Спосіб лікування безпліддя у жінок із синдромом полікістозних яєчників у циклі екстракорпорального запліднення

Спосіб лікування безпліддя у жінок із синдромом полікістозних яєчників у циклі екстракорпорального запліднення шляхом призначення комбінованого орального контрацептиву Регулон впродовж 21 доби для досягнення базального гормонального профілю, препарату гонадотропінрилізинг-гормону, препарату рекомбінантного фолікулостимулюючого гормону Пурегон внутрішньом'язово в дозі 150 МОд/день перші 5 днів з подальшим зниженням дози в залежності від ова 3 та ГнРГ), рівень сироваткового естрадіолу (Е2) не перевищує 50 пг/мл, оваріальні фолікули відсутні, товщина ендометрія за даними трансвагінального УЗД не перевищує 6 мм, призначають рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон (рФСГ) - Пурегон по 150 МОд/день перші 5 днів з подальшим зниженням дози в залежності від оваріальної відповіді. Після зростання трьох фолікулів до 15-16 мм в діаметрі призначають ін'єкцію тригера овуляції хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) Прегнілу в дозі в дозі 5000 Од. Через 36 годин після ін'єкції Прегнілу виконують трансвагінальний пункційний забір овоцитів, а через 72 години після пункції переносять 3 ембріона в матку. Недоліком відомого способу-найближчого аналогу лікування безпліддя у жінок із СПКЯ у циклі ЕКЗ є його негативний вплив на організм пацієнтки. Причинами негативного впливу лікування за відомим способом-найближчим аналогом є розвиток ускладнень через біологічний механізм дії агоніста ГнРГ, в результаті якого у значного відсотка хворих розвивається СГСЯ середнього та важкого ступенів (66,7 %), тривалість КСО продовжується до 11,6 дня, відбувається перевантаження гормональними препаратами - впродовж циклу ЕКЗ пацієнткам призначають велику загальну дозу рФСГ (1871 МОд), підвищений ризик передчасної лютеїнізації. В основу корисної моделі поставлено задачу у способі лікування безпліддя у жінок із СПКЯ у циклі ЕКЗ шляхом удосконалення гормонотерапії за рахунок застосування ГнРГ із принципово відмінним механізмом біологічної дії та добору доз, оптимальної схеми лікування («гнучкого» протоколу ЕКЗ) забезпечити проведення КСО на безпечному рівні. В порівнянні із найближчим аналогом тривалість КСО скорочується на 2,33 дня, частота розвитку СГСЯ середнього ступеня знижується на 26,67 %, а важкого - вдвічі, загальна доза вжитого рФСГ зменшується на 243 МОд, мінімізовано ризик передчасної лютеїнізації. При цьому ефективність ЕКЗ не знижується. Поставлена задача вирішується тим, що розроблено спосіб лікування безпліддя у жінок із СПЯ у циклі ЕКЗ шляхом призначення КОК Регулон впродовж 21 доби для досягнення базального гормонального профілю, препарату ГнРГ, препарату рФСГ Пурегон внутрішньом'язово в дозі 150 МОд/день перші 5 днів з подальшим зниженням дози в залежності від оваріальної відповіді, після зростання трьох фолікулів до 15-16 мм в діаметрі призначення внутрішньом'язової ін'єкції тригера овуляції препарату ХГЛ Прегніл в дозі 5000 Од, трансвагінального пункційного забору овоцитів через 36 годин після ін'єкції Прегнілу, перенесення 3 ембріонів в матку через 72 години після пункції. Новим у способі є те, що в якості препарату ГнРГ застосовують його антагоніст Ганірелікс щоденно ін'єкційно підшкірно в дозі 0,25 мг, причому призначають його з дня, коли розмір фолікула досягає 14 мм, рівень Е2 перевищує 600 пг/мл, а рівень сироваткового