Спосіб профілактики повторних кровотеч при портальній гіпертензії

Реферат: UA 69883 U UA 69883 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, переважно до хірургічних способів, та може бути використана в ендоваскулярній хірургії, загальній хірургії та гастроентерології (терапії) при лікуванні хворих з портальною гіпертензією та гіпердинамічним типом кровоплину в артеріальних судинах черевного стовбура. Лікування пацієнтів з ускладненнями портальної гіпертензії пов'язане з високим ризиком розвитку профузної кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка та його рецидиву, що супроводжується летальністю від 25 до 45 % [1]. Лише 30 % пацієнтів з декомпенсованим цирозом печінки, який є причиною її виникнення у 90 % пацієнтів, відповідають критеріям для виконання ортотопічної трансплантації печінки [2, 7]. Протягом останніх 10 років як альтернатива цьому надзвичайно складному хірургічному методу широко застосовуються мінінвазивні втручання у вигляді ендоскопічного легування вариксів, склеротерапії [1, 2], а також ендоваскулярні методики - трансугулярне шунтування та емболізація гілок черевного стовбура. [3]. Якщо ендоскопічні методики не являють по собі патогенетичні втручання, тобто не знижують тиск в системі ворітної вени, а лише зменшують на короткий час ймовірність поновлення кровотечі, то ендоваскулярні - навпаки, зменшують прояви гіперкінетичного типу [4-6, 8, 9] перебудови кровоплину в судинах-гілках черевного стовбура при портальній гіпертензії та забезпечують тривалий профілактичний ефект щодо рецидиву кровотечі, зменшують ознаки асциту та гіперспленізму. Визнаним способом корекції гіпердинамічного типу при портальній гіпертензії є призначення неселективних бета-блокаторів (анаприлін, пропанолол) у дозі 20-60 мг на добу [1, 2, 4, 9]. Проте в літературі не зустрічається свідчень щодо можливості проведення комбінованої терапії - ендоваскулярної корекції з наступним продовженим призначенням неселективних бета-блокаторів. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб встановлення сегментів оклюдера типу Гіантурко - спіралі з циліндричним розташуванням витків сталевого сплаву медичного призначення та конусовидної просторової форми вторинної конформації в просвіт селезінкової артерії та емболізація лівої шлункової артерії суспензією емболів розміром 2-3 мм, вибраний як прототип [4]. Недоліком цього способу є збереження високого передаточного тиску в ворітній вені за рахунок притоку крові під час фізичних навантажень, прийому їжі та при наявності артеріальної гіпертензії. Підвищений об'ємний кровоток в ворітній вені зумовлює підвищений тиск і в розширених колатеральних судинах стравохідно-шлункового портокавального анастомозу. Це загалом призводить до розриву тонкостінних судин-вариксів, які розташовані в підслизовому просторі нижньої третини стравоходу, і виникнення кровотечі. Розрив вариксів шлунку спричиняє більш важкі за обсягом кровотечі, лікування яких внаслідок особливостей розташування вкрай утруднене. Використання даного методу в сучасній практиці ендоваскулярної хірургії при портальній гіпертензії супроводжується показником рецидивів кровотечі до 10-20 % внаслідок неефективної корекції тиску в ворітній вені при наявній артеріальної гіпертензії. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в виконанні одночасної комбінованої емболізації стовбура селезінкової артерії та лівої шлункової артерії методом введення в їх просвіт спіралі типу Гіантурко та емболів розміром 2-3 мм з метою зменшення притоку крові до ворітної вени і, відповідно, тиску в ній та суміжних стравохідно-шлункових портоканальних анастомозах з наступним призначенням неселективних бета-блокаторів. Технічний результат - підвищення ефективності лікування хворих з гіпердинамічним типом кровообігу за рахунок зменшення кількості рецидивів варикозних кровотеч в артеріях черевного стовбура при портальній гіпертензії та адекватного тривалого зниження тиску в системі ворітної вени при наявності супутньої патології у вигляді артеріальної гіпертензії. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає емболізацію селезінкової артерії та лівої шлункової артерії при гіпердинамічному типі перебудови артеріального кровоплину внаслідок портальної гіпертензії, згідно з корисною моделлю, з метою тривалої профілактики рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку внаслідок раптових підвищень портального тиску та при наявності супутньої патології артеріальної гіпертензії призначають вазоактивний препарат з сімейства бета-блокаторів у вигляді постійного прийому лікарської форми таблетки "Анаприлін" двічі на день у дозі 20 мг на прийом під контролем артеріального тиску з метою утримання його показників на рівні 100110 мм рт. ст. Аналогічних рішень з подібними ознаками у патентних пошуках не встановлено. Це дозволяє зробити висновок, що дане рішення є новим, корисним і має винахідницький рівень. Відомості, що підтверджують можливість досягнення вищезазначеного технічного результату, полягають в наступному. При портальній гіпертензії внаслідок дії 1 UA 69883 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 судинорозширюючих субстанцій внутрішнього походження спостерігається дилатація селезінкової артерії (в 95-100 % випадків) та лівої шлункової артерії (в 70-80 % випадків). Дотепер доведено ефективність призначення неселективних бета-блокаторів з метою зменшення об'ємного