Спосіб прогнозування ефективності імунотропної терапії у дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом

Спосіб прогнозування ефективності імунотропної терапії у дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом, що включає визначення 3 53082 4 своєчасного прогнозування та для своєчасної корозчин субстрату вносять після припинення феррекції лікувальних заходів. ментативної реакції. Активність N-ацетил-β-DНайбільш близьким до способу, що заявляєтьглюкозамінідази сечі розраховують у мкмолях пася, є спосіб діагностики пошкодження епітелію ра-нітрофенолу, що утворився протягом 1 години, проксимальних канальців нирок у дітей, хворих на із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, вміст гломерулонефрит (2), взятий нами за прототип, якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з який включає визначення активності лізосомного пікриновою кислотою. канальцевого ферменту β-галактозидази флюоАпробація способу, що заявляється, проведериметричним методом в сечі дітей до початку зана у відділі дитячої нефрології та у лабораторії стосування терапії, з врахуванням того, що рівні біохімії ДУ "Інститут нефрології АМН України" у 83 активності лізосомних ферментів сечі є чутливими дітей (переважно чоловічої статі) віком від 2 до 17 індикаторами тубулярних ушкоджень. років з верифікованим діагнозом - гломерулонефНедоліком способу є те, що хоча автори і вирит з нефротичним синдромом та у 25 практично значають активність ферментів до початку застоздорових дітей того ж віку з нормальними аналізасування терапії, отримані результати не порівнюми сечі та без захворювань нирок в анамнезі (грують з їх рівнем в процесі лікування та з па контролю). Діти, хворі на гломерулонефрит з результатами лікування дітей, та, тим більш, не нефротичним синдромом, отримували програмну використовують для прогнозу ефективності лікуімунотропну терапію згідно протоколу. Всіх дітей, вання. хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдВ основу корисної моделі поставлене завданромом, ретроспективно, з урахуванням результаня удосконалити спосіб прогнозування ефективнотів лікування, поділили на наступні групи: група "а" сті імунотропної терапії у дітей, хворих на гломе- 50 хворих, у яких в результаті лікування діагносрулонефрит з нефротичним синдромом, шляхом товано повну клініко-лабораторну ремісію; група визначення у сечі хворих дітей до початку програ"б" - 12 хворих, у яких в результаті лікування діагмної терапії рівнів активності лізосомного канальностовано часткову клініко-лабораторну ремісію; цевого ферменту N-ацетил-β-D-глюкозамінідази, група "в" - 21 хворий, у яких ефект від лікування що дозволить залежно від кількісних величин побув відсутнім. казників активності ферменту ще до початку лікуОтримані результати показали, що у сечі здовання, прогнозувати ефективність впливу імунотрових дітей активність N-ацетил-β-Dропної терапії на кінцевий результат лікування, та глюкозамінідази з урахуванням середньої арифу випадках прогностично несприятливих варіантів метичної величини та її похибки (М ± m) дорівнюзахворювання завчасно провести корекцію протовала 11,64 ± 0,72 мкмоль/год/ммоль креатиніну колу лікування. 3,61 . Межі (середнє контрольне значення), Поставлена задача вирішується тим, що спофізіологічних, або контрольних, коливань для рівсіб прогнозування ефективності імунотропної тенів активності ферменту з урахуванням середньорапії у дітей, хворих на гломерулонефрит з нефго квадратичного відхилення М±1,5 , величини, ротичним синдромом, що включає визначення у що характеризує ступінь варіювання будь-якого сечі активності лізосомного ферменту, згідно з показника, становить від 6,2 до 17,1 винаходом, визначають рівень активності лізосоммкмоль/год/ммоль креатиніну. ного ферменту N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у Результати визначення активності лізосомного сечі дітей після фізіологічного сечовипускання до канальцевого ферменту N-ацетил-β-Dпочатку програмного лікування, і, якщо величини глюкозамінідази у сечі дітей, хворих на