Спосіб підготовки проксимальної культі товстої кишки для відновного етапу

Реферат: Спосіб підготовки проксимальної культі товстої кишки для відновного етапу включає резекцію патологічно зміненої ділянки кишки, який відрізняється тим, що на першому етапі втручання проводять накладання артеріального затискача на a. colica media на 10 хв, після чого візуально та пальпаторно оцінюють кровопостачання в проксимальній культі, якщо кровопостачання не порушувалось, проводять перев'язку даної артерії. Після перев'язки a. colica media візуально оцінюють границю відсічення ураженої ділянки кишки, виконують резекцію патологічно зміненої ділянки по попередньо відмічених лініях, ушивають дистальну культю товстої кишки дворядним швом, проксимальну культю виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми, відновний етап операції проводять в термін через 3-6 міс., за відсутності протипоказань, закривають стому та відновлюють безперервність кишечнику анастомозом "кінець-в-кінець". UA 84202 U (54) СПОСІБ ПІДГОТОВКИ ПРОКСИМАЛЬНОЇ КУЛЬТІ ТОВСТОЇ КИШКИ ДЛЯ ВІДНОВНОГО ЕТАПУ UA 84202 U UA 84202 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, точніше хірургії і такого її розділу, як абдомінальна хірургія, та призначена для покращення результатів хірургічного лікування хворих, яким проводиться операція Гартмана, зокрема зниження частоти ускладнень при цій групі оперативних втручань. В останні 10 років в Україні спостерігається значне збільшення кількості виконуваних операцій Гартмана. Широке використання даного оперативного втручання при стенозуючих пухлинах кишечнику обумовлено рядом переваг перед іншими багатоетапними втручаннями [7, 8, 9, 12]. З іншої сторони технічна простота операції робить її популярною серед хірургів. Але літературні дані свідчать про велику кількість недоліків даного оперативного втручання в післяопераційному періоді під час відновних етапів операції: неможливість накладання анастомозу без масивної мобілізації кишки, неспроможність анастомозу. Частота даних ускладнень варіює від 20 до 75,9 % [5, 6, 10, 11, 13, 14]. Таким чином, незадовільні результати лікування, невирішеність ряду питань і їх суперечливість змушують шукати шляхи удосконалення лікувально-профілактичних заходів при операції Гартмана. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб класичної операції [4]. На першому етапі виконують резекцію патологічно зміненої ділянки кишки. Дистальну культю кишки наглухо зашивають дворядним швом, проксимальна виводиться товстокишковою стомою. На відновному етапі відновлюється безперервність кишечнику анастомозом "кінець в кінець". Спосіб має наступні недоліки: у 20-75,9 % хворих є неможливим накладання анастомозу без натягу, без попередньої мобілізації кишки, після чого відмічається неспроможність анастомозу у 55-68 % випадків. В основу корисної моделі поставлена задача, що полягає у підготовці проксимальної культі товстої кишки для відновного етапу операції. Технічний результат, що досягається, буде полягати у значному зменшенні частоти ускладнень, що виникають на відновному етапі операції. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає резекцію патологічно зміненої ділянки кишки, згідно з корисною моделлю, на першому етапі втручання проводять накладання артеріального затискача на а. соlіса media на 10 хв, після чого візуально та пальпаторно оцінюють кровопостачання в проксимальній культі, якщо кровопостачання не порушувалось, проводять перев'язку даної артерії, після перев'язки а. соlіса media візуально оцінюють границю відсічення ураженої ділянки кишки, виконують резекцію патологічно зміненої ділянки по попередньо відмічених лініях, ушивають дистальну культю товстої кишки дворядним швом, проксимальну культю виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми, відновний етап операції проводять в термін через 3-6 міс., за відсутності протипоказань, закривають стому та відновлюють безперервність кишечнику анастомозом "кінець-в-кінець". Відмінною особливістю способу, що заявляється, є перев'язка стовбура а. соlіса media на першому етапі втручання, з метою розвитку колатерального кровообігу в товстій кишці, що збільшує "рухомість" проксимальної культі на відновному етапі. За доступними літературними даними такий спосіб підготовки товстої кишки при операції Гартмана невідомий. Методика підготовки товстої кишки ґрунтується на наукових працях [1, 2, 3]. Дані автори використовували попередню перев'язку товстокишкових артерій для подальшої пластики стравоходу товстою кишкою. