Спосіб дренування жовчовивідних проток

Спосіб дренування жовчовивідних проток, Винахід належить до хірурги, а саме до способів дренування жовчовивідних шляхів і може бути використаний при лікуванні ряду захворювань гепатобіліарної системи Дренування жовчовивідних проток при хірургічних втручаннях на гепатобіліарній системі застосовується часто В одних випадках дренування здійснюється тимчасово, так зване декомпресійне дренування У ряді випадків виникає необхідність тривалого дренування, що повинне забезпечити не тільки ВІДТІК жовчі в кишечник і назовні, але і служити своєрідним тимчасовим протектором, на якому відбувається формування білюдигестивного співустя Відомий спосіб дренування за Фолькером [1] за допомогою керованого дренажу, що будучи уведений і залишаючись в області анастомозу протягом значного часу, поряд із забезпеченням відтоку жовчі виконує і каркасну функцію, сприяючи формуванню накладеного співустя Недоліком керованого дренажу є те, що трубка від перистальтичного руху анастомозованої кишки, тиску струму жовчі і кишкового вмісту, поступово виштовхується з просвіту анастомозу Функція дренажу через 6 - 8 тижнів припиняється Запропоновано способи дренування, при яких дренаж утримуючись у жовчовивідних протоках протягом тривалого часу (12 - 18 міс і більш) не порушуючи прохідності останніх повинен виконувати роль каркаса - протеза Таким є спосіб дренування жовчно-кишкового анастомозу [2] Спосіб здійснюють шляхом проведення дренажу через печінковий і частковий протоки, паренхіму печінки, КІНЦІ дренажу виводять назовні через дві гепатостоми який включає черезпечінкову установку в жовчовивідних протоках трубки - дренажу з отворами, який відрізняється тим, що установлюють дренаж безперервний в загальній печінковій, правій і ЛІВІЙ печінкових протоках, КІНЦІ дренажу виводять назовні через печінково-кишковий анастомоз, порожню кишку і стому в передній черевній СТІНЦІ, при цьому бокові отвори в СТІНЦІ дренажу виконані в тій його частині, яка знаходиться в просвіті жовчовивідних протоків Недоліком способу є його травматичність і низька ефективність, тому що дренаж проходячи тільки через біфуркацію правого і лівого печінкових протоків не виконує роль каркаса необхідного для формування лінії анастомозу Відомий спосіб дренування жовчовивідних шляхів [3], який застосовується при лікуванні гнійного холангіту Спосіб включає установку дренажу в холедосі і додаткову установку двох транспечінкових дренажів у протоках обох часток печінки, ЗОВНІШНІ КІНЦІ яких виводять на передню черевну стінку Цей спосіб прийнятий за прототип Недоліком способу є його травматичність за рахунок двох стом для виведення КІНЦІВ двох дренажів - правої і лівої проток на передню черевну стінку і стоми для дренажу загальної жовчної протоки, складність забезпечення контролю прохідності дренажів і їхньої заміни В основу винаходу поставлено завдання розробити такий спосіб дренування жовчовивідних шляхів, який забезпечував би надійне збереження дренажу в заданому положенні протягом тривалого часу, безперешкодний ВІДТІК ЖОВЧІ З обох часток печінки в кишку чи назовні, був мінімально травматичним Поставлене завдання ВІДПОВІДНО предмету винаходу досягається установленням безперервного дренажу в загальній печінковій, правій і ЛІВІЙ печінкових протоках, при цьому КІНЦІ дренажу виводять назовні через печінково-кишковий анастомоз, порожню кишку і стому в передній черевній СТІНЦІ Використовуваний дренаж представляє собою еластичну трубку з боковими отворами в тій и частині, яка після установлення знаходиться усередині жовчовивідних протоків ю 00 ю 54851 Спосіб, який заявляється, і прототип мають загальні ознаки До них належать - застосування