гломеруактивності цього ферменту перевищують його селонефрит з нефротичним синдромом, до початку реднє контрольне значення у 9-11 разів, прогнокурсу програмного лікування та після його заверзують, що імунотропна терапія буде ефективною, шення залежно від ефективності імунотропної теякщо перевищують у 15-17 разів - частково ефекрапії (досягнення в результаті лікування повної тивною, а, якщо величини активності цього ферабо часткової клініко-лабораторної ремісії, а також менту перевищують його середнє контрольне знау випадках лікування без суттєвого ефекту) навечення у 20 та більше разів - неефективною. денів таблиці. Спосіб прогнозування ефективності імунотроЯк свідчать наведені в таблиці результати, ріпної терапії у дітей, хворих на гломерулонефрит з вні активності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у сечі нефротичним синдромом, виконують наступним дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним чином: в сечі дітей після фізіологічного сечовипуссиндромом, до початку лікування вірогідно перекання до початку курсу лікування визначають аквищували аналогічні показники у цих же пацієнтів тивність лізосомного ферменту N-ацетил-β-Dпісля завершення курсу лікування, а також у дітей глюкозамінідази - в пробірку беруть 0,2 мл профіз контрольної групи. Крім того, середні значення льтрованої сечі і додають до них 0,3 мл 0,1 М цитактивності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у групах ратного буферу pH 4,15 та 0,2 мл субстрату, який "а", "б" та "в" після завершення курсу імунотропної включає 10 мМ розчин субстрату 4-нітрофеніл-2терапії також вірогідно перевищували рівень актиацетамідо-2-дезоксі-β-D-глюкопіранозиду у 0,1 М вності цього ферменту за середніми даними у груцитратному буфері pH 4,15. Проби інкубують 30 пі контролю. У той же час у хворих з групи "а" (похвилин при 37 °С, ферментативну реакцію зупивна клініко-лабораторна ремісія) рівні активності няють додаванням 0,8 мл 0,1 М розчину вуглекисцього ферменту за середніми значеннями практилого натрію. Оптичну щільність пара-нітрофенолу, чно дорівнювали верхній межі його контрольних що утворився, вимірюють на фотоелектроколориколивань, дані наведені в таблиці. Порівняльний метрі при 400 нм проти контрольної проби, у яку 5 53082 6 аналіз між групами як до початку застосування (повна клініко-лабораторна ремісія), а рівні активімунотропної терапії, так і після припинення курсу ності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у групі "в" (без лікування, свідчить, що за середніми даними рівні ефекту) за середніми даними вірогідно перевищуактивності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у групі вали активність цього ферменту у групі "б" (част"б" (часткова клініко-лабораторна ремісія) вірогідкова клініко-лабораторна ремісія). но перевищують аналогічні показники у групі "а" Таблиця Активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у сечі дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом, до початку курсу лікування та після його закінчення з урахуванням ефективності терапії: повна клініколабораторна ремісія, часткова клініко-лабораторна ремісія , без ефекту (М ± m) Групи обстежених дітей з а – повною клініколабораторною ремісією (n=50) б частковою клініколабораторною ремісією (n=12) в - без ефекту (n=21) к - практично здорові діти, межі фізіологічних коливань (n=25) Статистичний показник Активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази (мкмоль/год/ммоль креатиніну) Після завершення курсу До початку лікування (1) лікування (2) 123,2±9,2 18,2±0,9 197,8±16,5 57,0±4,9 276,4±12,5 205,9±9,7 Статистичний показник Р1-2< 0,001 Р1-к< 0,001 Р2-к< 0,001 Р1-2< 0,001 Р1-к< 0,001 Р2-к< 0,001 Р1-2< 0,001 Р1-к< 0,001 Р2-к< 0,001 11,64 ±0,72 (6,2-17,1) Pа-б< 0,001 Pа-в< 0,001 Pб-в< 0,001 Отже, проведений ретроспективний аналіз рівнів активності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази у сечі дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом, залежно від результатів програмного лікування наглядно та доказово підтвердив