Спосіб трансанальної поліпектомії розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів

Реферат: UA 68147 U UA 68147 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана при лікуванні хворих на аденоматозні поліпи прямої кишки. Сучасний етап розвитку хірургії характеризується розвитком та впровадженням у практику новітніх технологій, що особливо актуально у хірургічному лікуванні розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів. Ризик злоякісної трансформації поліпів при поліпоносійстві розцінюється в межах від 3 до 20 %, причому він значно зростає із збільшенням розмірів утворень, складаючи при поліпах діаметром більше 2,0 см 30-35 %. Електрохірургічні втручання з використанням фіброендоскопів для видалення поліпів товстої кишки пройшли в своєму розвитку декілька етапів як з погляду розроблення показань і протипоказань, так і з погляду вдосконалення апаратури і методик операції. Для видалення дрібних поліпів стали використовуватися методики фульгурації - кульковими електродами і "гарячої" біопсії - спеціальними діатермічними щипцями (Черкасов А.Ф., 2007); для видалення поліпів великих розмірів на широких основах була розроблена методика фрагментації, для форм, що стелються, - методика ендоскопічної електрорезекції слизової оболонки кишки разом з пухлиною (Васильєв С.Д., 2007). Проте, не дивлячись на значний клінічний досвід ендоскопічних поліпектомій і різноманіття спеціально розроблених методичних прийомів, до даного часу існують розбіжності про можливості і межі застосування електрохірургічних втручань, що стосуються, в основному, допустимих розмірів поліпів, ширини їх основи, наявності вогнищ малігнізації. Серед ускладнень, що найчастіше зустрічаються при ендоскопічному видаленні аденоматозних поліпів прямої кишки, є кровотечі і перфорація стінки кишки. Частота первинних кровотеч за даними літератури складає від 6,4 % до 23,2 %, а відстрочених - від 4,1 % до 15 %. Перфорації стінки кишки за даними літератури складають від 0,3 % до 1,2 %. Терміни повного загоєння опікової рани після ендоскопічної поліпектомії великих аденоматозних поліпів прямої кишки за даними літератури складають від 1 до 3 місяців. Тому основним завданням, що стоїть перед хірургами, є покращення результатів хірургічного лікування аденоматозних поліпів прямої кишки. Шляхи реалізації поставленого завдання полягають у спрощенні техніки проведення поліпектомії, скороченні часу проведення операції, зменшенні кількості ускладнень та зменшенні терміну загоєння післяопераційної рани. Вирішення поставленого завдання знайдено у використанні при трансанальному видаленні аденоматозних поліпів прямої кишки ВЧ-електрозварювальної технології, яка розроблена в Інституті електрозварювання ім. Б.Є. Патона НАН України. Відомий спосіб ендоскопічної поліпектомії розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів, що передбачає електрорезекцію слизової оболонки разом з поліпом, який був обраний нами як прототип (1). Основним моментом при таких втручаннях варто вважати видалення крайової зони поліпа разом з навколишньою інтактною на вигляд слизовою оболонкою, тобто висічення пухлини в межах здорової слизової оболонки. Методика полягає в наступному: ендоскоп підводять до поліпа, оцінюють його розміри, характер росту. Діатермічною петлею (серповидного або овального типу) захоплюють одну із крайових ділянок поліпа разом із прилеглою незміненою на вигляд слизовою оболонкою. Захоплений петлею фрагмент дещо піднімається, відділяючись від підлягаючих шарів стінки кишки, виконують його електроексцизію. Відсікання ведеться в основному "ріжучим" струмом, щоб не викликати деструктивних змін глибоких шарів стінки кишки. У такий же спосіб поступово виконується видалення слизової оболонки разом із крайовою зоною пухлини по всьому її периметру. При цьому оголюється підслизовий шар і пухлина відмежовується від навколишньої нормальної слизової оболонки. Потім по частинам петлевим електродом слизова оболонка разом з поліпом висікається по всій її площі. Під час всієї операції, після захоплювання кожного із фрагментів, обов'язковою умовою є контроль його рухливості відносно підлягаючих шарів, якщо така рухливість порушується й у петлю захоплюються глибокі шари кишкової стінки, варто перемістити петлю вище й обмежитися фрагментацією цієї ділянки пухлини, здійснивши надалі додаткову коагуляцію кульковим електродом. У противному випадку може виникнути наскрізний дефект стінки кишки або масивна кровотеча з м'язових посудин, що украй складно зупинити ендоскопічними методами. Після проведення ендоскопічного втручання на місці видаленого поліпа утвориться опікова поверхня, розміри якої перевищують площу основи поліпа за рахунок видалення прилеглої до нього ділянки нормальної слизової оболонки. 1 UA 68147 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Після візуального контролю опікової поверхні на гемостаз здійснюється витягування видалених фрагментів поліпа із просвіту кишки для гістологічного дослідження. Спосіб, обраний за прототип, має недоліки: 1. Складність техніки його виконання, приходиться використовувати методику ретроверзії дистального кінця колоноскопа, нерідко доводиться змінювати ендоскопи, використовувати педіатричні колоноскопи, які мають в порівнянні з операційними менший радіус вигину в дистальній частині. 2. Для проведення поліпектомії шляхом електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом необхідно затратити багато часу. 3. Проведення електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом може супроводжуватись значною крововтратою. 4. Досить висока частота розвитку післяопераційних ускладнень. 