Спосіб премедикації у онкологічних хворих

Реферат: UA 71039 U UA 71039 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до підготовки хворих до оперативного втручання, і може бути застосована як спосіб проведення премедикації у онкологічних хворих, яка дозволяє підвищити ефективність анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях та профілактику хронічного больового синдрому, шляхом впровадження в клінічну практику для премедикації препарату: тебантину (габапептину). Розвиток анестезіології триває вже 160 років, ланки цієї системи мають неоднакові якість і міцність. Найзначущою, відпрацьованою є інтраопераційна анестезія. Її завдання допомагає розв'язувати премедикацію - тож цей етап вважають другим за значенням, а на третю ланку уваги майже не звертали, вважаючи, що операція вже позаду і за такої великої кількості аналгетичних препаратів післяопераційне знеболення не становить проблеми [3]. Речовини, що здатні зменшувати відчуття болю чи навіть зовсім звільняти людину від нього, супроводжують людство на всіх етапах його розвитку. Ідею премедикації запропонував основоположник експериментальної фізіології Клод Бернар 1869 року, сам термін 1931 року вжив S. Rowbotham у значенні створення медикаментозного тла, яке полегшує проведення анестезії. Премедикація, не дивлячись на більш ніж сторічну історію, залишається найменш розробленою. На сьогодні основна причина призначення премедикації - це зробити анестезію та проведення хірургічного втручання найменш травматичним для психіки хворого. Всебічне вивчення давно відомих та синтез нових психотропних речовин допомогли створити систему періопераційного анестезіологічного забезпечення, яка включає премедикацію, інтраопераційну анестезію та післяопераційну аналгезію. Проблеми премедикації, знеболювання і загальної анестезії і в даний час залишаються актуальними тому, що в післяопераційному періоді стан хворого залежить не тільки від майстерності хірурга, а й від того, наскільки якісно була проведена анестезія. [3, 12, 13]. Численні поширені схеми і комбінації препаратів не приносять бажаних результатів тому, що ігнорування премедикації, з одного боку, внесло організаційні зміни в роботу хірургічних відділень - хворих госпіталізують до відділення за кілька годин до операції, з іншого, така система госпіталізації практично не дає змоги провести повноцінну премедикацію. Вимоги до премедикації є такими: індивідуальна спрямованість, ефективність та здатність не порушувати гомеостаз. Застосування для премедикації лише анальгетика та ваголітика за 30-40 хвилин до операції (стандартна премедикація) - це навіть теоретично не може бути ефективним [11]. Проведення сучасних операцій вимагає ретельної підготовки хворого. Успіхи хірургічного втручання багато в чому визначаються якістю анестезіологічного забезпечення, важливою частиною якого є премедикація - комплекс специфічних методів і прийомів медикаментозної підготовки хворих, направлений на усунення страху і занепокоєння, пов'язаних з майбутньою операцією [13]. Емоційна напруга в передопераційному періоді діє негативно на всі органи і системи, що збільшує міру операційно анестезіологічного ризику, виникнення ускладнень під час проведення анестезії та збільшення кількості та вираженості післяопераційних ускладнень. Індивідуально підібрана премедикація дає можливість стабілізувати психоемоційний стан хворого, усунути або зменшити негативний вплив супутньої хронічної патології, зменшити стресовий фактор та за рахунок цього попередити виникнення ускладнень під час проведення анестезії, робить її перебіг більш гладким та стабільним, а також зменшує кількість та виваженість післяопераційних ускладнень. Включаючи нестероїдні протизапальні препарати в схему премедикації можна досягнути більш адекватного рівня знеболення під час оперативного втручання та попередити або значно зменшити інтенсивність післяопераційного больового синдрому. Застосування препаратів ще до пошкодження тканин з метою попередження розвитку вираженого больового синдрому отримало назву - попереджуюча (pre-emptive) аналгезія. На відміну від аналгезії "на вимогу", тобто при розвитку больового синдрому, попереджуюча аналгезія блокує біль ще до його відчуття