Спосіб керованої лапаротомії при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису

Реферат: Спосіб керованої лапаротомії при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису включає активну аспірацію інфікованого ексудату за допомогою вакуумного пристрою з замкнутою системою для аспірації, яку розташовують на самоклеючій плівці. Розсікають очеревину вздовж правого та лівого бокових каналів вздовж ободової кишки, перфоровану плівку заводять до обох бокових каналів та фіксують центрально проведеною ниткою через вікна в плівці в верхньому та нижньому кутах рани. На ній розміщують трубку для аспірації, трубку закривають плівкою, яку підшивають до фасції. Зверху плівки розміщують ще одну трубку для аспірації, на яку укладають операційні серветки. Усю рану закривають самоклеючою полівінілхлоридною плівкою з розмірами, які перевищують розмір рани у всіх напрямках. UA 74476 U (12) UA 74476 U UA 74476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до абдомінальної хірургії, і може бути використаною для формування лапаростоми для вакуумної аспірації інфікованого ексудату у пацієнтів з абдомінальним сепсисом. При тяжкому розлитому гнійному перитоніті усе ширше застосовується метод програмованої ревізії й санації черевної порожнини (керована або програмована лапаротомія). За програмою (щодня, через день або два) під наркозом виконують релапаротомію, ретельну ревізію й санацію черевної порожнини. Операційну рану ушивають провізорними швами. Цю процедуру виконують кілька разів (до 5 разів). Повторне виконання лапаротомії дозволяє провести ревізію всієї черевної порожнини й ретельну, візуально контрольовану санацію її великим обсягом рідини. Програмована релапаротомія часто комбінується з лапаростомією. Лапаростомія метод дренування черевної порожнини через лапаротомну рану. Суть методу полягає в тому, що запальний ексудат, вміст порожніх органів при їхній деструкції, може вільно відтікати через лапаротомну рану або може бути аспірованим через лапаротомну рану. Метод програмованої санації черевної порожнини широко використовують для лікування розповсюдженого перитоніту з клінікою важкого абдомінального сепсису. Він створює можливість для тривалого локального впливу на перебіг запального процесу в очеревинній порожнині, дозволяє повторно провести її санацію, видалити мікроорганізми та токсичні продукти до їх генералізації, виключити їх подальшу дію на тканини черевної порожнини. Даний метод передбачає тимчасове закриття операційної рани, забезпечуючи при цьому можливості для локального впливу на перебіг запального процесу [Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Голопыхо Л.И., Горшевикова Э.В. Современные принципы хирургического лечения послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. - 1996. - № 6. - с. 4-9; Шапринський В.О. Застосування програмованої релапаротоми в лікуванні післяопераційного перитоніту // Клінічна хірургія. - 1997. - № 3-4. - с. 74-76; Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загаров У.3.,. Султанов Ш.А Программированная релапаротомия при перитоните. // Хирургия. - 2000. - № 8. - с. 20-23]. Відомо кілька способів програмованої санації при розповсюджених формах гострого гнійного перитоніту шляхом пасивної чи активної аспірації інфікованого ексудату. Так, наприклад, відомий спосіб, суть якого полягає в розміщенні між краями операційної рани марлевої серветки, змоченої розчином антибіотиків, з наступним зближенням країв рани на 5-6 см ситуаційними швами. Модифікацією такого заходу є спосіб, суть якого полягає в розміщенні між краями операційної рани серветки, змоченої розчином антисептика з наступним підведенням мікроіригаторів для введення антимікробних засобів та аспірації ексудату, після чого рану закривають [Острый гнойный перитонит / під редакцією Ю. П. Спіженка, О. Б. Мількова, А. Е. Лагоди та ін. - Харьков: Прапор, 1997. - 106 с.; Распространенный перитонит / під редакцією Ю. Б. Мартова. - М.: Триада-Х, 1998. - С. 43-47]. Обидва способи використовують при гострому перитоніті за умов застосування програмованих санацій черевної порожнини. Спільним недоліком існуючих аналогів є низькі сорбційні та антимікробні властивості серветок, які вичерпуються вже протягом перших годин після завершення оперативного