5. Тривале загоєння опікової поверхні, що утворюється після електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом. Задача корисної моделі, що заявляється, - спрощення техніки і скорочення часу видалення поліпів прямої кишки при виконанні трансанальної поліпектомії розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів з повною відсутністю крововтрати, зменшення терміну загоєння післяопераційної рани. Технічний результат, отриманий шляхом вирішення поставленої задачі, буде полягати у забезпеченні покращення безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих з розпластаними аденоматозними поліпами прямої кишки великих розмірів. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає проведення електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом, згідно з корисною моделлю всі етапи видалення поліпа в межах незміненої слизової оболонки проводять зварювальним електрокоагулятором ЕК-300М1 з використанням спеціалізованого біполярного електрохірургічного інструментарію, при цьому тканинний масив стискають за допомогою електродів зварювального інструмента і вмикають джерело зварювального високочастотного струму, після повного виконання циклу програми керування процесом зварювання і відключення енергії захоплену тканину звільняють, тканини безкровно розсікають, без накладання на них затискачів, зшиваючих апаратів, перев'язки та прошивання судин. Спосіб здійснюють наступним чином. Всі етапи електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом проводять зварювальним електрокоагулятором ЕК-300М1 (Свідоцтво про Державну реєстрацію № 3383/2004; сертифікат відповідності № 559181), з використанням спеціалізованого біполярного електрохірургічного інструментарію. В основі ВЧ-електрозварювальної технології є нагрівання тканин модульованим електричним струмом високої частоти, що спричиняє денатурацію тканинних білків і структурне з'єднання молекул у ділянці контакту тканин з біполярним електродом під дією електротермомеханічного впливу. При проведенні способу тканинний масив стискають за допомогою електродів зварювального інструмента і вмикають джерело зварювального високочастотного струму. Після повного виконання циклу програми управління процесом зварювання і відключення енергії захоплену тканину звільняють. Процес зварювання та експозицію пропускання високочастотного струму встановлюють автоматичною системою управління, що діє на основі зворотних зв'язків. Після завершення процесу ВЧелектрозварювання тканини безкровно розсікають, без накладання на них затискачів, зшиваючих апаратів, перев'язки та прошивання судин. Спосіб має переваги: 1. Спрощення техніки проведення електрорезекції слизової оболонки разом з поліпом при трансанальному видаленні розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів. 2. Суттєве скорочення часу операції. 3. Практично відсутня інтраопераційна крововтрата (операції проводяться на "сухому" операційному полі). 4. Досягнута мінімальна травматизація тканин. 5. Скорочення термінів загоєння післяопераційної рани після видалення розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів. Приклад конкретного застосування способу. Хворий Л.А.Г., 56 років, знаходився на стаціонарному лікуванні з 21.09.2009 р. по 25.09.2009 р. Діагноз: Тубуло-ворсинчаста аденома прямої кишки. Хворий клінічно, лабораторно та інструментально обстежений. 2 UA 68147U 5 10 15 20 25 ФКС: Колоноскоп вільно введено до купола сліпої кишки. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору, складки не змінені, тонус нормальний. В прямій кишці на 6 см поліповидне утворення на широкій основі, розмірами 3,0×2,5 см. Взята багатофокусна біопсія. ПГД № 10275-77: тубулярно-ворсинчаста аденома. 22.09.2008 р. виконана операція: трансанальна поліпектомія з використанням електрозварювальних технологій. Видалення поліпа виконано зварювальним електрокоагулятором ЕК-300М1. Тривалість операції 15 хв. Інтраопераційна крововтрата - не було. Післяопераційний період протікав гладко, без розвитку ускладнень. У задовільному стані хворий виписаний під нагляд проктолога. Контрольні ендоскопічні дослідження проводились на 7, 14 і на 30 день після оперативного лікування. На 7 добу на місці раніше проведеного втручання визначається ранова поверхня представлена гранулюючою поверхнею, покритою фібринозним нальотом. На 14 добу визначається ранова поверхня представлена гранулюючою і епітелізуючою поверхнею, площа якої зменшилася в 2-2,5 рази порівняно з результатною. На 30 добу відмічається повне загоєння ранової поверхні. При гістологічному дослідженні в біоптатах з ранової поверхні в ці терміни визначались елементи запалення і грануляційна тканина. Спосіб, що заявляється, був апробований у Центральному госпіталі СБ України і показав себе як ефективний спосіб хірургічного лікування аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів. Джерела інформації: 1. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки / Дис. док. мед. наук. - М:, 1997.-295 с. 2. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. / Г. Потт. - М.: Логосфера, 2006. - 224 с. 3. Захараш М.П., Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Захараш Ю.М. Тенденції і перспективи розвитку хірургічних втручань у колопроктології // Мистецтво лікування. - 2003. - № 6. - С. 32-36. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб трансанальної поліпектомії розпластаних аденоматозних поліпів прямої кишки великих розмірів, що включає видалення поліпа шляхом електрорезекції слизової оболонки прямої кишки разом із поліпом, який відрізняється тим, що всі етапи видалення поліпа проводять зварювальним електрокоагулятором ЕК-300М1 з використанням спеціалізованого біполярного електрохірургічного інструментарію, при цьому тканинний масив стискають за допомогою електродів зварювального інструмента і вмикають джерело зварювального високочастотного струму, а після повного виконання циклу програми керування процесом зварювання і відключення енергії захоплену тканину звільняють, тканини безкровно розсікають. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3