самим хворим. Тому патогенетично виправдано превентивне застосування перед оперативним втручанням (як компонента премедикації) сильного анальгетика периферичної дії з ряду нестероїдних протизапальних препаратів. Операційний стрес і неадекватне знеболення викликають гіперкоагуляцію і як результат можливе посилення розвитку тромбоемболічних ускладнень. Протягом останніх десятиліть премедикація пройшла еволюційний шлях від морфіну, що по суті був базисним наркозом, через хлоралгідрат, седативна та аналгетична дози якого є близькими до токсичної, нейролептики, побічні негативні ефекти яких переважають над корисними, до її сучасного стану [16]. Останніми роками серед пацієнтів онкологічного профілю неухильно зростає число осіб літнього віку [15], що потребують виконання оперативного втручання, яке часто є єдиним 1 UA 71039 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 шляхом радикального лікування. За даними експертного аналізу ВОЗ в останнє десятиліття на долю пацієнтів старше 60 років доводиться до 31 % всіх виконаних хірургічних втручань, при цьому чверть з них складають обширні за об'ємом і травматичності операції. Похилий та літній вік враховується як чинник, що підвищує міру операційно-анестезіологічного ризику. Анестезіологічний ризик збільшується при виявленні супутніх недуг, як гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, хронічна застійна серцева недостатність, хронічні неспецифічні захворювання легенів, цукровий діабет, хвороби периферичних судин, нирок, суглобів, а також зміни в центральній нервовій системі [3, 15]. Чекання операції, свідомість її небезпеки для життя, можливий ризик летального результату або інвалідності викликають у пацієнта почуття тривоги, страху, туги і відчаю. Негативний вплив такого стану пацієнта на проведення знеболювання настільки великий, що не дає можливість проводити анестезіологічне забезпечення хворого без відповідної підготовки його психоемоційного стану. Премедикацію проводять для заспокоєння хворого, зняття психічної напруги, нормалізації обміну речовин. Крім того, премедикація запобігає появі небажаних нейровегетативних реакцій, побічної дії наркотичних засобів, гальмує салівацію, зменшує дозу анестетиків [12]. Основною об'єктивною причиною відсутності повноцінної премедикації у онкологічних хворих є недооцінювання важливості цього етапу в процесі їх хірургічного лікування [8]. Ефективність і безпека анестезії при оперативних втручаннях визначається широким впровадженням у практику адекватних методів передопераційної підготовки премедикації і знеболювання, які мають великий вплив на стан серцево-судинної системи, рівень стресорних гормонів, сприяють гладкому перебігу післяопераційного періоду, профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень [3, 13]. Для створення ефекту попереджуючої аналгезії (запобігання первинної гіпералгезії) ряд вчених вважають за доцільне включати при проведенні премедикації нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) та антиконвульсанти [6], які запобігають надмірній активації ноцицептивних рецепторів біологічно активними речовинами, що виділяються при пошкодженні тканин [7, 15]. "Розповсюдження" зони надлишкової больової чутливості довкола операційної рани обумовлено розширенням рецепторних полів нейронів задніх рогів спинного мозку. Даний процес відбувається впродовж 12-18 годин, що в значному відсотку випадків обумовлює посилення інтенсивності післяопераційних больових відчуттів до 2-ох діб після операції [7, 10]. Первинна гіперальгезія розвивається в області ушкоджених тканин, вторинна - локалізується поза зоною ушкодження, поширюючись на здорові тканини. Розвиток вторинної гіперальгезії не лише підсилює інтенсивність гострого больового синдрому, але і є пусковим механізмом для його хронізації [13]. Встановлено причинно-наслідкові зв'язки між травматичністю операції, інтенсивністю післяопераційного больового синдрому і вірогідністю формування хронічного больового синдрому (ХБС) [14]. Відомо, що ранній розвиток післяопераційного больового синдрому (ПБС) (протягом перших 4 годин після операції), його інтенсивність і час існування є основними чинниками ризику розвитку хронічного больового