втручання. Відомий також спосіб керованої лапаротомії при гострому перитоніті, суть якого полягає в наступному: після лапаротомії, ліквідації джерела перитоніту, одномоментної санації черевної порожнини та її дренування, поверх петель кишечнику і великого чепця укладають стерильну перфоровану поліетиленову плівку, яка забезпечує відтік ексудату та попереджає його надмірне накопичення в черевній порожнині Поверх плівки, для введення антимікробних засобів, розміщують мікроіригатор з поліхлорвінілової трубки і пухко укладають марлеву серветку з антисептиком По обидві сторони від лапаротомної рани накладають кільцеві шви, які зав'язують на гумових трубках Поперечними лігатурами краї рани зближують до відстані 1,5-2 см, зверху накладають марлеву серветку з антисептиком і здійснюють повільне цілодобове введення антисептиків через мікроіригатор. Після ліквідації перитоніту з очищенням рани черевної стінки від некротичних тканин і появи грануляцій черевну порожнину пошарово зашивають наглухо [Распространенный перитонит / під редакцією Ю.Б. Мартова. - М.: Триада-Х, 1998. - С. 43-47.]. Головним недоліком способу-аналогу є пасивна аспірація інфікованого ексудату, що збільшує термін санації черевної порожнини. Відомий спосіб санації черевної порожнини у хворих з абдомінальним сепсисом шляхом активної аспірації інфікованого ексудату із лапаротомної рани за допомогою вакуум-аспірації. Спосіб передбачає укладення на органи черевної порожнини стерильного перфорованого поліетилену самоклеючою стороною нижче парієтальної очеревини в передній частині черевної стінки з метою запобігання утворенню спайок, перешкоди мобільності й закриття черевної стінки, а також випадкових травм кишечнику системою вакуум-аспірації. На поліетилен поміщають вологу пов'язку, просочену 0,9 % фізіологічним розчином, для формування власної 1 UA 74476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 конфігурації рани між листом поліетилену й парієтальною очеревиною. У рані закріплюють катетери системи для вакуумування, конструкції яких, а також їхній наповнювач забезпечують безпеку процесу. Краї рани стягують. Навколо рани наносять бензоїн і герметично накривають її сухим листом поліетилену розміром, який перекриває рану. При необхідності маніпуляцію повторюють залежно від клінічного стану пацієнта [Treatment of open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum pack system / L. Lopez-Quintero, G. Evaristo-Mendez, F. Fuentes-Flores et all. // Cir Cir.-2010. - Vol. 78. - P. 317-321.]. Даний спосіб керованої лапаротомії при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису шляхом вакуумної аспірації інфікованого ексудату є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. Основний недолік способу-найближчого аналога - недостатньо ефективний відтік ексудату, так як він не забезпечує одночасне вакуумування черевної порожнини та лапаротомної рани, що може призвести до гнійних ускладнень та не дає можливості ранньої реконструкції передньої черевної стінки. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності лапаростомії. Задачу, яку поставлено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі керованої лапаротомії при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису, який включає активну аспірацію інфікованого ексудату за допомогою вакуумного пристрою з замкнутою системою для аспірації, яку розташовують на самоклеючій плівці, згідно з корисною моделлю, додатково розсікають очеревину вздовж правого та лівого бокових каналів вздовж ободової кишки, перфоровану плівку заводять до обох бокових каналів та фіксують центрально проведеною ниткою через вікна в плівці в верхньому та нижньому кутах рани, на ній розміщують трубку для аспірації, трубку закривають плівкою, яку підшивають до фасції, зверху плівки розміщують ще одну трубку для аспірації, на яку укладають операційні серветки, всю рану закривають самоклеючою полівінілхлоридною плівкою з розмірами, які перевищують розмір рани у всіх напрямках. Технічний ефект корисної моделі обумовлений ефектом сендвіча, який дозволяє захищати внутрішні органи за допомогою плівки, заведеної до обох бокових каналів (профілактика адгезії передньої черевної стінки та внутрішніх органів) та забезпечувати безпеку аспірації за допомогою плівки, яка