сну Тиск повітря при цьому постійний та тривалий За даними багатьох авторів (див Лечение синдрома аноэ во сне положительным постоянным давлением в воздухоносных путях / С Л Бабак, А М Белов, Р В Бузунов и др // Пульмонология ю о 47095 1997 - № 2 - С 86 - 92 , И Г Даниляк, А Д Пальман Опыт диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ во сне в клинике внутренних болезней // Клиническая медицина - 2000 - № 8 С 56 - 61 ) ця методика вельми ефективна, зокрема у хворих з «перехресним синдромом» м застосування приводить до зменшення парціального тиску ОСЬ, загального бронхіального опору, залишкового об'єму легень, причому в більшій мірі, ніж у хворих без супутньої обструктивної патології органів дихання Але цей спосіб лікування ССА у хворих на ХОБ вимагає наявності спеціального коштовного обладнання, спеціальних умов для його виконання Крім того, при цьому способі лікування можуть спостерігатися наступні ускладнення локальне подразнення шкіри, сухість слизових оболонок носа, глотки, гортані (біля 50%), закладеність носа - ринорея (біля 25%), подразнення очей (біля 25%), аерофобія (біля 3%) Серед серйозних ускладнень можуть спостерігатися кон'юнктивіти, пневмоцефалм, бактеріальний менінгіт, масивні косові кровотечі, надшлункові аритмії, пов'язані з використанням апаратів для створення тривалого позитивного тиску повітря у верхніх дихальних шляхах В якості прототипу обраний спосіб лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт , який полягає у застосуванні базисної медикаментозної терапії та лікувальної гімнастики глотки (див Вейн А М Расстройства сна Санкт-Петербург Медицинское информационное агентство, 1995 - 159 с ) Завдання гімнастики - посилити неб но-глоткове змикання завдяки розвитку рухомості небної завіси і активізації м'язів - констрикторів глотки Основна вправа полягає в наступному 1 Імітації свисту, рвотного руху, активного позіхання, поза "лева" за йогою - виконується до 1012 разів на день, 2 Масаж небної завіси великим пальцем рухами назад, вперед і розминанням (2 рази на день по 2-3 хвилини), 3 Чітка, напружена артикуляція шиплячих та приголосних звуків (окрім Р,К,Г,Х) Однак, даний спосіб має недолік -незважаючи на те, що лікувальна гімнастика спрямована на посилення неб но-глоткового змикання завдяки розвитку рухомості небної завіси і активізації м'язів - констрикторів глотки, вона не спричиняє достатньої дії на стимуляцію тонусу м'язів ГЛОТКИ І гортані, які є основним чинником при обструктивному типі апное під час сну (див Зильбер А П Синдромы сонного апноэ - Петрозаводск, 1994 - 179 с ) Цей спосіб лікування ефективний лише при початковій стадії розвитку ССА В основу винаходу поставлена задача удосконалити спосіб лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, в якому шляхом додаткового застосування в комплексному лікуванні селективного [32-агонисту адренорецепторів пролонгованої дії (серевенту) і електростимуляції м'язів ГЛОТКИ І гортані досягається розширення фарингеального повітряного шляху, попередження колапсу стінок глотки, що проявляється зменшенням індексу апное та ско рочення строків лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, в результаті підвищується ефективність лікування даної категорії хворих Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, що включає застосування базисної медикаментозної терапії і лікувальної гімнастики глотки, згідно з винаходом, додатково призначають селективний [32-агонист адренорецепторів пролонгованої дм у фармакопейне припустимих дозах та електростимуляцію