синдрому. Метод післяопераційного знеболення неможливо аналізувати у відриві від перед- і інтраопераційного періоду, оскільки необхідно, щоб інтраопераційна аналгезія продовжувалась і в післяопераційному періоді [16]. У чималому відсотку випадків у хворих, що перенесли планові та екстрені хірургічні втручання, гострий післяопераційний больовий синдром трансформується в хронічний нейропатичний больовий синдром, який діагностується на основі характерних ознак болю, що часто має пекучий, жалючий або стріляючий характер із збереженням або з посиленням больових відчуттів після повного загоєння рани [1, 2, 5]. Концепція застережливої аналгезії полягає в запобіганні розвитку післяопераційного больового синдрому або максимального зниження його інтенсивності за допомогою проведення лікувальних заходів до початку хірургічного втручання [6, 7]. У фармакотерапії післяопераційного болю застосовують нестероїдні протизапальні препарати та препарати інших груп [6, 10]. Нестероїдні протизапальні препарати пригнічують таламічну відповідь на ноцицептивну стимуляцію і перешкоджають підвищенню концентрації простагландинів в спинномозковій рідині, що гальмує розвиток вторинної гіперальгезії, та зменшують втрату м'язової маси за рахунок зниження синтезу PGE2 і деградації протеїну [4, 9]. Правильно проведена премедикація дозволяє значно зменшити дози препаратів для наркозу без погіршення якості анестезії, покращити рівень знеболення та знизити розвиток післяопераційних ускладнень. Відомий спосіб премедикації при загальній анестезії на основі пропофолу, суть якого полягає в проведенні премедикації при загальній анестезії на основі пропофолу, що включає внутрішньовенне введення М-холінолітика атропіну та транквілізатора сибазону. Додатково вводять кетамін у субнаркотичній дозі внутрішньовенно та кеторолак внутрішньом'язово. 2 UA 71039 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Відомий спосіб стрес-лімітуючої анестезії, суть якого полягає в проведенні послідовно премедикації, ввідної анестезії та базової анестезії. Для премедикації використовують субнаркотичні дози кетаміну 0,1-0,2 мг/кг ваги тіла, який вводять внутрішньом'язово одноразово за 15-20 хвилин до анестезії. Для ввідної анестезії використовують внутрішньосудинне введення розчину L-лізину-есцинату 0,15-0,2 мг/кг ваги тіла, бутарфанолу тартрату 0,15 мг/кг ваги тіла. Через 10 хвилин вводять натрію оксибутират 100 мг/кг ваги тіла сумісно з пропофолом 3,5-4 мг/кг ваги тіла, після чого проводять базову анестезію постійним введенням через інфузомат пропофолу 1-1,5 мг/кг/год. та кетаміну 1-2 мг/кг/год., бутарфанол тартрат вводять у дозі 0,05-0,1 мг/кг ваги тіла внутрішньосудинно через кожні 20 хвилин. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип є спосіб корекції стресорної реакції та адаптаційної стратегії організму при виконанні оперативних втручань [3], суть якого полягає в тому, що перед планованим оперативним втручанням пацієнтові вводять селективний бета-блокатор небілет і препарат групи оксикамів моваліс і на цьому фоні за дві доби до операції внутрішньовенно крапельно вводять 500000 ОД рекомбінантного інтерлейкіну2. Спосіб дозволяє знизити реакцію організму на хірургічний стрес, що досягається за рахунок спрямованого впливу на центральну ланку регуляції стресової реакції. Задача корисної моделі, що заявляється, полягає в розробці способу вдосконалення підготовки хворих до оперативного втручання з використанням препаратів, досягнення нейровегетативної стабілізації, зниження реакції на зовнішні подразники. Підвищення якості анальгетичного компоненту загальної анестезії, зниження кількості інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень, зменшення потреби в наркотичних анальгетиках в післяопераційному періоді та зниження побічних ефектів від наркотичних анальгетиків (з боку центральної нервової системи, дихання, функції кишечника тощо). Технічний результат, отриманий від вирішення поставленої задачі, буде полягати в оптимізації методики премедикації у онкологічних хворих, яка є складовою частиною комплексу заходів у лікуванні хворих із злоякісними новоутвореннями, що дозволить адекватно спланувати програму лікування пацієнтів із даною патологією, підвищити