лютеїнізуючого гормону (ЛГ) стає нижчим за 10 Од/л, препарат рФСГ Пурегон 55869 4 призначають з другого дня циклу після відміни КОК Регулон. Між сукупністю ознак корисної моделі та результатом, якого досягають при її реалізації, існує причино-наслідковий зв'язок. У рамках програми ЕКЗ пацієнтки із СПКЯ зустрічаються в 5-20 % випадків, і цей стан враховується при проведенні КСО. Особливості етапу КСО при полікістозних яєчниках визначаються заходами, спрямованими на мінімізацію відхилень у процесі індукованого фолікулогенезу. До таких відхилень належать: 1) високий ризик розвитку СГСЯ; 2) підвищений ризик передчасного (до введення тригера овуляції) викиду ЛГ і передчасної лютеїнізації; 3) гормональними перевантаженнями жіночого організму. Нагальною є задача вибору оптимального протоколу КСО, який дозволив би, з одного боку, забезпечити адекватний фолікулогенез й отримання зрілих ембріонів, а з іншого - характеризувався б мінімальної ймовірністю ускладнень у вигляді СГСЯ. СГСЯ - це досить великий комплекс патологічних змін в організмі, що виникає в ході проведення програми ЕКЗ. При цьому відбувається значне збільшення розмірів яєчників з можливим розривом кіст, в черевній порожнині накопичується специфічна рідина (асцит), рідше такий же випіт утворюється в легенях, може бути тромбоз кровоносних судин і деякі інші прояви. Причини СГСЯ до цих пір точно не визначені, хоча вважається, що первинний механізм захворювання запускається підвищеним рівнем рідини у фолікулах, а також Е2, прогестерону, гістаміну, простагландину. Враховуючи, що КСО в програмі ЕКЗ спрямована на підвищення рівня статевих гормонів, можна сказати, що вся процедура ЕКЗ - це балансування на межі "нормальної" гіперстимуляції та гіперстимуляції в рамках СГСЯ. Симптоми СГСЯ частіше проявляються через 5-8 днів після введення препаратів ХГЛ. Розрізняють 3 ступеня СГСЯ: легкий, середній і тяжкий (за Шенкером і Вейнштейном). СГСЯ легкого ступеня не потребує лікування, а розвиток СГСЯ середнього та тяжкого ступенів необхідно звести до мінімуму, оскільки тяжка форма СГСЯ є загрозою здоров'ю та життю жінки [Бенюк В. А., Усевич И. А., Дындар Е. А., Синдром гиперстимуляции яичников / Здоров'я України. - 2008. - № 3 (12)]. Під час КСО гонадотропінами в циклі ЕКЗ відбувається мобілізація значно більшого числа фолікулів, ніж в природному МЦ, в результаті концентрація Е2 значно перевищує фізіологічний рівень і може викликати передчасний ("паразитарний") пік ЛГ. Такий передчасний пік ЛГ спостерігається приблизно в 20 % випадків КСО гонадотропінами та призводить до передчасної овуляції, що несприятливо впливає на якість овоцитів або призводить до їх втрати для ЕКЗ (овуляції). Для попередження "паразитарного" піку ЛГ застосовують аналоги ГнРГ. На основі хімічної структури природного ГнРГ було створено багато препаратів, в тому числі виділяють два класи аналогів ГнРГ - агоністи й антагоністи. За відомим способом- найближчим аналогом застосовують агоніст ГнРГ (Трипторе 5 лін), за способом, що заявляється, - антагоніст (Ганірелікс). Аналоги ГнРГ відрізняються вищою спорідненістю до рецепторів ГнРГ. При зв'язуванні з рецепторами ГнРГ у гіпофізі агоністи активують їх і, таким чином, підвищують секрецію ЛГ та ФСГ, але при повторному призначенні або при застосуванні депо-препаратів настає фаза виснаження гонадотрофів гіпофіза (десенситизація), пов'язана зі зменшенням числа рецепторів до ГнРГ [River J., Jiang J. C., Lahrichi