Спосіб післяопераційної реабілітації пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та трубно-перитонеальним безпліддям

Реферат: UA 84414 U UA 84414 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме до акушерства та гінекології і може бути використана для лікування пацієнток з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) у поєднанні з трубно-перитонеальним безпліддям. Безпліддя зустрічається за даними ВООЗ у 15 % подружніх пар [Суслікова Л.В. Патогенез, діагностика та комплексне лікування порушень рецептивності ендометрія в жінок з трубноперитонеальним безпліддям Автореферат дисс. доктора мед. наук Одеса, 2011. - 40 с]. В 82 % випадків має місце сполучене безпліддя [Кравчук Т.А., Наумова В.Я., Виноходова Е.М. и соавт. Достижения эндоскопической хирургии в диагностике и терапии женского бесплодия //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С. 200]. Провідними причинами безпліддя є: ендокринне - 30-40 %, трубно-перитонеальне - 20-30 %. У жінок з ендокринним безпліддям СПКЯ зустрічається у 50-75 % пацієнток та становить 1116 % всіх гінекологічних захворювань [Грищенко В.І. Синдром полікістозних яєчників / Грищенко В.І., Козуб М.І., Лоскутов В.М., Романова О.О. //Доброякісні пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників. Розд.4. Синдром полікістозних яєчників: навч. Посіб. Для лікарів-інтернів і слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти / за ред.: M.I. Козуба, B.I. Грищенка. Х.:Оберіг, 2009. - П.4. - С. 221-285]. У 65-75 % жінок, що страждають СПКЯ, відмічається безпліддя [Квашенко В.П., Сапожак И.Н., Ионенко Особенности клинической характеристики женщин, страдающих бесплодием на фоне СПКЯ //Збірник наукових праць Асоціації акушерівгінекологів України, К.: "Інтермед",2008. - С. 412-415]. Ендотеліальна дисфункція відіграє важливу роль у причинах порушень генеративної функції пацієнток з СПКЯ. Середній рівень ендотеліну -І(ЕТ-І) у сироватці крові пацієнток з СПКЯ у 4 рази перевищує показники здорових жінок та корелює з гіперінсулінемією, що говорить про ендотеліальну дисфункцію у даних пацієнток [Чернуха Г.Е., Блинова И.В.,Балахонова Т.В. Синдром поликистозных яичников как фактор риска формирования эндотелиальной дисфункции //Проблемы репродукциии 2008. - Т. 14,№ 2. -С. 4О-44]. Трубно-перитонеальне безпліддя виявляється у 30-32,7 % пацієнток з СПКЯ. [Радзинский В.Е., Духин А.О., Алеев И.А. Неудачи репродуктивной хирургии: новый взгляд на старую проблему //Технологии XXI века в гинекологии. М., 2008. С. 173-174]. Найбільш частими причинами його виникнення є перенесені запальні захворювання статевих органів, після яких у хворих спостерігаються зміни у мікроциркуляторному руслі маткових труб та яєчників у вигляді склерозу артеріол, шунтування кровообігу, гіпертрофії стінок венул з подальшим їх склерозом. При наявності хронічного запального процесу більше 4-х років перитубарні та периоваріальні злуки спостерігаються у 89 % хворих, а зміни у маткових трубах у вигляді фіброзу з їх облітерацією - у 38 %, нодозного сальпінгіту - у 23 %, хронічного сальпінгіту - у 21 % пацієнток. Після перенесеної першої позаматкової вагітності спайковий процес розвивається у 50-80 %, після апоплексії яєчника - у 74 %, після видалення ендометріоїдних кіст - у 82 % пацієнток [Восстановление репродуктивной функции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием/ Козуб Н.И., Не доступ Л.И., Кучерина Н.С., Козуб М.Н., Резникова А.В.//Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов X.: ХМАПО., 2003. - 28 с.]. Частота настання вагітності після лапароскопічного лікування пацієнток з СПКЯ без супутньої патології становить 56-58,8 % [Грищенко В.І. Синдром полікістозних яєчників / Грищенко В.І., Козуб М.І., Лоскутов В.М., Романова О.О. // Доброякісні пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників. Розд.4. Синдром полікістозних яєчників: навч. посіб. Для лікарів-інтернів і слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти /за ред.: M.I. Козуба, B.I. Грищенка. - Х.: Оберіг, 2009. - П.4. - С. 221-285], [Ганжий И.Ю. Новые технологи в хирургическом лечении доброкачественных опухолей яичников при синдроме поликистозных яичников с использованием генератора биологической сварки тканей //Харківська хірургічна школа. - 2011. № 3(48). - С. 118-120]. При цьому спайковий процес різного ступеня виразності виникає у 36,6 %-50 % пацієнток з СПКЯ, що не мали спайкового процесу до оперативного лікування та у 80,3 %: пацієнток, які мали спайковий процес на яєчниках до операції та в ході лапароскопічного втручання проводився адгезіолізис [Кулаков В.