її ефективність, оцінити перебіг передопераційного, інтраопераційного та післяопераційного періоду, своєчасно виявити ускладнення захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає застосування лікарських препаратів, згідно з корисною моделлю, призначають препарат тебантин (габапептин) в дозі 300 мг напередодні о 22 годині та вранці о 7 годині, а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять внутрішньом'язово атропін 0,1 % в дозі 1 мл, омнопон 2 % - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл. Спосіб здійснюється наступним чином. Препарати для премедикації тебантин (габапептин) - 300 мг приймається о 22 год. та о 7 год., а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять омнопон 2 % - 1мл в/м, атропін 0,1 % 1 мл в/м, димедрол 1 % - 1мл в/м. Ввідний наркоз: пропофол вводять за допомогою спеціального дозатора до зникнення війного рефлексу і вербального контакту і до досягнення свідчень біспектрального аналізатора нижче 60-55. Вводиться зі швидкістю 450-600 мг/год. Доза 2,5-3 мг/кг. Фіксується доза введеного препарату, потім вводиться фентаніл 0,005 % 2-4 мл і релаксант для інтубації трахеї. Епідурально вводять 2 % розчин наропіну в дозі 10-15 мл. Основний наркоз: інгаляційний анестетик (севоран 2,5 об %), за показниками біспектрального аналізатора (50-35) за потребами додається пропофол в дозі 4-5 мг/кг/год. + Подовжена епідуральна анестезія наропін 8 мл/год. (10-20 мг/год.). Післяопераційний період: Післяопераційна подовжена епідуральна аналгезія: інфузія 0,125 % маркаїну 6-8 мл/год. чи наропін 0,2 % 6-8 мл/год. Приклад конкретного виконання способу Хворий Ч., 60 років, історія хвороби №1073 (Національний інститут раку, відділення онкоурології), був госпіталізований 20.07.2011 p. з діагнозом - рак нирки. Клінічний діагноз: Tumor правої нирки T1bNxM0G Ст. 1 Кл. гр.2. Після обстеження та встановлення анестезіологічного ризику по ASA напередодні о 22 год. хворий отримав тебантин 300 мг per os та вранці о 7 год. За 30 хв. перед оперативним втручанням ввели омнопон 2 % - 1мл в/м, атропін 0,1 % - 1 мл в/м, димедрол 1 % - 1 мл в/м. Хворого транспортовано в операційну, де розпочата підготовка до оперативного втручання. Після виконання місцевої анестезії вводили епідуральну голку крізь міжостисті відростки в напрямку епідурального простору на глибину 3 см. Після проведення тест-дози з місцевим анестетиком через голку вводили епідуральний катетер на глибину не більш ніж 3-5 см. Далі 3 UA 71039 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 місцевий анестетик наропін 2 % в дозі 10-15мл вводився через епідуральний катетер, катетеризована центральна вена (v. subclavia dextra) розпочато інфузійну терапію. Індукцію в анестезію виконували пропофолом. Вводився за допомогою спеціального дозатора до зникнення війчатого рефлексу та вербального контакту і до досягнення показників біспектрального аналізатора нижче 60-55. Вводився зі швидкістю 450-600 мг/год. до досягнення бажаного результату, використано 300 мг, фентаніл - 0,1 мкг, релаксація дитиліном - 10 мл, а потім ардуаном - 1 мг - з подальшою інтубацією трахеї і переведенням на ШВЛ. Під час оперативного втручання наркотичні анальгетики вводилися тільки на початку оперативного втручання (0,1 мг фентанілу). Підтримуюча доза фентанілу - 0,1 мг протягом 1 години. Міорелаксацію підтримували введеним ардуану - доза 4мг. Протягом оперативного втручання в епідуральний катетер вводився місцевий анестетик наропін 8 мл/год. за допомогою інфузомату. Через 5 хвилин після закінчення операції хворий був переведений на самостійне дихання та екстубований. Хворого переведено до відділення інтенсивної терапії. Післяопераційне знеболення проводилось подовженою епідуральною анестезією наропіном 6 мл/год. За способом, що пропонується, була проведена премедикація у 32 хворих на базі Національного інституту раку у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. У всіх хворих було відмічено підвищення якості аналгетичного компоненту загальної анестезії, зниження кількості інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень, зменшення потреби в наркотичних анальгетиках в післяопераційному періоді та зниження побічних ефектів від наркотичних