транспечінкового дренування - використання дренажів у вигляді трубок - дренажі встановлюють у жовчовивідних протоках правої і лівої частки печінки й у загальній печінковій протоці ВІДМІТНИМИ ознаками є - дренаж, встановлюваний транспечінково, виконаний у вигляді однієї трубки з отворами в и стінці - отвори виконані в тій частині дренажу - трубки, що після його установки знаходиться в просвіті жовчовивідних проток - КІНЦІ дренажу-трубки виводять назовні через анастомоз, кишку й одну стому в передній черевній СТІНЦІ Сполучення відомих і ВІДМІТНИХ ознак дозволяє вирішити поставлене завдання Відсутність такого сполучення загальних і ВІДМІТНИХ ознак у ВІДОМІЙ техніці дозволяє вважати, що спосіб, який заявляється, відповідає критерію патентоспроможності «новизна» ВІДМІТНІ ознаки прямо не випливають з відомих науці і техніці рішень, отже, спосіб відповідає критерію «винахідницький рівень» Спосіб може бути використаний у медичній практиці, отже, він промислово застосовний Спосіб, який заявляється, дренування жовчовивідних проток ілюструється фіг 1, 2 здійснюють у такий спосіб Виключають петлю худої кишки за Шалімовим [4] Через загальну печінкову протоку 1 уводять у зібраному вигляді провідник 2 з голівкою 3, стержень якого попередньо вигинають і просувають у правочасткову печінкову протоку 4 до упору Потім, перфоруючи стінку внутріпечінкової протоки, виводять провідник 2 з голівкою провідника 3 через тканину печінки назовні Після цього голівку провідника 3 від'єднують від провідника 2, його кінець що звільнився з'єднують із дренажем 5, у вигляді еластичної трубки, виконаної, наприклад, з поліетилену з бічними отворами 6 При цьому діаметри провідника 2 і трубки - дренажу 5 однакові Провідник 2, з'єднаний із трубкою - дренажем 5, виводять у зворотному напрямку через тканину печінки, праву печінкову 4 і загальну печінкову 1 протоки і трубку дренажу встановлюють у положенні, при якому його частина з бічними отворами 6 знаходиться в печіночних протоках 4 і 1 Після ЦЬОГО провідник 2 знову з'єднують з голівкою 3, уводять у загальну печінкову протоку 1, просувають у ліву печінкову протоку 7 і перфоруючи його проводять через тканину печінки до появи кінця провідника з голівкою на поверхні лівої частки печінки Голівку 3 від'єднують від провідника 2 і кінець провідника, що звільнився, з'єднують із другим вільним кінцем трубки - дренажу 5а, потім провідник разом із дренажем виводять у зворотному напрямку через тканину печінки, печінкові протоки 7, 1 Цей кінець трубки дренажу встановлюють у положенні, при якому його частина з бічними отворами 6 знаходиться в просвіті жовчовивідних протоків 7, 1 Формують задню губу гепатикоєюноанастомозу 8 Другий вільний кінець трубки - дренажу 5а, як і перший проводять через просвіт приводящої частини порожньої кишки 9, відключеної за Шалімовим і через стому 10 у передній черевній СТІНЦІ 11 виводять назовні При такому положенні трубки 5 жовч із право-1 лівочасткових і з загальної печінкової проток виділяється назовні й у просвіт кишки При необхідності через трубку уводять лікарські засоби і проводять промивання Виконання способу, що заявляється, ілюструється КЛІНІЧНИМИ прикладами Приклад 1 Хвора П , 58 років (іст хв № 3322) надійшла у відділення хірурги органів травлення інституту гастроентерологи 12 XII 2001 р зі скаргами на постійний тупий біль у верхніх відділах живота в області пупка, періодичне підвищення температури тіла до 38°С, що супроводжується жовтяничністю шкірних покривів і склер, нудотою, блювотою З анамнезу хворіє близько 6 років 2 VII 99р хворій із приводу калькульозного холециститу виконана лапаротомічна холецистектомія 19 VII 99р із приводу жовчного перитоніту