м'язів ГЛОТКИ І гортані протягом 20 хвилин на курс 10 процедур Серевент (сальметерол) належить до нового класу селективних [32-агоністів адренорецепторів пролонгованої дії і в терапевтичних дозах не впливає на серцево-судинну систему Сальметерол викликає у хворих із зворотньою бронхіальною обструкцією дихальних шляхів довготривале (до 12 годин) розширення бронхів Регулярний прийом препарата забезбечує стійке покращення функціонування легенів, зменшуючи вираженість синдрому обструкції дихальних шляхів У більшості пацієнтів зникає необхідність в додатковому симптоматичному використанні бронходилятаторів Сальметерол є сильним і довгодіючим інгібітором звільнення з тучних клітин таких медіаторів як гістамін, лейкотріени і простогландін D2 Сальметерол пригнічує ранню і пізню пперреактивність бронхів Після одноразового прийняття послаблюється пперреактивність бронхів, що свідчить як про протизапальну, так і про бронходилятаційну дію (див Справочник Видаль - Москва Астра Фарм Сервис, 2000 - Б-466) Враховуючи, що під час сну у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, який поєднується з синдромом сонного апное, виникають обструктивні зміни як в нижніх, так і в верхніх дихальних шляхах, доцільно у даної категорії хворих застосовувати в комплексній терапії як селективний [32-агоніст адренорецепторів пролонгованої дм, так і електростимуляцію м'язів ГЛОТКИ І гортані Дослідним шляхом встановлено, що електростимуляція м'язів глотки і гортані протягом 20 хвилин на курс 10 процедур є оптимальною для досягнення ефекту розширення фарингеального повітряного шляху, попередження колапсу стінок глотки, що проявляється зменшенням індексу апное на (16,4±5,6) Спосіб здійснюють наступним чином Перед призначенням лікування для кількісної характеристики синдрому сонного апное застосовують полісомнографічне (ПСГ) дослідження (див Kummer F , Poht W Diagnose und therapic der dchlafapnoe // Atemwegs» Lungenkramkh 1987 - Bd 13, № 8 - S 480 - 484), яке включає безперервну на протязі нічного сну електроенцефалографію (ЕЕГ), електроокулографію (ЕОГ), електроміографію підбородочних м'язів (ЕМГ) І електрокардіографію (ЕКГ) (див Peter J Н Die Erfassung der schlafapnoe in der Klmik//Atemwegs-Lungenkrankh =1984 - Bd 10, № 12 - S 645 - 647) Дихання реєструється за допомогою стравохідної манометри (див Riding К Н , Smith I, Abboud R I The sleep apnoe syndrome // J Otolaryngol - 1981 - Vol 10, №1 - P 59-66) або імпедансної пневмографи з застосуванням повер 47095 хневих елеісгродів та імпедансного перетворювача (див Berry R В, Block A S Positive nasal aiway pressure eliminates snoring as well as obstructive sleep арпеа//патологм органів дихання Chest 1984 - Vol 85, № LP 15-20) Наявність назоорального току повітря реєструється за допомогою термісторів, а насиченість артеріальної крові киснем визначається черезшкірним методом (див Strohl К Р , Hensley M J , Saunders N A Progesterone administration and progressive sleep apnea // JAMA -1981 -Vol 245, №12 P 1230-1232) 1985) При реєстрації у хворого на хронічний обструктивний бронхіт зупинок дихання під час сну протягом більш як 10 секунд з частотою більше 5 випадків за годину, підтверджують наявність синдрому сонного апное Після проведення ПСГ дослідження хворому призначають базисну медикаментозну терапію Додатково призначають серевент по 50 мг 2 рази на добу одночасно з призначенням серевенту пацієнт знайомиться з методикою лікувальної гімнастики, процедурою електростимуляції Електроди, змочені в теплій воді, з вкладеними