доцільність вибраного підходу до інформативності та об'єктивності прогнозування ефективності імунотропної терапії у цих дітей ще на долікувальному етапі. Індивідуальний аналіз отриманих результатів дослідження активності N-ацетил-β-Dглюкозамінідази у сечі дітей, хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом, до та після лікування окремо у кожній із груп показав, що у групі "а" до початку лікування зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольне значення у 9-11 разів, тобто, якщо кратність підвищення активності N-ацетил-β-Dглюкозамінідази сечі ще на долікувальному етапі дорівнює 9-11 разів проти середнього значення контролю, прогнозують, що лікування буде ефективним; у групі "б" до початку лікування було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольне значення у 15-17 разів, тобто, якщо кратність підвищення активності N-ацетил-βD-глюкозамітдази сечі ще на долікувальному етапі дорівнює 15-17 разів проти середнього значення контролю, прогнозують, що лікування буде частково ефективним; у групі "в" до початку лікування було зареєстровано збільшення активності цього ферменту вище за контрольне значення у 20 та Pа-б< 0,001 Pа-в< 0,001 Pб-в< 0,001 більше разів, тобто, якщо кратність підвищення активності N-ацетил-β-D-глюкозамінідази сечі ще на долікувальному етапі досягає 20 та більше разів проти середнього значення контролю, прогнозують, що імунотропна терапія буде неефективною. Точність способу: похибка у двох паралельних визначеннях активності N-ацетил-βD-глюкозамінідази у сечі не перебільшує ± 3,9 %. Наводимо приклади практичного застосування запропонованого способу. Приклад 1. Хворий Андрій І., 6,5 років, і. х. № 165 (19.03-13.07.2007). Клінічний діагноз: гломерулонефрит, нефротична форма. Хворіє з 01.2006 р., на попередніх етапах лікування документовано гормоночутливий варіант захворювання. При госпіталізації - ознаки інтоксикації, локальні набряки над очима, AT 95/65 мм рт. ст. Обстеження підтвердило загострення захворювання без порушень функції нирок (аналіз крові: гемоглобін 125 г/л, еритроцити 4,3×1012/л, к. п. 0,9, лейкоцити 6,9x109/л, ШЗЕ 33 мм/год; сечовина 3,7 ммоль/л, креатинін 0,038 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, холестерин 11,5 ммоль/л, загальний білок 51,0 г/л, альбуміни 43 %, альбуміни/глобуліни 0,76, 1глобуліни 4,6 %, 2-глобуліни 22,5 %, β-глобуліни 20,8 %, - глобуліни 8,8 %; швидкість клубочкової фільтрації 155 мл/хв.; в сечі добова протеїнурія 3 г, питома вага до 1,027, сечовий осад - без особливостей; УЗД черевної порожнини - варіант норми, нирок - збільшена площа на 10-15 %). Застосування запропонованого способу показало, що 7 53082 8 активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази сечі до протеїнурія 0,7-2,0 г). При контрольному обстепочатку курсу лікування становила 109,26 женні наприкінці завершення курсу програмної мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто величина актерапії активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази тивності цього ферменту перевищувала його сесечі у цього хворого становить 57,01 реднє контрольне значення (11, 64 відповідних мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто вихідні дані одиниць) у 9,4 раза, що дозволяє прогнозувати, активності ферменту, хоча суттєво і знизилися, що імунотропна терапія у цього пацієнта буде але продовжують значно перевищувати середні ефективною. На фоні лікування за протоколом показники норми, що підтверджує часткову ефек(імунотропна терапія: преднізолон та лейкеран, тивність лікувальних заходів, що були застосовані базисна терапія) документовано гормоночутлиу даного пацієнта, та свідчить про те, що у даному вість та досягнуто повної ремісії з нормалізацією випадку стан хворого відповідає стадії часткової лабораторних показників. При контрольному обклініко-лабораторної ремісії (див табл.) та потрестеженні наприкінці завершення курсу програмної бує корекції протоколу лікування в подальшому. терапії активність N-ацетил-β-D-глюкозамінідази Приклад 3. Хвора Дар'я