зроблена релапаротомія, зовнішнє дренування холедоха Для подальшого лікування хвора була направлена в хірургічне відділення обласної лікарні м Харкова, де 13 IX 99р була виконана операція висічення лігатури загальної жовчної протоки, дренування гепатохоледоха по типу Долютті Пластика загальної жовчної протоки не вдалася Через місяць після виписки у хворої з'явився тупий біль в животі, періодичне підвищення температури тіла, нудота, блювота, що супроводжувалась жовтяничним забарвленням шкіри і склер Враховуючи неефективність тривалого консервативного лікування хвора направлена в клініку інституту гастроентерологи для вирішення питання оперативного лікування При надходженні загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості Шкірні покриви і видимі слизові блід о-рожевого кольору Пульс - 70 ударів за хвилину задовільних властивостей AT 160/90 мм ртст, язик вологий Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у епігастрп, правому підребер'ї Печінка не збільшена Перитональні симптоми не викликаються ФІЗІОЛОГІЧНІ відправлення не порушені Аналіз крові 13/ХІІ 01 р НЬ - 150г/л, Ер 4,8 • 106, Цп - 0,93, А - 4,9 • 103 ШОЕ 2мм/год, еоз 2%, сег 70%, лімф 28%, тромб - 300, заг білок 74г/л, заг білірубін 17,1мкмоль, глюк 5,2ммоль/л, лужна фосфатаза 2,28ммоль/л АЛТ 0,48ммоль/л, амілаза 20,8г/л Коагулограма (13/ХІІ 01) протромбіновий час 29с , протромбіновий індекс 86%, час рекальцифікацп 1хв 40 сек, фібриноген 2,6г/л ЕКГ (13/ХІІ) Синусова брадикардія Дифузійні зміни в міокарді УЗД (14/ХІІ) Холедох до 14мм у діаметрі, визначається протягом 2см у супрадуоденальних відділах, містить пперехогенні включення до 4мм у діаметрі, без чіткої ТІНІ Ділятіровані внутріпечінкові протоки в обох частках печінки, судини не розширені Паренхіма підшлункової залози дифузно неоднорідна, підвищеної ехогенності Висновок хронічний панкреатит Біліарна гіпертензія з локалізацією перешкоди в дистальних відділах холедоху 54851 Дуоденоскопія (17/ХІІ 01) Фатерів сосочок знайти не вдалося Висновок Дуоденогастральний рефлюкс ЕРХПГ (19/ХІІ 01) 3 технічними труднощами виявлений утягнений і зморщений фатерів сосочок Катетер входить до Змм При уведенні контрасту з'являється сильний біль в епігастрм Висновок дуодено-гастральний рефлюкс Папіліт Після проведеної передопераційної підготовки 24/ХІІ 01 виконана операція - гепатикоєюностомія з виключеною петлею тонкої кишки на зовнішньому дренажі При ревізії холедох представлений у вигляді тяжа до 0,6см у діаметрі Виділена із площинних зрощень загальна печінкова протока, остання розширена до 1,5см, при м розкритті виділилися дрібні конкременти і "замазка" При ревізії права і ліва протоки прохідні, дистальна частина холедоха для зонду 0,3см не прохідна Виключено петлю тонкої кишки за Шалімовим Сформований позадуободочний гепатикоєюноанастомоз на зовнішньому дренажі, останній уведений в праву печінкову протоку і виведений через ліву печінкову протоку на передню черевну стінку через приводящу петлю Черевна порожнина дренована Шви на рану Післяопераційний період протікав гладко Витікання жовчі із дренажу припинилося через два тижня, відновився пасаж жовчі по ВІДВІДНІЙ петлі Кожні три МІСЯЦІ проводилась заміна дренажу, ускладнень немає Хвора 31/XII 01 виписана Діагноз заключний ПХЕС, рубцева стриктура позапечінкових жовчних проток Хронічний холангіт Приклад 2 Хворий А , 63 р поступив у відділення хірурги інституту гастроентерології 25/ІХ 01 зі скаргами на біль тупого характеру у верхньому правому квадранті живота, нудоту, блювоту, понос, зниження апетиту, загальну слабість З анамнезу в СІЧНІ 2000 р хворому із приводу калькульозного холециститу виконала холецистектомія Післяопераційний період