Спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка

Реферат: Спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка, при якому для виявлення змін в заочеревинній тканині після хіміотерапії проводять інтраопераційну біопсію та експресдослідження резидуальної тканини. Після субопераційного виявлення некрозу або фіброзу в залишковій пухлині, проводять видалення заочеревинної тканини вздовж нижньої порожнистої вени, здухвинної артерії справа, передньої поверхні аорти до відходження нижньої брижової артерії при пухлинах правого яєчка, та по лівій поверхні аорти і впродовж лівої здухвинної артерії при пухлинах лівого яєчка зі збереженням нервових симпатичних стволів та гангліїв, які розташовані по передній поверхні аорти нижче рівня відходження нижньої брижової артерії та в зоні біфуркації аорти. UA 82207 U (54) СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЗАОЧЕРЕВИННИХ МЕТАСТАЗІВ ПУХЛИН ЯЄЧКА UA 82207 U UA 82207 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до урології та онкохірургії, та може бути використана в практичній діяльності урологів та онкологів при проведенні хірургічного втручання з приводу видалення метастазів несеміномних герміногенних пухлин яєчка в III та IV стадіях захворювання після хіміотерапевтичного лікування. Заочеревинна лімфаденектомія відіграє важливу роль в комплексному лікуванні хворих на рак яєчка з наявністю заочеревинних метастазів. Видалення резидуальної пухлини після хіміотерапевтичного лікування важливо для інтерпретації результатів лікування, оскільки виявлення життєздатних клітин в резидуальній пухлині є показанням до продовження хіміотерапевтичного лікування. В випадках видалення тератомних або некротично змінених пухлин додаткове лікування не призначають. Доопераційно визначити гістологічну будову резидуальної пухлини неможливо, оскільки невизначені критерії, що дозволяють ідентифікувати її життєздатність. Відомі передопераційні критерії, які дозволяють відрізнити пацієнтів з повним некрозом, тератомою або життєздатною пухлиною - остаточні розміри резидуальної пухлини, розміри заочеревинних лімфовузлів до початку хіміотерапії, відсоткове відношення розмірів до та після хіміотерапевтичного лікування, гістологічна будова первинної пухлини, швидкість негативації пухлинних маркерів в процесі лікування тощо - в клінічній практиці повністю себе не виправдовують. В заключному морфологічному діагнозі частота виявлення життєздатних пухлин значно перевищує очікуваний рівень. Загальноприйнятою є тактика видалення резидуальної пухлини розмірами більше 3 см після нормалізації рівня пухлинних маркерів доопераційно. Відомий спосіб заочеревинної лімфаденектомії при клінічній стадії раку яєчка А: Модифікація техніки та вплив на еякуляцію (1), що взятий за прототип, який полягає у виконанні білатеральної розширеної заочеревинної лімфаденектомії, видаленні заочеревинної тканини вздовж магістральних судин - аорти та нижньої порожнистої вени, починаючи від рівня ниркових судин до біфуркації аорти внизу, латеральний край видалення обмежують сечоводами, при двобічній лімфаденектомії видаляють інтераортокавальні, парааортальні, паракавальні, пресакральні і лімфовузли впродовж загальних здухвинних судин білатерально, також видаляють поперекові симпатичні ганглії на рівні L2-L4 хребців, а також гіпосакральне нервове сплетіння. Недоліками даного підходу є травматичність оперативного втручання, значний відсоток пацієнтів з ретроградною еякуляцією (до 70-80 %), при цьому необхідність збільшення об'єму видалених тканин (при розмірах резидуальної пухлини більше 2-5 см) обґрунтовують неможливістю інтраопераційно відрізнити життєздатну пухлину від фіброзу або некротично змінених тканин в стані лікувального патоморфозу III-IV стадії. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка шляхом проведення інтраопераційної біопсії та експрес-дослідження резидуальної пухлини після хіміотерапії з метою виявлення випадків некротичної трансформації або фіброзних змін під час виконання заочеревинної лімфаденектомії, і, після субопераційного виявлення некрозу або фіброзу в залишковій пухлині, проводять видалення заочеревинної тканини вздовж нижньої порожнистої вени, здухвинної артерії справа, передньої поверхні аорти до відходження нижньої брижової артерії при пухлинах правого яєчка та по лівій поверхні аорти і впродовж лівої здухвинної артерії при пухлинах лівого яєчка зі збереженням нервових симпатичних стволів та гангліїв, які розташовані по передній поверхні аорти нижче рівня відходження нижньої брижової артерії та в зоні біфуркації аорти, що дозволить уникнути у значного відсотка пацієнтів неоправданого розширення об'єму операції та, відповідно, зберегти механізм нормальної еякуляції та зменшити побічні ефекти лікування. Враховуючи переважно молодий вік пацієнтів (25-30 років), збереження фертильності має велике значення. Рівень післяопераційних ускладнень та термін знаходження пацієнта в стаціонарі при запропонованому втручанні значно менший. Теоретичним обґрунтуванням можливості зменшення об'єму видалених заочеревинних тканин є відомий факт про рідкі випадки перехресного метастазування раку яєчка, що зумовлено особливостями лімфовідтоку переважно вгору та вздовж магістральних судин на стороні ураження. Нетипові випадки метастазування (в лімфовузли контрлатеральної сторони або тазові лімфовузли) у більшості випадків можуть бути діагностовані передопераційно за даними комп'ютерної томографії черевної порожнини та малого тазу або виявлені інтраопераційно. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка, що полягає у виконанні заочеревинної лімфаденектомії з видаленням заочеревинної тканини вздовж магістральних судин на боці ураженого яєчка, згідно корисної моделі, додатково для виявлення змін в заочеревинній тканині після хіміотерапії проводять 1 UA 82207 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 інтраопераційну біопсію та експрес-дослідження резидуальної тканини, і, після субопераційного виявлення некрозу або фіброзу в залишковій пухлині, проводять видалення заочеревинної тканини вздовж нижньої порожнистої вени, здухвинної артерії справа, передньої поверхні аорти до відходження нижньої брижової артерії при пухлинах правого яєчка та по лівій поверхні аорти і впродовж лівої здухвинної артерії при пухлинах лівого яєчка зі збереженням нервових симпатичних стволів та гангліїв, які розташовані по передній поверхні аорти нижче рівня відходження нижньої брижової артерії та в зоні біфуркації аорти. Запропонований спосіб виконують наступним чином: заочеревинну лімфаденектомію виконують через 4-8 тижнів після закінчення хіміотерапії, операцію виконують під ендотрахеальним наркозом, положення хворого на спині; серединним доступом від мечоподібного відростку грудини до лона проводять лапаратомію, ревізію печінки на наявність метастазів, сальник і кишечник відводять вверх, розтин заднього листка парієнтальної очеревини від зв'язки Трейца вниз впродовж дванадцятипалої кишки до малої миски, пальпаторно проводять ревізію заочеревинного простору, у більшості випадків реґіонарні метастази при пухлині правого яєчка розташовані справа, попереду нижньої порожнистої вени між аортою і нижньою порожнистою веною, а також по передній поверхні аорти; при пухлині лівого яєчка типове метастазування спостерігають під лівою нирковою веною, по лівій і передній поверхні аорти, із підозрілих ділянок залишкової пухлини беруть шматочки (від 3 до 5) і відсилають на експрес-дослідження на заморозці, через 7-10 хвилин отримують гістологічний висновок та при виявленні життєздатної пухлини виконують двобічну лімфаденектомію, при виявленні некрозу, фіброзу або зрілої тератоми виконують однобічну лімфаденектомію, зона видалення при пухлині правого яєчка обмежена правою передньою поверхнею нижньої порожнистої вени, інтераортокавальним проміжком і передньою поверхнею аорти до відходження нижньої брижової артерії зі збереженням нервових симпатичних стволів