у них токопроводами, закріплюють на ТІЛІ пацієнта гумовими бинтами 2 електроди паравертебрально на рівні С4-С7 і 2 електроди на м'язи глотки і гортані Для проведення електростимуляції використовують вітчизняний апарат "Мюритм 082" - генератор імпульсів фарадичного току з автоматичним чергуванням полярності, симфазно модульованих по частоті і амплітуді у груповому порядку роботи При цьому забезпечується генерація по каналам серії фарадичних імпульсів постійної амплітуди з автоматичною частотою модуляції від (20±10) до (120±10) Гц Закон зміни частоти вихідного сигналу близький до трапецеїдального з рівними довготривалостями нарощування максимуму і спаду Регулювання співвідношень довготривалостей розслаблення і скорочення м'язових структур східчасте Довготривалість сигналу впливу 4,0 секунди Амплітуда застосованих нами фарадичних імпульсів знаходиться в межах 20-55мА, що викликає мінімальний дискомфорт і, в той самий час, максимальний лікувальний ефект Стимуляція проводилась за допомогою двох каналів, які працювали в протифазі Довготривалість процедури 20 хвилин на курс 10 процедур Ефективність лікування оцінюють за динамікою КЛІНІЧНИХ симптомів ССА і ХОБ, показників ПСГ дослідження Основним показником кількісної характеристики синдрому сонного апное є індекс апное (ІА) - КІЛЬКІСТЬ зупинок дихання під час сну протягом більш як 10 секунд за годину В залежності від значення ІА визначають З ступені важкості легка -1А складає 5 - 1 0 апное/год, середня - ІА складає 10-20 апное/год, важка - ІА складає 5-10 апное/год (див Зильбер АЛ Синдромы сонного апноэ - Петрозаводск, 1994 179 с ) Наводимо конкретні приклади здійснювання способу Приклад 1 (за способом - прототипом) Хворий Б , 66 роки Знаходився на амбулаторному лікуванні у відділенні діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень з ЗО 03 01 по 26 04 01 року з приводу ССА поєднаного з ХОБ Поступив із скаргами на паузи увісні, хропіння, неспокійний сон, сонливість у денний час та короткочасне засипання, сидячи або стоячи в транспорті, головний біль щоранку Хворий відмічає сильний приступоподібний кашель з виділенням слизового харкотиння до 50мл на добу, задишку при незначному фізичному навантаженні, слабкість, ПІТЛИВІСТЬ Хворіє протягом 12 років Загострення 2-3 разів на рік Останнє загострення за тиждень до поступлення в стаціонар Об'єктивно в легенях на фоні жорсткого дихання білатеральне прослуховуються розсіяні сухі хрипи Тони приглушені, ритмічні При рентгенологічному обстеженні відмічаються двосторонні фіброзні зміни, емфізема легень Дослідження функції зовнішнього дихання ( ФЗД ) виявило вентиляційні порушення по обструктивному типу (FEV1 28,1%) Після проведення фармакологічної проби з бронхолітиком FEV1 складало 30,0% До початку лікування при проведенні ПСГ дослідження індекс апное складав 8/год, індекс дихальних розладів - 13/год, час сну, що припадає на апное -10%, індекс десатурацм -5/год, базальний Ог під час сну - 91,7%, мінімальне значення Ог під час десатурацм - 83,8%, тривалість REM-фази сну - 48,6% Хворому була призначена базисна медикаментозна терапія ХОБ (еуфілін 2,4% - 5,0мл, строфантін - 0,4мл, дексазон - 4мг внутрушньовенно, лазольван), на тлі якої проводилась лікувальна гімнастика Після проведеного лікування кашель у хворого зменшився, харкотиння виділялось у невеликій КІЛЬКОСТІ, задишка турбувала при помірному фізичному навантаженні Покращились показники ФЗД (FEV1 збільшилось до 36,7%), але при цьому зберігалися скарги на паузи увісні, хропіння, неспокійний