S. L. et al. Dose relationship between GnRH antagonists and pituitary suppression - GnRH analogues and Reproductive Medicine / Hum. Reprod. - 1996. - № 11 (Suppl 3). - P. 133-147]. Для надійної десенситизації гіпофіза потрібне тривале застосування агоністів ГнРГ. При використанні агоністів ГнРГ виникає дефіцит ендогенного ФСГ, що для досягнення адекватної КСО вимагає застосування вищих доз гонадотропних препаратів. Агоніст ГнРГ за відомим способом-прототипом застосовують за так званим "довгим" протоколом, коли КОС гонадотропінами починається тільки після того, як настане фаза десенситизації гіпофіза та знизиться вироблення ендогенних ФСГ і ЛГ, що призводить до подовження терміну лікування. За способом, що заявляється, застосовують новий прямий конкурентний антагоніст ГнРГ - препарат Ганірелікс (Оргалутран), за хімічною формулою: N-ацетил-3-(2-нафтил)-D-аланіл-р-хлор-Dфенілаланіл-3-(3-піридиніл)-D-аланіл-L-серил-Lтирозил-N6-[(етиламіно)(етиліміно)метил]-D-лізилL-лейцил-N6-[(етиламіно)(етиліміно)метил]-L-лізилL-проліл-D-аланінамід у вигляді діацетату. Ганірелікс володіє швидким ефектом пригнічення секреції ЛГ і швидким відновленням активності гіпофіза після припинення введення препарату. Як показали дослідження авторів корисної моделі, у пацієнток із СПКЯ найефективнішим і найбезпечнішим виявилось проведення КСО в циклі ЕКЗ із антагоністом ГнРГ за «гнучким» протоколом. «Гнучкий» протокол передбачає нефіксований день початку КОС гонадотропінами, тобто, в індивідуальному режимі. Відрізняється «гнучкий» протокол від протоколу в фіксованому режимі призначенням Ганіреліксу після досягнення фолікулом-лідером діаметра 14 мм, рівня Е2, що перевищує 600 пг/мл і рівня сироваткового ЛГ нижче 10 Од/л. А значить, для кожної пацієнтки цей термін обирають індивідуально. Застосування Ганіреліксу в програмах КСО у циклі ЕКЗ за «гнучким» протоколом в порівнянні з «довгим» протоколом для агоністів дозволяє істотно скоротити терміни лікування, знизити витрату гонадотропінів, зменшити число випадків СГСЯ. При цьому ефективність Ганіреліксу не поступається жодному з агоністів ГнРГ. Механізм дії антагоністів ГнРГ практично протилежний дії агоністів (Hsueh A. J., Jones P. В. Extrapituitary actions of gonadotropin-releasing hormone / Endocrinol. Rev. - 1981. - № 2. - P. 437-61). Після введення антагоніст ГнРГ безпосередньо конкурентно блокує рецептори ГнРГ у гіпофізі. Активації рецепторів при цьому не відбувається, кількість рецепторів ГнРГ у гіпофізі не знижується. На відміну від агоністів антагоніст ГнРГ діє негайно (зниження рівня ЛГ спостерігається вже через кілька годин) і міцно зв'язу 55869 6 ється з рецептором ГнРГ, не викликаючи його активації. Завдяки вдалій хімічній формулі рецептор, який зв'язує активність Ганіреліксу, перевершує активність природного ГнРГ в 9 разів при мінімальній з усіх антагоністів ГнРГ здатності зв'язуватися з рецепторами гістаміну. Пригнічення гіпофіза стає більш контрольованим. Ступінь пригнічення секреції гонадотропінів безпосередньо залежить від дози антагоніста. За способом, що заявляється, доза та протокол введення Ганіреліксу обрані шляхом клінічних досліджень. При використанні вищих доз знижується частота імплантації, при нижчих дозах Ганіреліксу різко зростає ризик передчасного викиду ЛГ. Потреба в призначенні антагоніста ГнРГ впродовж КСО виникає лише в той короткий термін, коли фолікули вступили у завершальну фазу росту й існує