та гангліїв. При пухлині лівого яєчка зона видалення охоплює ліву передню поверхню аорти до верхньої третини лівої загальної здухвинної артерії, гемостаз, дренажі в заочеревинний простір, шви на розтин парієтальної очеревини, дренування черевної порожнини, пошарові шви на рану. Спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка проведено у відділі онкоурології ДУ "Інститут урології НАМНУ" на базі відділення урології Київського міського клінічного онкологічного центру в процесі лікування 66 хворих на несеміномні герміногенні пухлини яєчка з метастатичним ураженням заочеревинних лімфовузлів в III та IV стадіях. Середній вік хворих складав 26,7 років (17-48). Розміри заочеревинних лімфовузлів до початку хіміотерапії складають до 5 см у 5 хворих, більше 5 см - у 21, більше 10 см - 20. Наводимо приклад застосування запропонованого способу. Приклад Хворий К., 1968 р.н., і.х. №1586, був прийнятий в урологічне відділення 13.12.2009 з діагнозом: Новоутворення правого яєчка T2N3M0, ст. III, кл. гр. 2, mts в заочеревинні лімфовузли, стан після орхіектомії та трьох курсів хіміотерапії за схемою цисплатин+етопозид+блеоцин, гістологія первинної пухлини - ембріональний рак яєчка в поєднанні з тератомою, до проведення хіміотерапевтичного лікування розміри заочеревинних метастазів до 7 см, перед хірургічним втручанням розміри резидуальної пухлини до 4 см, за запропонованим способом інтраопераційно проведена експрес-біопсія резидуальної пухлини, виявлено некротичні тканини, виконана однобічна лімфаденектомія на боці ураженого яєчка. Дані заключного гістологічного дослідження співпадають з даними експрес-дослідження: виявлено повний некроз тканини. Пацієнта спостерігають протягом 5 років без ознак пухлинної прогресії. Перевагами способу є те, що інтраопераційну біопсію та експрес-дослідження резидуальної пухлини проводять для виявлення випадків некротичної трансформації або фіброзних змін (мається на увазі нежиттєздатна пухлина - лікувальний патоморфоз 3-4 ступенів), що дозволить у значної частини хворих зменшити об'єм тканини, що підлягає видаленню, а завдяки частковому збереженню симпатичних та парасимпатичних нервових гангліїв з контрлатеральної сторони, у 90-95 % пацієнтів зберігають механізм нормальної еякуляції. Таким чином, застосування способу хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка є менш травматичним і достатньо інформативним завдяки інтраопераційній біопсії, а однобічне збереження симпатичних гангліїв, дозволить у більшості хворих зберегти механізм нормальної еякуляції та фертильність, а також зменшити обсяг оперативного втручання та кількість післяопераційних ускладнень. 2 UA 82207 U Джерело інформації: 1. Donohue J.P. Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical stage A. Testis cancer (1965 to 1968): Modification of technique and impact to ejaculation / J.P.Donohue, J.A.Thornhill, R.S.Foster [et al.] // J.Urol.-1993. -V.I49, N 2. - P.237-243. 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб хірургічного лікування заочеревинних метастазів пухлин яєчка, що полягає у виконанні заочеревинної лімфаденектомії з видаленням заочеревинної тканини вздовж магістральних судин на боці ураженого яєчка, який відрізняється тим, що додатково для виявлення змін в заочеревинній тканині після хіміотерапії проводять інтраопераційну біопсію та експресдослідження резидуальної тканини, і, після субопераційного виявлення некрозу або фіброзу в залишковій пухлині, проводять видалення заочеревинної тканини вздовж нижньої порожнистої вени, здухвинної артерії справа, передньої поверхні аорти до відходження нижньої брижової артерії при пухлинах правого яєчка та по лівій поверхні аорти і впродовж лівої здухвинної артерії при пухлинах лівого яєчка зі збереженням нервових симпатичних стволів та гангліїв, які розташовані по передній поверхні аорти нижче рівня відходження нижньої брижової артерії та в зоні біфуркації аорти. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3