X., 2,5 роки, і. х. № 140 сечі у цього хворого становила 9,69 (5.03-8.06.2007). Клінічний діагноз: гломерулонефмкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто вихідні дані рит, нефротична форма. Хворіє з 01.2006 p., лікуактивності ферменту під впливом імунотропного валася за місцем проживання - без ефекту. При лікування суттєво знижені та досягають контрольгоспіталізації - ознак інтоксикації і набряків не має, них значень (від 6,2 до 17,1 мкмоль/год/ммоль AT 85/55 мм рт. ст. Обстеження підтвердило актикреатиніну), що підтверджує ефективність лікувавну стадію захворювання з порушенням концентльних заходів, що були застосовані у даного паціраційної функції нирок (аналіз крові: гемоглобін єнта, та свідчить про те, що у даному випадку стан 111 г/л, еритроцити 3,8х1012/л, к. п. 0,81, лейкоцихворого відповідає стадії повної клінікоти 3,8×109 %, ШЗЕ 20 мм/год; сечовина 3,0 лабораторної ремісії (див табл.). ммоль/л, креатинін 0,038 ммоль/л, глюкоза 4,6 Приклад 2. Хворий Микола Л., 4,5 роки, і.х. № ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, загальний білок 72 (29.01-8.05.2007). Клінічний діагноз: гломеруло47,0 г/л, альбуміни 44 %, альбуміни/глобуліни 0,80, нефрит, нефротичний синдром. Хворіє з 05.2006 1-глобуліни 4,4 %, 2-глобуліни 26,1 %, βр., на попередніх етапах лікування документовано глобуліни 15,4 %, - глобуліни 8,9 %; швидкість гормоночутливий варіант захворювання. При госклубочкової фільтрації 112 мл/хв.; в сечі добова піталізації - ознаки інтоксикації, генералізовані протеїнурія 2 г, питома вага до 1,007, сечовий набряки, AT 90/65 мм рт. ст (епізоди підвищення осад - мікролейкоцитурія до 10000 кл/мл лімфоцидо 120/65 мм рт.ст.). Обстеження підтвердило затарного характеру; УЗД черевної порожнини і нигострення захворювання з порушенням функції рок - варіант норми). При застосуванні запропононирок (аналіз крові: гемоглобін 140 г/л, еритроцити ваного способу виявлено, що активність N-ацетил12 9 5,1х10 /л, к. п. 0,83, лейкоцити 16,4х10 /л, ШЗЕ 30 β-D-глюкозамінідази сечі до початку курсу лікуванмм/год; сечовина 10,1 ммоль/л, креатинін 0,031 ня становить 259,45 мкмоль/год/ммоль креатиніну, ммоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, холестерин 14,9 тобто величина активності цього ферменту переммоль/л, загальний білок 48,0 г/л, альбуміни 29 %, вищує його середнє контрольне значення (11, 64 альбуміни/глобуліни 0,41, 1-глобуліни 4,4 %, 2відповідних одиниць) у 22,3 раза, що дозволяє глобуліни 32,2 %, β-глобуліни 24,3 %, - глобуліни прогнозувати, незважаючи на відсутність у дитини 10,2 %; швидкість клубочкової фільтрації 176 набряків та при нормальній азотовидільній функції мл/хв.; в сечі добова протеїнурія 1,5 г, питома вага нирок, неефективність імунотропної терапії. Задо 1,026, сечовий осад - без особливостей; УЗД проваджене лікування за протоколом (преднізочеревної порожнини - варіант норми, нирок - збілон, селлсепт, ловастатин, берліприл) не сприяло льшена площа на 20%). При застосуванні запропокращенню клініко-лабораторних показників. Крім понованого способу виявлено, що активність Nтого, з'явилась глюкозурія, що на фоні зниженої ацетил-β-D-глюкозамінідази сечі до початку курсу питомої ваги сечі підтвердило поглиблення процелікування становить 199,71 мкмоль/год/ммоль су в канальцевому відділі нефрону. При контролькреатиніну, тобто величина активності цього ферному обстеженні наприкінці завершення курсу променту перевищують його середнє контрольне знаграмної терапії активність N-ацетил-β-Dчення (11, 64 відповідних одиниць) у 17,2 раза, що глюкозамінідази сечі у хворої становить 259,67 дозволяє прогнозувати, що імунотропна терапія у мкмоль/год/ммоль креатиніну, тобто вихідні дані цього пацієнта буде тільки частково ефективною. активності ферменту не знизилися, продовжують На фоні лікування за протоколом (імунотропна залишатися незмінними та значно перевищують терапія: преднізолон, ендоксан, мікофенолата середні показники норми, що підтверджує неефекмофетил, базисна терапія) документовано транстивність лікувальних