закриває трубки для аспірації. Між плівками розміщають першу систему для аспірації. Другий шар плівки, яка підшита до фасції, та операційні серветки дають змогу для укладання другої закритої системи для аспірації. Укладання двох аспіраційних систем дає можливість активного відтоку інфікованого ексудату не тільки із рани, а й із черевної порожнини. Спосіб виконують наступним чином: хворому при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису виконують санаційну лапаростомію, яка включає активну аспірацію інфікованого ексудату за допомогою вакуумного пристрою з замкнутою системою для аспірації, яку розташовують на самоклеючій плівці. Додатково розсікають очеревину вздовж правого та лівого бокових каналів вздовж ободової кишки. Перфоровану плівку заводять до обох бокових каналів та фіксують центрально проведеною ниткою через вікна в плівці в верхньому та нижньому кутах рани. На плівці розміщують трубку для аспірації. Трубку закривають плівкою, яку підшивають до фасції. Зверху плівки розміщують ще одну трубку для аспірації, на яку укладають операційні серветки. Всю рану закривають самоклеючою полівінілхлоридною плівкою з розмірами, які перевищують розмір рани у всіх напрямках. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад Хвора К., 26 років, госпіталізована до хірургічного відділення в ургентному порядку із клінікою перфоративної виразки. Хвора оперована: Операція: Верхньосерединна лапаротомія. Ушивання перфоративної виразки за Островським. Трансназальна інтубація кишечнику. Санація й дренування черевної порожнини за Петровим. Встановлено діагноз: Перфорація гострої виразки дванадцятипалої кишки, ускладнена розповсюдженим фіброзно-гнійним перитонітом. Абдомінальний сепсис. Варикозне розширення вен малого таза. На 5-у добу у хворої спостерігалися явища триваючого перитоніту, наростали явища поліорганної недостатності. На 6-у добу виконана операція: Релапаротомія. Санація черевної порожнини. Лапаростомія з накладенням вакуумної системи аспірації з розсіченням очеревини уздовж правого і лівого бічних каналів, уздовж ободової кишки. Через 48 годин була виконана програмована лапаросанація (санаційна релапаротомія). Має місце наявність гнійного відокремлюваного і явища оментиту. Санація черевної порожнини. Лапаростомія з накладенням вакуумної системи аспірації. 2 UA 74476 U 5 10 15 Через 48 годин - Санаційна релапаротомія. Мають місце явища триваючого перитоніту, гнійний мутний ексудат. Санація черевної порожнини. Відновлена лапаростома з накладенням вакуумної системи аспірації. Через 48 годин - Санаційна релапаротомія. Має місце тенденція до генералізації гнійного відокремлюваного у вигляді міжкишкових абсцесів, що формуються. Санація черевної порожнини. Відновлена лапаростома з накладенням вакуумної системи аспірації. Через 48 годин була виконана пункція абсцесів під контролем УЗД. Через 48 годин санаційна релапаротомія. Накладені вдруге відстрочені П-подібні шви на апоневроз. Стан хворої з позитивною динамікою. Через місяць виписана в задовільному стані під спостереження хірурга за місцем проживання. Діагноз клінічний: Перфорація гострої виразки дванадцятипалої кишки. Ускладнення: Розповсюджений фіброзно-гнійний перитоніт. Абдомінальний сепсис. Пневмонія. Поліорганна недостатність. Інтоксикація. Варикозне розширення вен малого таза. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 Спосіб керованої лапаротомії при розлитому перитоніті з клінікою абдомінального сепсису, що включає активну аспірацію інфікованого ексудату за допомогою вакуумного пристрою з замкнутою системою для аспірації, яку розташовують на самоклеючій плівці, який відрізняється тим, що додатково розсікають очеревину вздовж правого та лівого бокових каналів вздовж ободової кишки, перфоровану плівку заводять до обох бокових каналів та фіксують центрально проведеною ниткою через вікна в плівці в верхньому та нижньому кутах рани, на ній розміщують трубку для аспірації, трубку закривають плівкою, яку підшивають до фасції, зверху плівки розміщують ще одну трубку для аспірації, на яку укладають операційні серветки, всю рану закривають самоклеючою полівінілхлоридною плівкою з розмірами, які перевищують розмір рани у всіх напрямках. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3