сон, сонливість у денний час, головний біль щоранку Явної динаміки показників при ПСГ дослідженні не спостерігалося Так, індекс апное складав 7/год, індекс дихальних розладів - 14/год, час сну, що припадає на апное - 13%, індекс десатурацм - 3/год, базальний O-z під час сну - 92,8%, мінімальне значення Ог під час десатурацм - 84,0%, тривалість REM- фази сну - 39,6% Таким чином проведені дослідження виявили у данного хворого наявність ССА по обструктивному типу, і ступеню важкості, поєднаного з ХОБ Проведення данному пацієнту лікувальної гімнастики на фоні традиційної базисної терапії ХОБ було мало ефективним Приклад 2 (за способом, який заявляться) Хворий Б , 65 років Знаходився на амбулаторному лікуванні у відділенні діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень з 5 04 01 по 25 04 01 року з приводу ССА, поєднаного з ХОБ Поступив із скаргами на паузи увісні, хропіння, неспокійний сон, сонливість у денний час та короткочасне засипання, сидячи або стоячи в транспорті, головний біль щоранку Хворий відмічає сильний приступоподібний кашель з виділенням слизового харкотиння до 50мл на добу, задишку при незначному фізичному навантаженні, 47095 слабкість, ПІТЛИВІСТЬ Хворіє на протязі ЗО років Загострення відмічає 3 рази на рік Останнє загострення за два тижня до звернення в стаціонар Об'єктивно в легенях на фоні жорсткого дихання білатерально прослуховуються розсіяні сухі хрипи Тони серця приглушені, ритмічні При рентгенологічному обстеженні відмічається двосторонній дифузний пневмосклероз, емфізема легень Дослідження ФЗД виявило вентиляційні порушення по обструктивному типу (FEV1 - 44,3%) Після проведення фармакологічної проби з бронхолітиком FEV1 складало 51,8% До початку лікування при проведенні ПСГ дослідження індекс апное складав 8/год, індекс дихальних розладів - 12/год, час сну, що припадає на апное - 15%, індекс десатурацм -11/год, базальний Ог під час сну - 92,8%, мінімальне значення Ог під час десатурацм - 78,0%, тривалість REM-фази сну -27,1% Хворому була призначена базисна медикаментозна терапія ХОБ (еуфілін 2,4% - 6,0мл, строфантін - 0,5мл, дексазон - 4мг внугрушньовенно, лазольван), лікувальна гімнастика Додатково хворому призначався серевент по 50мг 2 рази на добу та електростимуляція м'язів глотки та гортані протягом 20 хвилин на курс 10 процедур Після проведеного лікування у хворого значно зменшилися кашель, КІЛЬКІСТЬ харкотиння, задишка при фізичному навантаженні Покращились показники ФЗД (FEV1 збільшилось до 57,0%), зникли паузи увісні, хропіння, сонливість у денний час, головний біль щоранку Відмічено значне покращення показників ПСГ дослідження Так, індекс апное знизився до О/год, індекс дихальних розладів - О/год, час сну, що припадає на апное - 0%, індекс десатурацм- 4/год, базальний O-z під час сну - 94,8%, мінімальне значення Ог під час десатурацм 84,4%, тривалість REM-фази сну-24,6% Таким чином проведені дослідження виявили у данного хворого наявність ССА по обструктивному типу, і ступеню важкості, поєднаного з ХОБ Після комплексного лікування із застосуванням лікува льної гімнастики, серевенту та електростимуляції м'язів - констрикторів глотки, у хворого при ПСГ дослідженні не було визначено даних за ССА Ефективність лікування ССА у хворих на ХОБ була вивчена у 45 хворих, які були розподілені на три групи І (контрольна) група - 15 хворих, у яких в комплексній терапії застосовувалась тільки лікувальна гімнастика, II група - 15 хворих, у яких в комплексній терапії застосовувались лікувальна гімнастика і серевент, III (основна) група =15 хворих, у яких в комплексній терапії застосовувались лікувальна гімнастика, серевент по 50мг 2 рази на добута електростимуляція м'язів глотки та гортані протягом 20 хвилин на курс 10 процедур В результаті лікування запропонованим способом зменшуються паузи під час сну, хропіння, неспокійний сон, сонливість у денний час, короткочасне засипання, сидячи або стоячи в транспорті, головний біль щоранку, задишка, кашель, КІЛЬКІСТЬ І характер харкотиння, покращується або нормалізується вентиляційна функція легенів Достовірне зменшення індексу аное (ІА) у групі хворих, які отримували в комплексній терапії лікувальну гімнастику, серевент та електростимуляцію м'язів глотки була досягнута у всіх 100% хворих, у той час як в групі хворих, в комплексній терапії яких застосовувались лікувальна гімнастика та серевект - у 80%, в групі без застосування електростимуляції і серевенту - лише у 46,7% Вищенаведені дані свідчать про те, що запропонований спосіб лікування ССА у хворих на ХОБ призводить до зниження важкості ССА у даної категорії хворих Довготривалість лікування в групі хворих, які отримували в комплексній терапії лікувальну гімнастику, серевент та електростимуляцію м'язів глотки склала (20±1,2) дні, в групі хворих, в комплексній терапії яких застосовувались лікувальна гімнастика та серевент - (23, 3±0,8) дні, в контрольній групі - (25,4±2,4) дні Дані деяких показників ПСГ у досліджуємих хворих І, II і III груп до та після лікування наведені в таблиці 1 Динаміка деяких показників ПСГ у досліджуємих хворих Показник Хворі І групи(п=15) до лікування після лікування Індекс апное, /год 12,0±3,6 10,4±3,2 Індекс дихальних 14,8±3,5 13,8±2,9 розладів, /год Час сну, що припадає 13,6±4,2 12,8±3,8 на апное, % Індекс десатурацм, 0,8±0,4 5,4±2,4 /год Базальний 02 під час 95,0±0,6 90,4±0,7 сну, % Мінімальне значення 83,3±6,5 78,2±3,5 02 під час десатурацм, % Тривалість REM- 30,6±7,3 44,7±14,5 фази сну, % Примітка * - статистично достовірна ВІДМІН 8 Таблиця 1 груп дота після лікування Хворі II групи (п=15) до лікування після лікування 17,5±5,6 9,2±3,7 20,5±8,2 10,8 ±4,7 Хворі III групи(п=15) до лікування після лікування 34,8±6,7 18,4±3,9 44,8±8,9 21,4±5,1 24,8±11,6 15,0±8,1 20,0±6,7 18,4±7,7 4,3±2,9 1,8±1,0 28,2±16,2 17,8±15,3 93,9±1,2 94,7±0,6 93,6±1,6 93,6±1,5 87,1±1,6 90,0±1,3 74,1 ±5,7 82,2±6,0 36,1±4,9 43,3±11,7 35,9±6,6 31,8±3,7 НІСТЬ показника до і після лікування (р < 0,05) 47095 З цієї таблиці видно, що в результаті проведеного комплексного лікування з застосуванням лікувальної гімнастики, серевенту та електростимуляції м'язів ГЛОТКИ спостерігалось зниження ІА на (16,4±5,6), тоді як в групі хворих, у яких в комплексному лікуванні застосовувались лікувальна гімнастика та серевент зниження цього показника відбувалось на (8,3±4,5), а в групі хворих без застосування електростимуляції і серевенту - тільки на (1,6±1,1) Таким чином, порівняно з прототипом, запропонований нами спосіб лікування ССА у хворих на 10 ХОБ дозволяє шляхом застосування в комплексній терапії лікувальної гімнастики, селективного [32агоністу адренорецепторів пролонгованої дм у фармакопейне припустимих дозах та електростимуляції м'язів ГЛОТКИ І гортані забезпечити покращення фарингальної прохідності, попередження колапсу стінок глотки, що підтверджується зниженням показника ІА на (16,4±5,6) та скоротити строки лікування на 5 днів Даний спосіб може знайти застосування у пульмонолопчній та отоларингологічній практиці ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71