заходів, що були застосовані формацію гормоночутливості в гормонорезистенту даної пацієнтки (див табл.), співпадає з погірність з наступною частковою клініко-лабораторною шенням певних клініко-лабораторних показників та ремісією (відсутність набряків з 10-го тижня лікусвідчить про необхідність перегляду терапевтичвання, нормалізація AT, покращення лабораторного підходу. них показників: ШЗЕ 19 мм/год; сечовина 3,4 З наведених прикладів видно, що у всіх трьох ммоль/л, холестерин 6,3 ммоль/л, загальний білок хворих за допомогою тільки клініко-лабораторних 63,0 г/л, альбуміни 42%, альбуміни/глобуліни 0,71, показників, які характеризують загальну відповідь організму на патологічний чинник до початку за4,8%, 25,2 %, 1-глобуліни 2-глобуліни стосування терапевтичних засобів, здійснити проглобуліни 18,3 %, - глобуліни 10,1 %; добова гнозування ефективності імунотропної терапії ще 9 53082 10 на долікувальному етапі, не уявляється можливим. ту від методу та умов визначення ферменту, одиТільки застосування запропонованого способу ниць виміру тощо. А вирахування при встановлендозволяє об'єктивно за допомогою визначення ні меж контрольних рівнів активності цього фермеіндивідуально у сечі кожної хворої дитини ще до нту величини середнього квадратичного початку лікування активності ферменту N-ацетилвідхилення робить спосіб, що пропонується, більш β-D-глюкозамінідази, який, завдяки наявності виточним та більш об'єктивним, що цілком відповідає ражених реноспецифічних властивостей, інфорсучасним вимогам до результатів лабораторного мативно відбиває функціональний стан паренхіми аналізу. До переваг способу також відносять його нирок, зокрема функціональний стан епітелію каспрощеність - вимірюють один показник, та достунальцевого відділу нефрону, здійснити прогнозупність устаткування - фотоелектроколориметр. вання ефективності впливу імунотропного лікуванАбсолютна безпечність цього способу для хворої ня безпосередньо на функціональний стан дитини дозволяє в разі необхідності використовупаренхіми нирок і таким чином завчасно провести вати його під час лікувального процесу неоднораза необхідності корекцію протоколу лікування та зово. попередити можливий несприятливий перебіг хвоТаким чином, спосіб прогнозування ефективроби. ності імунотропної терапії у дітей, хворих на глоСуттєвими відмінностями запропонованого мерулонефрит з нефротичним синдромом, є точспособу є визначення рівнів активності ферменту ним, абсолютно безпечним для хворого та N-ацетил-β-D-глюкозамінідази, який має лізосомну нескладним у виконанні, добре відтворюваним та локалізацію та відноситься до найбільш органосдіагностично інформативним: діагностична ефекпецифічних щодо нирок ферментів, у сечі дітей, тивність способу дорівнює 89,5 %. хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдДжерела інформації: ромом, до початку лікування, ретроспективне спів1. Багдасарова І. В Спосіб прогнозування пеставлення отриманих результатів з даними, що ребігу гломерулонефриту з нефротичним синдроодержані після завершення курсу лікування з урамом /І.В.Багдасарова, В.Ю.Кундін, С.П.Фоміна хуванням їх результатів та залежно від кількісних //Патент на винахід № 76342 С2, Україна. МІЖ величин цього ферменту прогнозують у кожної (2006), А61В 6/02, А61К51/00. № 20041008771, хворої дитини ефективність впливу імунотропної 26.10.2004. Опубл. 17.07.2006. Бюл.-№ 7.-3 с терапії для своєчасної корекції програми лікування 2. Дивеева А. С. Способ диагностики поврежта спрямування як лікаря, так і хворого та його дения эпителия проксимальных канальцев почек у рідних на більш тривалу та більш агресивну терадетей при гломерулонефрите /А. С. Дивеева, Д. И. пію. Крім того, використання неабсолютних показИшкабулов, Н. А. Каримова // Патент № 2075083 ників (кратності підвищення середнього показника С1, РФ. 6 G01N 33/68. № 92005076, 10.11.92. контролю) для прогнозу ефективності лікування Опубл. 10.03.97. Бюл-8.-5 с. (прототип). дозволить усунути залежність кінцевого результа Комп’ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601