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Операція розпочинається класичною методикою. Виділяють уражений сегмент кишки. Проводять перев'язку судин, які кровопостачають уражену ділянку. Відшукують та виділяють стовбур а. соlіса media, яка в 50-70 % випадків обмежує рухомість проксимальної культі на відновному етапі операції. Проводять накладання артеріального затискача на а. соlіса media на 10 хв, після чого візуально та пальпаторно оцінюється кровопостачання в проксимальній культі, якщо кровопостачання не порушувалось, проводиться перев'язка даної артерії. Після перев'язки а. соlіса media, візуально оцінюють границю відсічення ураженої ділянки кишки. Виконують резекцію патологічно зміненої ділянки по попередньо відмічених лініях. Проводять ушивання дистальної культі товстої кишки дворядним швом. Проксимальну культю виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми. Відновний етап операції проводять в термін через 3-6 міс., за відсутності протипоказань. Закривають стому та відновлюють безперервність кишечнику анастомозом "кінець-в-кінець", при цьому проксимальна культя товстої кишки достатньо рухома для проведення відновного етапу. В післяопераційному періоді нездатність анастомозу не відмічалась (0 %). Конкретний приклад застосування Хвора М. Вік - 56 років. Історія хвороби № 670. госпіталізована 20.02.2012 у відділення загальної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва в ургентному порядку з діагнозом 1 UA 84202 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 "Гостра товстокишкова непрохідність". Протокол операції № 129 від 12.01.2012. Операція виконувалась під ендотрахеальним знеболюванням у положенні хворої на спині. Після обробки операційного поля виконано серединну лапаротомію. При ревізії було виявлено пухлину сигмовидної кишки. Привідна петля товстої кишки була ектазована, D=12 см. При подальшій ревізії органів черевної порожнини, метастазів у регіональних л/в, печінці, брижі та великому чепці не було виявлено. Прийнято рішення виконати резекцію ділянки товстої кишки з пухлиною в межах здорових тканин з підготовкою проксимального сегмента кишки для подальшого відновного етапу операції, оскільки довжина проксимального сегмента кишки не дозволить накласти ректо-десцендо анастомоз без натягу, що є не припустимим. Виділяють та перев'язують судини, які безпосередньо кровопостачають уражену ділянку. Після цього проводять виділення та обробку стовбура а. соlіса media, накладають артеріальний затискач на 10 хв, після чого візуально та пальпаторно оцінюють кровопостачання в проксимальній культі, якщо кровопостачання не порушувалось проводять перев'язку даної артерії. Візуально оцінюють границі відсічення ураженої ділянки кишки. Виконують резекцію патологічно зміненої ділянки по попередньо відмічених лініях. Проводять ушивання дистальної культі товстої кишки дворядним швом. Проксимальну культю виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми. Гемостаз по ходу операції - сухо. Санація та дренування черевної порожнини ПХВ дренажами. Рахунок серветок та інструментарію - все в наявності. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка на рану. В післяопераційному періоді проводили антибактеріальну терапію: цефтріаксон 1,0x2 р/д., антикоагулянтну терапію: фраксипарин 0,3х1 p/д., інфузійноспазмолітичну та симптоматичну терапію. Розбортування стоми на 3 добу. Через 4 міс. (18.06.12) хвора госпіталізована в плановому порядку для відновного етапу операції. Історія хвороби № 670. Хворій проведено до обстеження: УЗД ОЧП, Ro ОГК та ОЧП, ФЕГДС, КТ ОЧП та онкомаркери (Са 19\9), колоноскопія культі. 20.06.12 хвора підготовлена для оперативного лікування. Операція: лапаротомія, вісцероліз. Ревізія черевної порожнини - метастазів не виявлено. Проведення закриття стоми з пошаровим зашиттям колостомічного отвору. Підготовка проксимальної і дистальної культі товстої кишки для накладання анастомозу. Проксимальна культя має достатню довжину для відновлення безперервності кишечнику. Було вирішено накласти анастомоз "кінець в кінець", що було проведено без натягу і без необхідності мобілізувати привідну петлю. Трансанальна інтубація товстого кишечнику. Гемостаз по ходу операції - сухо. Рахунок інструментарію та марлевих серветок - всі в наявності. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка на рану. Післяопераційний період проходив без ускладнень, трансанальна інкубаційна трубка була видалена на 5 добу. Хвора виписана в задовільному стані на 7 добу для подальшого амбулаторного лікування. В післяопераційному періоді проводили антибактеріальну терапію: цефтріаксон 1,0х2 р/д., антикоагулянтну терапію: фраксипарин 0,3х1 р/д., інфузійно-спазмолітичну, переливання СЗП та білкових препаратів, симптоматичну терапію. За період з 2011 по 2012 роки у клініці кафедри хірургії № 4 способом, що заявляється, було проліковано 25 хворих з діагнозом: "Гостра кишкова непрохідність". За час спостереження ні у одного пацієнта не спостерігалось неможливості відновлення безперервності кишечнику через недостатню довжину привідної культі та неспроможність анастомозу (0 %). Як вже вказувалось, при використанні способу-прототипу відповідна цифра становить: 20-75,9 % та 55-68 % відповідно (за літературними даними). Таким чином, запропонований спосіб хірургічного лікування забезпечує суттєве поліпшення результатів операції, що можна віднести на рахунок попередньої підготовки проксимальної культі товстої кишки, методом перев'язки а. соlіса media. Спосіб апробовано в клініці кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з позитивними результатами і рекомендовано до широкого впровадження. Джерела інформації: 1. Багиров М.М. Создание искусственного пищевода и толстой кишки после предварительной подготовки трансплантата. Автореферат. кан. мед. наук. 14777. - Киев, 1972. 24 с. 2. Авилова О.М., Багиров М.М. Создание искусственного пищевода из толстой кишки после предварительной подготовки трансплантата. // Хирургия. - 1981. - № 9. - С. 13-17. 3. Авилова О.М., Багиров М.М. Лечение Рубцовых стенозов пищевода. // Хирургия пищевода (ошибки и опасности): Тезисы докл. Всесоюзной, конф. по хирургии пищевода. Москва. - 30-31 марта. - 1983. - С. 47-48. 4. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, - 1980: - 303 с. 2 UA 84202 U 5 10 15 20 5. Алиев С.А. Внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения в хирургии колоректального рака, осложненного непроходимостью и перфорацией ободочной кишки. // Проблемы колопроктологии. - Вып. 18. - М., 2002: - С. 294-300. 6. Амирасланов А.Т., Намазов Ф.Р. и др. Наш опыт хирургического лечения рака прямой кишки. // IV съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда - Баку, 2006. - С. 144. 7. Hotouras А (2008). "Henri Hartmann and his operation". Grand Rounds 8: L1-2. doi:10.1102/1470-5206, 2008. 90018. 8. Давыденко А.В., Минкин С.В., Лукаш А.И. и др. Экстренная хирургия заболеваний ободочной кишки, осложненных перитонитом. // Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы конференции молодых ученых. Москва, 2002. - С. 16-17. 9. Петров Б.А. Рак прямой кишки. // Анналы Института им. Н.В. Склифосовского. 1992. - 3. кн. 1. - С. 256-264. 10. Снешко Л.И. Пути улучшения хирургического и комбинированного лечения рака толстой кишки и прямой кишки: Дисс… д-ра мед. наук. - Л., 1972. 11. Сысоев С.В., Лысенко В.А., Жижин Ф.С Субтотальная проксимальная колэктомия при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза и сочетанных с ней поражениях ободочной кишки. // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002. - С. 461-464. 12. Турутин А.Д., Рождественский А.И. Обструктивные резекции в неотложной хирургии осложненного рака ободочной и прямой кишок // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Нижний-Новгород, 1995. - С. 147-149. 13. Шишкина Г.А. Хирургическая реабилитация больных с колостомой при осложненном раке толстой кишки: автореф. дисс..кавд. мед. наук. Спб., 1994. - 18 с. 14. Biondo-Simoes M.L.P., Brenner S., Lemos R., Duck D., Rey S.D. Analysis of postoperative complications of colostomy closure. // Acta. Cir. Bras. 2000. - Vol. 15. - № 3. - P. 53-57. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб підготовки проксимальної культі товстої кишки для відновного етапу, що включає резекцію патологічно зміненої ділянки кишки, який відрізняється тим, що на першому етапі втручання проводять накладання артеріального затискача на a. colica media на 10 хв, після чого візуально та пальпаторно оцінюють кровопостачання в проксимальній культі, якщо кровопостачання не порушувалось, проводять перев'язку даної артерії, після перев'язки a. colica media візуально оцінюють границю відсічення ураженої ділянки кишки, виконують резекцію патологічно зміненої ділянки по попередньо відмічених лініях, ушивають дистальну культю товстої кишки дворядним швом, проксимальну культю виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми, відновний етап операції проводять в термін через 3-6 міс., за відсутності протипоказань, закривають стому та відновлюють безперервність кишечнику анастомозом "кінець-в-кінець". Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3