Спосіб мультимодальної анальгезії раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з гострим апендицитом

Реферат: UA 70845 U UA 70845 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель стосується медицини, зокрема хірургії, і може бути використана для проведення знеболення у хворих з абдомінальною патологією, зокрема гострим апендицитом у ранньому періоді захворювання. Проблема ведення хірургічних хворих у ранньому післяопераційному періоді продовжує залишатись актуальною як з погляду адекватного анестезіологічного ведення хворих, так і з засад хірургічного ведення пацієнтів. Для акцентування цієї проблеми є, в основному, дві причини: одна з них - це адекватне знеболення, інша - профілактика можливих післяопераційних ускладнень. Відповідно до проведених досліджень, серед загалу прооперованих пацієнтів до 65 % хворих відзначають неадекватне усунення больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді. Серед можливих післяопераційних ускладнень у пацієнтів домінують алергічні прояви, післяопераційний тремор, гіпертермічна реакція, лихоманка. З метою досягнення адекватної анальгезії в ранньому післяопераційному періоді застосовують препарати з групи наркотичних та ненаркотичних анальгетиків, які, однак, мають свої недоліки. Так, включення наркотичних анальгетиків в комплекс медикаментної терапії ліквідації больового синдрому не зовсім бажане, оскільки загальновідомі побічні дії цих препаратів: негативний вплив на центр дихання, супровідні мікроциркуляторні порушення та можливий тривалий парез шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на те, що дана проблема є вкрай актуальною, єдиний підхід до проведення ліквідації больового синдрому та підбору адекватної комбінації препаратів, які дозволили б забезпечити повноцінне знеболення на весь період лікування, на сьогодні відсутній, а підхід до комбінації наркотичних та ненаркотичних анальгетиків є контраверсійним і неоднозначним. Розроблені схеми ліквідації больового синдрому [1] у пацієнтів з патологією черевної порожнини не враховують патофізіологічні механізми травмуючого фактора, не сприяють відновленню адекватного пасажу кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту. Медикаментні середники, які використовували до цього часу (кетанов, кетамін, баралгетакс, максіган, спазган та інші), не є селективними для ліквідації больового синдрому у хірургічних хворих і не можуть бути повноцінними при застосуванні у лікуванні пацієнта як на доопераційному, так і у ранньому післяопераційному періоді. Найближчим аналогом є спосіб анальгезії раннього післяопераційного періоду хворих з гострим апендицитом, який полягає у застосуванні, починаючи з перших годин від моменту госпіталізації, анальгетичного препарату декскетопрофену трометамол (група нестероїдних протизапальних та/або протиревматичних засобів із системною знеболюючою дією) [2]. Декскетопрофену трометамол - похідне пропіонової кислоти, з вираженими анальгезуючими, протизапальними і жарознижуючими властивостями і належить до класу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Механізм його дії базується на зниженні синтезу простогландинів за рахунок пригнічення циклооксигенази, зокрема гальмується перетворення арахідонової кислоти в циклічні ендопероксиди PGG2 і PGH2, з яких утворюються простагландини PGE1, PGE2, PGF2a PGD2, а також простациклін PGI2 і тромбоксани ТхА2, ТхВ2. Окрім того, пригнічення синтезу простогландинів може впливати на інші медіатори запалення, такі, як кініни, що може також опосередковано впливати на основну дію препарату. Було виявлено пригнічуючу дію декскетопрофену трометамолу на активність ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Клінічні дослідження при різних видах болю продемонстрували, що декскетопрофену трометамол має виражений анальгетичний ефект. Знеболюючу дію декскетопрофену трометамолу при дом'язевому та довенному введенні пацієнтам з середньою та сильною інтенсивністю болю було вивчено при різних видах болю при хірургічних втручаннях (ортопедичні та