анальгетиків (з боку центральної нервової системи, дихання, функції кишечника тощо). В жодному випадку при застосуванні даного способу премедикації ускладнень не реєструвалось. Особливість корисної моделі у порівнянні з прототипом полягає у тому, що запропонований спосіб премедикації немає недоліків, притаманних прототипу, а саме: премедикацію призначають напередодні оперативного втручання та вранці, за 30 хв. до операції вводять "стандартну" премедикацію. Завдяки тому, що тебантін являє собою сполучення, яке має заспокійливу, протипанічну та протисудомну дію, сприяє забезпеченню анальгезуючого ефекту з першого дня прийому препарату, це можна пояснити унікальною дією на різні ланки формування больового синдрому, знижується кількість введених інтраопераційно наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень та екстубацію трахеї. В післяопераційному періоді відмічено зменшення потреби в наркотичних анальгетиках. Спосіб, що заявляється, дозволяє оптимізувати методику премедикації у онкологічних хворих, яким планується оперативне втручання, знизити частоту виникнення ускладнень, пов'язаних зі стресом, інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, забезпечити надійну безпеку для хворого під час оперативного втручання, скоротити тривалість штучної вентиляції легень та екстубацію трахеї, термін лікування у відділенні інтенсивної терапії та заощадити кошти на лікування. Джерела інформації: 1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. - М.: Боргес, 2007. 2. Баринов А.Н. Лечение нейропатических болевых синдромов. Український медичний часопис 2007; 2(58): С. 91-96. 3. Байда В.Г. Премедикація та післяопераційне знеболювання у пацієнтів хірургічних стаціонарів. Медицина транспорту України. - 2007. - N 2. - С. 26-41. 4. Новикова О.В. Невропатическая боль: основные аспекты ее патогенеза и лечения (обзор). Международный неврологический журнал 2006; 5: С. 120-123. 5. Павленко С.С., Танеева Е.В., Веретельников И.А. и соавт. Исследование эффективности габапентина (тебантина) при лечении различных видов невропатической боли. Боль 2007; 1(14): С. 37-40. 6. Набережнев Д.И. Влияние "упреждающей" анальгезии на формирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде: автореф. дис. канд. мед. наук. / Д.И. Набережнев. - СПб., 2004. - 22 с. 7. Эгамбердиев У.Ж. Предупреждающая аналгезия как компонент анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе: автореф. дис. канд. мед. наук. / У.Ж. Эгамбердиев. - К., 2007. - 21 с. 8. Осипова Н.А., Береснев В.А. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. Новости медицины и фармации - 2007. - 17. - С. 224. 9. Давыдов В.В. Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1, №2. - С. 48-52. 4 UA 71039 U 5 10 15 10. Лисак Е.И. Влияние премедикации на количество интраоперационно используемых наркотических анальгетиков // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія - 2007. - № 3 (Д). - С 141143. 11. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. Петрозаводск: Интел Тек, 2006. - 80 с. 12. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома // Анестезиология и реаниматология.2003. - №4. - С. 3-7. 13. Бобринская И.Г., Хайкин С.С. Комплексная оценка эффективности премедикации у пациентов хирургического стационара // Мат-лы междунар. конф. "Проблема безопасности в анестезиологии". - М., 2005. - С. 18. 14. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - №5. - С. 71-76. 15. Чиссов В.И. Онкология: национальное руководство - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 1060 с. 16. Кобеляцкий Ю.Ю. Современные аспекты периоперационного обезболивания в травматологии и ортопеди // Здоров'я України. - 2008. - С. 29-30. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 Спосіб премедикації у онкологічних хворих, що включає застосування лікарських препаратів, який відрізняється тим, що призначають препарат тебантин (габапептин) в дозі 300 мг напередодні о 22 годині та вранці о 7 годині, а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять внутрішньом'язово атропін 0,1 % в дозі 1 мл, омнопон 2 % - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл. 25 Комп’ютерна верстка А. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5