И. и соавт., Частота рецидивирования послеоперационных спаек /Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. //Послеоперационые спайки. Глава 9. Образование спаек после реконструктивных операций на яичниках М.:"Медицина",1998 - п.9.1. - С. 238-251). Однією з причин утворення спайок з колагену -є аргіназний шлях метаболізму L-аргініну, що індукується запальними цитокінами, бактеріальними ендотоксинами в макрофагах та гладком'язових клітинах [Bachetti Т., Comini L., Francolini G. at al. (2004) Arginase pathway in human endothelial cells in pathophysiological conditions. J. Mol. Cell. Cardiol., 37: 515-523]. Лікування L-аргініном підвищує продукцію інсуліну, гормону росту, пролактину, впливає на імунну систему та інгібує перекисне окислення ЛПНЩ, протидіє оксидативному стресу та підвищує рівень NO [Трещинская М.А. Теоретические и 1 UA 84414 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 практические аспекты применения L-аргинина с целью профилактики церебро-васкулярной патологии //Укр. Мед. Часопис-2011.-10 жовтня [електронна публікація]. - С6]. Частота настання вагітності після хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя становить 25 %-47 %, а поєднання вищевказаних 2х причин безпліддя (СПКЯ та трубноперитонеальний фактор) знижує ефективність лікування із застосуванням хірургічних методик лікування і застосування загальноприйнятих методик післяопераційної реабілітації до 19,5 % [Козуб М.І. Лапароскопические методики в комплексе лечения больных с поликистозом яичников при синдроме Штейна-Левенталя и при преобладании надпочечникового компонента: Автореф. дисс. … д. мед. н. / ХГМУ.Х., 1999. - 34 с). У 9,6 % пацієнток після хірургічного лікування відбувається виражена редукція фолікулярного резерву, а у 30,8 % пацієнток у післяопераційному періоді виникають симптоми ослаблення андрогенсекретуючої функції яєчників. Виявлення у хворих у післяопераційному періоді рівня тестостерону менше 1 нмоль/л, та інгібіну менше 40 пг/мл асоціюється з 3-5 кратним зростанням ризику безпліддя у післяопераційний період [Краснопольский В.И., Горский С. Л., Кабанова Д.И. Состояние фолликулярного резерва и андрогенсекрктирующей функции яичников после хирургического лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников // Российский вестник акушера-гинеколога 2009. - № 5. - С. 26-29]. У зв'язку з цим у 50-70 % пацієнток з СПКЯ та трубно-перитонеальним безпліддям репродуктивна функція після хірургічного лікування не відновлюється, що потребує проведення екстракорпорального запліднення [Краснопольская К.В., Булычева Е.С., Горский С.Л. Характер изменений андрогенсекретирующей функции яичников после хирургического лечения синдрома поликистозных яичников и его влияние на эффективность последующего экстракорпорального лечения //Акушерство и гинекология. - 2009. - № 1. - С. 49-52]. Таким чином, у наведених літературних джерелах викладені дані про ефективність існуючих методик лікування СПКЯ у поєднанні з трубно-перитонеальним безпліддям, ефективність яких не перевищує 19,5 %. Найбільш близьким є спосіб лікування пацієнток з СПКЯ та супутнім спайковим процесом із застосуванням променевої аргонової коагуляції та протиспайкового препарату "Intercoat" [Деклараційний патент на корисну модель № 70780 від 25.06. 2012, Бюл. № 12]. Зазначений спосіб лікування пацієнток з СПКЯ та супутнім перитонеальним безпліддям не забезпечує вплив на ендотеліальну дисфункцію, стан мікроциркуляції та на стан скоротливої функції маткових труб, які у більшості пацієнток змінені, що і обумовлює низьку ефективність лікування -19,5 %. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу післяопераційної реабілітації пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та трубно-перитонеальним безпліддям, в якому за рахунок зміни схеми лікування, досягається вплив на стан ендотелію, мікроциркуляцію та стимуляцію скоротливої діяльності маткових труб, і забезпечувати найбільш швидке відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ та супутнім трубноперитонеальним безпліддям у післяопераційний період. Поставлена задача вирішується тим, що у способі післяопераційної реабілітації пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та трубно-перитонеальним безпліддям, що включає лапароскопічну резекцію 1/3 обох яєчників ножицями з подальшою променевою аргоновою коагуляцією та введенням протиспайкового гелю "Intercoat", згідно з корисною моделлю, з 1-ї доби у післяопераційний період протягом 40 діб хворі одержують L-аргінін ("тівортін"), який вводять в/в крапельно 4,2 % р-н 100,0 мл протягом 5 діб, а потім призначають р-н "Тівортін® аспартат" per os no 5 мл 3 рази на добу протягом 40 діб та стимулюють маткові труби за методикою Стругацького по 5 хвилин 20 процедур. Завдяки впливу препарату "Intercoat" блокується розвиток післяопераційного спайкового процесу, L-аргініну - знижується рівень ендотеліальої дисфункції, нормалізуєтьсямікроциркуляція у маткових трубах та яєчниках, а стимуляція маткових труб призводить до нормалізації скоротливої функції маткових труб. Спосіб лікування пацієнток з СПКЯ та супутнім трубно-перитонеальним безпліддям здійснюють таким чином. Пацієнткам виконують лапароскопічне втручання згідно з методикою Г.М. Савєльєвої [Лапароскопия в гинекологии. М.: "ГЭОТАР МЕДИЦИНА",2000. - 325с]. Яєчник фіксують затискачем, виконують клиновидну резекцію 1/3 яєчника з подальшою променевою аргоновою коагуляцією у режимі "коагуляція" потужністю 60 Вт. Лікування спайкового процесу та непрохідності маткових труб проводять за загальноприйнятими методиками. Черевну порожнину І яєчники промивають фізіологічним розчином, який евакуюють відсмоктувачем. На поверхню яєчників та маткових труб наносять протиспайковий бар'єр "Intercoat". З 1-ї доби у післяопераційний період на протязі 40 діб хворі одержують L-аргінін (з 1-го дня у 2 UA 84414 U 5 10 15 20 25 післяопераційний період L-аргінін ("тівортін") пацієнткам вводять в/в крапельно 4,2 % р-н 100,0 мл протягом 5 діб, а потім призначають р-н "Тівортін® аспартат" per os по 5 мл 3 рази на добу протягом 40 діб та здійснюють стимуляцію маткових труб за методикою Стругацького та співавт. [Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушерагинеколога. М.: "МЕДпресс-информ", 2005. - С. 175-176] по 5 хвилин 20 процедур. Результати заявленого способу лікування пацієнток з СПКЯ та супутнім трубноперитонеальним безпліддям оцінювали через 12 місяців після закінчення реабілітації шляхом проведення гістеросальпінгографії та вивчення даних карт катамнезу для оцінки відновлення репродуктивної функції. Спосіб ілюструє наступний приклад: пацієнтка 3., історія хвороби № 1291, була прийнята в 1-е гінекологічне відділення Обласного клінічного перинатального центру з діагнозом: СПКЯ, трубно-перитонеальне безпліддя II. Пацієнтці виконано операцію: лапароскопія, клиноподібна резекція 1/3 обох яєчників з подальшою променевою аргоновою коагуляцією яєчників, сальпінгооваріолізис з обох боків, фімбріопластика. На поверхню яєчників та фімбріальні частини маткових труб нанесений протиспайковий препарат "Intercoat", з 1-ї доби у післяопераційний період пацієнтка одержувала L-аргінін ("тівортін") в/ в крапельно 4,2 % р-н 100,0 мл протягом 5 діб, а потім приймала р-н "Тівортін® аспартат" per os по 5 мл 3 рази на добу протягом по 5 хвилин 20 процедур. Пологи 23.03.2012 р., іст. № 910 КЗОЗ Обласний клінічний перинатальний центр м. Харкова хлопчик, масою 3600 гр. Таким чином, запропонований спосіб лікування пацієнток з СПКЯ та трубно-перитонеальним безпліддям доводить, що під час лікування пацієнток з вищевказаною патологією, використання променевої аргонової коагуляції, протиспайкового препарату "Intercoat", L-аргініну та стимуляції маткових труб за методикою Стругацького та співавторів сприяє швидкому відновленню репродуктивної функції у зазначених хворих у післяопераційному періоді. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб післяопераційної реабілітації пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та трубноперитонеальним безпліддям, що включає лапароскопічну резекцію 1/3 обох яєчників ножицями з подальшою променевою аргоновою коагуляцією та введенням протиспайкового гелю ″Intercoat″, який відрізняється тим, що з 1-ї доби у післяопераційний період протягом 40 діб хворі одержують L-аргінін (″тівортін″), який вводять в/в крапельно 4,2 % р-н 100,0 мл протягом 5 діб, а потім призначають р-н ″Тівортін® аспартат″ per os no 5 мл 3 рази на добу протягом 40 діб та стимулюють маткові труби за методикою Стругацького по 5 хвилин 20 процедур. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3