гінекологічні операції, втручання на органах черевної порожнини), а також при болю в опорно-руховому апараті та нирковій коліці. Під час досліджень анальгезуючий ефект середника швидко починався і досягав максимальної концентрації протягом перших 45 хвилин. Тривалість знеболюючої дії після застосування 50 мг декскетопрофену трометамолу, як правило, складає 8 год. Клінічні дослідження продемонстрували, що застосування декскетопрофену трометамолу (препарат Дексалгін, Берлін-хемі) дає змогу значно знизити дозу опіатів при їх одночасному застосуванні з метою ліквідації післяопераційного болю. Якщо хворим призначали з метою ліквідації післяопераційного болю морфій (за допомогою приладу для знеболення, який контролює сам пацієнт), а також декскетопрофену трометамол, то дозування морфію знижувалось на 35-45 %, порівняно з тими пацієнтами, що отримували плацебо [3]. Слід відзначити те, що спосіб-прототип не є достатньо ефективним, оскільки анальгетична активність препарату Дексалгін не у всіх випадках забезпечує адекватне усунення больового 1 UA 70845 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 синдрому та не профілактує побічних ускладнень загального знеболення у ранньому післяопераційному періоді - тремору та відчуття холоду. В основу корисної моделі поставлене завдання шляхом включення у консервативну терапію раннього післяопераційного періоду у хворих з гострим апендицитом схеми поєднаного застосування (мультимодального) лікарських препаратів з різних фармакологічних груп (ненаркотичного анальгетика у поєднанні з нестероїдним протизапальним препаратом), яка дасть змогу досягнути адекватного знеболення без пригнічення дихання та без впливу на перистальтику кишки, послужить підґрунтям для попередження бронхолегеневих ускладнень та розвитку динамічної кишкової непрохідності. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі анальгезії раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з гострим апендицитом, що включає застосування нестероїдного протизапального препарату декскетопрофену трометамол (Дексалгін), згідно з корисною моделлю, використовують ненаркотичний анальгетик нефопам (Акупан) та не стероїдний протизапальний препарат декскетопрофену трометамол (Дексалгін) за схемою: перша доба нефопам (Акупан) 20 мг внутрішньовенно (на момент завершення операційного втручання) та 20 мг внутрішньом'язево через 6 годин у поєднанні з дом'язевим введенням декскетопрофену трометамолу (Дексалгін) 50 мг; друга доба - нефопам 20 мг (Акупан) та 50 мг декскетопрофену трометамол (Дексалгін) дом'язево одноразово. Застосування ненаркотичного анальгетика нефопам (Акупан, Брюфармекспорт) у поєднанні із нестероїдним протизапальним середником декскетопрофену трометамол (Дексалгін, Берлінхемі) забезпечує адекватне знеболення, оскільки запропонована комбінація препаратів діє синергічно, не пригнічує дихання та не впливає на перистальтику кишки, служить підґрунтям для попередження післяопераційних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді тремору та відчуття холоду. Нефопам - ненаркотичний анальгетик, структурно не подібний на інші анальгетики. Експериментальні дослідження вказують на центральну дію, що полягає в інгібуванні зворотного захоплення дофаміну, норадреналіну та серотоніну на рівні синапсів. У тварин нефопам виявив антиноцицептивну активність шляхом зниження вивільнення глутамату на пресинаптичному рівні та активацію рецепторів N-метил-D-аспартату на постсинаптичному рівні. У клінічних дослідженнях препарат виявив позитивний ефект щодо післяопераційного тремтіння. Нефопам (Акупан, Брюфармекспорт) не має протизапальної або антипіретичної дії, не пригнічує дихання та не впливає на перистальтику кишки [4]. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим із гострим апендицитом використовують ненаркотичний анальгетик нефопам (Акупан, Брюфармекспорт) та нестероїдний протизапальний препарат декскетопрофену трометамол (Дексалгін, Берлін-хемі). Знеболення застосовують впродовж перших двох діб від моменту операційного втручання, відповідно до запропонованої схеми лікування: перша доба - нефопам (Акупан) 20 мг внутрішньовенно (на момент завершення операційного втручання) та нефопам (Акупан) 20 мг внутрішньом'язово через 6 годин після завершення операційного втручання у поєднанні з одноразовим дом'язовим введенням декскетопрофену трометамолу (Дексалгін) 50 мг; друга доба - нефопам (Акупан) 20 мг у поєднанні з декскетопрофену трометамолом (Дексалгін) 50 мг дом'язово, один раз на добу. Застосування вказаної схеми у пацієнтів з гострим апендицитом у ранньому післяопераційному періоді дає змогу повністю ліквідувати больовий синдром завдяки потенціюванню анальгетичної дії цих середників, що відповідає засадам мультимодального знеболення у хірургічних хворих. Запропонований спосіб, поряд з відновленням загального стану хворого, сприяє профілактиці бронхолегеневих ускладнень та розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності. Клінічний випадок 1. Пацієнтка К., 1987 р. н., доставлена бригадою ШМД через 48 год. від появи перших ознак захворювання. Скарги на біль в правій половині живота, більше в клубовій ділянці, сухість в роті, підйом температури тіла до 37,6 °C. Оглянута лікарем-гінекологом: дані за гостру 9 гінекологічну патологію - сумнівні. В капілярній крові лейкоцитоз - 10,5×10 /л, решта - без особливостей. Для виключення гострої патології вирішено провести діагностичну відеолапароскопію під ендотрахеальною анестезією. На операції верифіковано ретроцекально розташований апендикс та діагностовано його флегмонозні зміни. Виконано лапароскопічну апендектомію лігатурним методом. Пацієнтці проводилось знеболення за запропонованою схемою. 2 UA 70845 U 5 10 15 20 25 30 35 Ступінь вираженості больового синдрому (БС) визначали з врахуванням кратності та дози введення анальгетика та врахуванням даних оцінки болю за показниками візуально-аналогової шкали (ВАШ). Проведений аналіз даних ступеня вираженості БС через 3, 8, 12 та 26 годин від моменту проведення оперативного втручання дозволив констатувати, що ступінь БС знаходився у межах 1-2 бали за ВАШ. Клінічний випадок 2. Пацієнтка Н., 1985 р. н., звернулась за допомогою сама, через 24 год. від моменту захворювання, із скаргами на біль в епігастрії, який згодом мігрував у праву клубову ділянку, 9 нудоту, одноразове блювання. В капілярній крові лейкоцитоз - до 13,05×10 /л, Виконано лапароскопічну апендектомію під ендотрахеальною анестезією. Проводилась анальгезія за запропонованою схемою. Підтверджено відсутність больового синдрому впродовж усього післяопераційного періоду, спокійний сон. Потреби в додатковому введенні анальгетичних препаратів у пацієнтки не було. Джерела інформації: 1. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов / Клинические рекомендации. - Москва: ИМА-ПРЕСС, 2009.-167 с. 2. Козачок Н.Н., Селюк М.Н. Лидер XXI века в лечении болевого синдрома // Украинский медицинский журнал.-2010. - № 3, T. 77. - V/VI. - С. 55-58. 3. Kehlet H, Rung G, Callesen T. Postoperative opioid analgesia: time for a reconsideration? // J. Clin. Anesth. 1996. - V. 8. - P. 441-445. 4. Kapfer В, Alfonsi P, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M. Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth Analg (2005) 100:169-74. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб анальгезії раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з гострим апендицитом, що включає застосування нестероїдного протизапального препарату декскетопрофену трометамолу (Дексалгін), який відрізняється тим, що використовують ненаркотичний анальгетик нефопам (Акупан) та нестероїдний протизапальний препарат декскетопрофену трометамол (Дексалгін) за схемою: перша доба - нефопам (Акупан) 20 мг внутрішньовенно (на момент завершення операційного втручання) та 20 мг внутрішньом'язово через 6 годин у поєднанні з дом'язовим введенням декскетопрофену трометамолу (Дексалгін) 50 мг; друга доба - нефопам 20 мг (Акупан) та 50 мг декскетопрофену трометамол (Дексалгін) дом'язово одноразово. Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3