ризик передчасного викиду ЛГ (зазвичай з 6-го дня КСО). Ендогенний ФСГ пригнічується тільки в пізню фолікулінової фазу, з цієї причини для циклу КСО потрібна менша доза ФСГ. Дія антагоністів оборотна. Після відміни Ганіреліксу функція гіпофіза відновлюється протягом 2-х діб. Для порівняння ефективності заявленого та відомого (найближчого аналога) способів було обстежено та проліковано 60 безплідних жінок із СПКЯ у віці від 23 до 35 років, з яких 30 пацієнток основної групи отримали лікування безпліддя за способом, що заявляється, а інші 30 жінок групи порівняння - за відомим способом-прототипом. Обстежені групи були гомогенні за віком, зростомасовим індексом, тривалістю безпліддя, кількістю попередніх спроб ЕКЗ, вихідним рівнем гормонів. Всі пацієнтки мали неоперовані яєчники та діагноз СПКЯ (відповідно до The Rotterdam ESHRE/ASRMSponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004a). Критеріями включення в дослідження були відсутність цукрового діабету, захворювань нирок і шлунка, генітального ендометріозу, кістом яєчників, патології сперми у чоловіка, базальний рівень ФСГ в ранню фолікулярну фазу МЦ не вище 10 МОд/мл. Пацієнтки з бідною оваріальної відповіддю були виключені з дослідження. Всі пацієнтки отримували КОК Регулон (етииілестрадіол - 0,03 мг, дезогестрел - 0,15 мг) виробництва «Gedeon Richter» (Угорщина), препарат рФСГ Пурегон і тригер овуляції ХГЛ Прегніл («Органон», Нідерланди). В групі порівняння застосовували агоніст ГнРГ Трипторелін («Ipsen», Франція), в основній групі - антагоніст ГнРГ Ганірелікс (Оргалутран), виробник - «Органон» (Нідерланди). При оцінці СГСЯ використовували класифікацію Е. Rabau (1967) в модифікації A. Golan (1982), D. Navot (1992), J. Schenker (1995). Визначення в сироватці периферичної крові рівнів ЛГ, ФСГ, Е2, прогестерону здійснювали за допомогою наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIATM фірми "PerkinElmertm life sciences" (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми "A coulter comраnу" (Чехія) і "Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии НАН Беларуси" (Республіка Беларусь). Первинні клінічні результати включали підрахунок біохімічних, клінічних вагітностей. Клінічну вагітність визначали після реєстрації гестаційного 7 55869 «мішка» за даними УЗД із наявністю серцебиття ембріона. Вторинні клінічні результати були представлені частотою реєстрації СГСЯ, тривалістю 8 КСО, загальною дозою вжитого в циклі рФСГ, кількістю мимовільних абортів і пологів (Табл.). Таблиця Порівняння результатів ЕКЗ в обстежених групах Показник Тривалість КСО, дні Загальна доза вжитого рФСГ, МОд. Кількість відпунктованих фолікулів Кількість отриманих овоцитів Рівень Е2 при введенні ХГЛ, пг/мл Рівень прогестерону в день введення ХГЛ, нг/мл СГСЯ легкого ступеня, n (%) СГСЯ середнього ступеня, n (%) СГСЯ важкого ступеня, n (%) Біохімічна вагітність, n (%) Клінічна вагітність, n (%) Мимовільний аборт, n (%) Пологи, n (%) Як показав аналіз проведеного ЕКЗ в обстежених групах (Табл.), тривалість КСО в циклах із агоністами ГнРГ (група порівняння) вірогідно перевищувала таку в циклах з антагоністами (основна група) в 1,25 разу (на 2,33 дня), загальна доза витраченого рФСГ - в 1,15, рівень Е2 в день введення тригерної дози ХГЛ - в 1,32. В циклах із «гнучким» протоколом з антагоністами порівняно з циклами з «довгим» протоколом з агоністами в 2,12 разу частіше спостерігали СГСЯ легкого ступеня (р