протікав важко, постійно спостерігалися підйоми температури до 38,5°С Проводилася консервативна терапія в ЦРЛ м Першотравенська, Областній КЛІНІЧНІЙ лікарні їм Мечникова м Дніпропетровська без ефекту Направлений в інститут гастроентерології 25/ІХ 01 Стан хворого при госпіталізації середнього ступеня тяжкості При огляді живіт бере участь у диханні, симетричний, при пальпації м'який, болючий у правому підребер'ї Перітонеальні симптоми не викликаються Аналіз крові 02/Х 01 р НЬ 118г/л, Ht - 28, Ер 3,0 • 106, Цп - 0,9, Л - 6,8 • 103, ШОЕ - 12мм/год, сег - 71, лімф - 29%, білок - 86,0г/л, білірубін загальний - 31,2мкмоль, білірубін прямої - 10,2мкмоль, глюкоза 54ммоль/л, АЛТ - 0,24ммоль/л, амілаза 9,6г/л, лужна фосфатаза - 16ОД Коагулограма протромбіновий час - 23, протромбіновий індекс 108, час рекальцифікацм - 1хв 42с , фібриноген - 6,0 УЗД (28/ІХ 01) холедох 11 - 12мм у діаметрі, визуалізується частково, стінки судин портальної системи значно ущільнені, внутріпечінкові жовчні протоки помірно розширені, звивисті Висновок біліарна гіпертензія за рахунок стриктури холедоха, не виключається холангіт РХПГ (29/ІХ 01) великий дуоденальний сосочок до 0,4см, вище дуоденального сосочка норицевий хід з різко набряклою слизовою, холедох 0,7см 02/Х 01 операція - гепатикоєюностомія з виключеною петлею тонкої кишки на зовнішньому дренажі При ревізії постбульбарний ВІДДІЛ дванадцятипалої кишки підтягнуто до воріт печінки Виділена гепатодуоденальна зв'язка При відділенні дванадцятипалої кишки розкрився точковий норицевий хід Отвір дванадцятипалої кишки ушито дворядним швом У супрадуоденальній частині холедоха знята лігатура Холедох являє собою рубцево змінену тканину 3 метою ідентифікації печінкової протоки виконано кілька пункцій, отримана жовч Область рубцевої стриктури знаходиться в с/з d hepaticus, вище - точковий норицевий хід При інструментальній ревізії в області стриктури прохідності немає, права і ліва печінкові протоки ВІЛЬНІ Виключено петлю тонкої кишки за Шалімовим Сформований позадуободовий гепатикоєюноанастомоз на зовнішньому дренажі, останній, як описано вище, уведений у праву печінкову протоку і виведений через ліву печінкову протоку, обидва КІНЦІ дренажу виведені на передню черевну стінку через приводящу петлю Черевна порожнина дренована Шви на рану Післяопераційний період протікав гладко Витікання жовчі із дренажу припинилося через місяць, відновився пасаж жовчі по ВІДВІДНІЙ петлі Кожні три МІСЯЦІ проводилась заміна дренажу, ускладнень немає Діагноз заключний ПХЕС, рубцева стриктура позапечінкових жовчних проток Хронічний холангіт, гепатикодуоденальна нориця 23/Х 01 виписаний з поліпшенням на амбулаторне лікування з рекомендаціями Представлені конкретні приклади й ІНШІ КЛІНІЧНІ спостереження підтверджують застосовність способу, який заявляється, у хірурги при лікуванні ряду захворювань гепатобіліарної системи Спосіб дозволяє надійно утримувати дренаж у заданому положенні протягом тривалого часу, забезпечує ВІДТІК жовчі з обох часток печінки, зменшує травматичність оперативного втручання Список використаних джерел 1 Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков / Б В Петровский, О Б Милонов, В А Смирнов и др М Медицина, 1980 —304с 2 А с № 688185 (СССР) МПК А61 В17/00 Способ дренирования желчно-кишечного анастомоза Э И Гальперин и Н Ф Кузнецов опубл 30 09 79 Бюл № 36 3 Пат № 2040913 (РФ) МПК А61 В 17/00, А61 М 27/00 Способ лечения гнойного холангита Джагалов Ю В и др опубл 09 08 95 Бюл № 22 4 Матяшин И М , Глузман А М Справочник хирургических операций — К Здоров'я, 1979 — 159с 54851 5a Фіг.1 10 54851 Фіг.2 Підписано до друку 03 04 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24