кровоплину в означених артеріях з метою первинної та вторинної рецидивів варикозної кровотечі (після, наприклад, виконання ендоскопічного легування вариксів або паравазальної чи інтравазальної склеротерапії розширених венозних колекторів стравоходу). Патогенетично спрямованим та ефективним методом редукції об'ємного кровотоку при гіпердинамічному типі перебудови в судинах черевного стовбура є емболізація селезінкової або лівої шлункової артерії. Однак, такий спосіб корекції не забезпечує ефективного зниження тиску та об'ємного кровотоку в лівій шлунковій артерії та селезінковій артерії при явищах артеріальної гіпертензії, харчовому навантаженні та раптових підвищеннях цього тиску при фізичному навантаженні, що спричиняє до 20-30 % рецидивів варикозної кровотечі після виконання операції емболізації. Таким чином, поєднання ендоваскулярної редукції та медикаментозної корекції тиску в артеріальних судинах-притоках ворітної системи є ефективним способом профілактики повторних варикозних кровотеч з вариксів нижньої третини стравоходу та профілактика розвитку вариксів шлунку після ізольованої емболізації селезінкової артерії. На прикладі конкретного здійснення операцію проводили під місцевою анестезією (інфільтрація зони артеріального доступу розчином лідокаїну 0,5 % 20 мл). Після виконання пункції стегнової артерії в верхній третині в просвіт голки вводили короткий провідник з подальшим введенням по ньому (за методикою Сельдінгера) інтрод'юсера калібру 5-6 Fr. Положення інтрод'юсера в судині контролювали за допомогою контрастного рентгеноскопічного дослідження на спеціалізованому агіографічному апараті. Для катетеризації аорти використовували катетери конфігурації "Head hunter" або "Simonds 2". Після технологічного розвороту в цибулині аорти катетер зміщували каудально у режимі пошуку для катетеризації внутрішнього отвору черевного стовбура. Верифікація місця знаходження діагностичного катетера постійно контролювалася рентгеноскопічно за допомогою введення контрасту "Омніпак". В подальшому введенням сталевого гнучкого провідника та синхронного проведення по ньому катетера виконували селективну катетеризацію селезінкової артерії, що документували відеозаписом ангіографічної картини у режимі subtraction. Видаляли провідник та вимірювали тиск в судині, після чого в просвіт катетера на сталевому стрижні вводили сегмент оклюзійної спіралі типу Гіантурко. Видалення стрижня та вивільнення спіралі в просвіті катетера виконували за допомогою голки-штовхача, а подальший рух спіралі по катетеру та виведення в просвіт судини - за допомогою ангіографічного провідника-штовхача. Для контролю повного виходу спіралі з катетера в нього вводили гнучкий полімерний гідрофільний провідник, після чого зміщували катетер до черевного стовбура. В подальшому проводили катетеризацію лівої шлункової артерії тим самим катетером та введення до неї емболів розміром 2-3 мм у кількості 20-25 шт. з подальшим ангіографічним контролем ефективності оклюзії. Після видалення катетера та інтрод'юсера на місце оперативного доступу накладали тісну пов'язку на 12-16 годин. Таким чином, використання способу, що заявляється, дозволяє зменшити приток крові до ворітної вени з відповідним зменшенням тиску та уникнути небажаного короткочасного, але небезпечного підвищення тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, а також при надмірному фізичному та харчовому навантаженні. Джерела інформації: 1. Бойко В.В., Нікішаєв В.І., Русін В І. та ін.. Портальна гіпертензія та її ускладнення . Харків: "ФОП Мартиняк", 2008 - 335с. 2. Буланов К.И., Чуклин С.Н. Декомпенсированный цирроз печени. - Львов: "Стип",1999. 192 с. 3. David C. Madoff, Alban Denys, Michael F. Wallace et al. (2005) Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 25:191211. 4. Bosch J., Dell'era A. Vasoactive drags for the treatment of bleeding esophageal varices]. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28 Spec No 2:B186-9. 5. Garcia-Pagan JC, Feu F, Castells A, et al. Circadian variations of portal pressure and variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Hepatology 1994; 19:595-601. 6. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. The management of portal hypertension [review]. Clin Liver Dis 2005; 9:685-713. 7. Menon KV, Kamath PS. Regional and systemic hemodynamic disturbances in cirrhosis, [viii.]. Clin Liver Dis 2001; 5:617-27. 2 UA 69883 U 8. Bosch J, Mastai R, Kravetz D, et al. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986; 6:309-17. 9. Garcia-Tsao G, Sanyal JA, Grace ND et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorragirrosis Hepatology 2007; 46:922-38. 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб профілактики повторних кровотеч при портальній гіпертензії, що включає встановлення спіралі-оклюдера типу Гіантурко в просвіт селезінкової артерії з одночасною емболізацією лівої шлункової артерії емболами діаметром 2-3 мм, який відрізняється тим, що з метою тривалої профілактики рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку внаслідок раптових підвищень портального тиску та при наявності супутньої патології - артеріальної гіпертензії призначають вазоактивний препарат з сімейства бета-блокаторів шляхом постійного прийому лікарської форми таблетки "Анаприлін" двічі на день у дозі 20 мг на прийом під контролем артеріального тиску. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3