Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда

Реферат: Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, при якому для ранньої гіполіпідемічної терапії використовують низькодозову фіксовану комбінацію аторвастатину 10 мг та езетимібу 10 мг один раз на добу з першого дня лікування. UA 87291 U (12) UA 87291 U UA 87291 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме - до кардіології, та може бути використана при лікуванні гострого інфаркту міокарду (ГІМ). ГІМ - це патологічний стан, основною ознакою якого є смерть великої кількості кардіоміоцитів, зумовлена тривалою ішемією ділянки міокарду. В переважній більшості випадків таку ішемію викликає гострий оклюзивний тромбоз коронарної артерії на ділянках порушених атеросклеротичних бляшок. Основним субстратом для утворення, росту та руйнування цих бляшок є холестерин крові. На теперішній час застосування інгібіторів ГМГ-КоА редуктази (статинів) рекомендовано у всіх пацієнтів з ГІМ незалежно від рівня холестерину (ХС) крові. Згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів та Асоціації кардіологів України таку терапію слід розпочинати протягом перших 4-х днів від початку ГІМ (за відсутності прямих протипоказань) [Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology //2012 Sep 11. Epub ahead of print]. Метою такого лікування є зниження ХС ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) менше 2,6 (більш бажано 1,8) ммоль/л., а також зниження рівня загального ХС, зменшення дисліпідемії. Дуже важливими є додаткові (плейотропні) ефекти статинів, а саме антитромботичний, протизапальний, мембраностабілізуючий, ефект покращення функції ендотелію судин тощо. Доведена ефективність раннього застосування статинів у хворих на ГІМ призвела до значного зростання частоти призначень цих препаратів хворим у університетських клініках України (за даними Європейського регістру ACS Snapshot цей показник сягає 93,1 %). Але в цілому по Україні призначення статинів таким хворим досить низьке і до того ж часто ці препарати необґрунтовано відміняються або знижується їх доза після виписки зі стаціонару. Недопустимо низьким є досягнення цільового рівня ХС у пацієнтів, які продовжують приймати статини. Неможливість досягнути потрібного зниження рівня ХС такою терапією як правило зумовлена недостатньою ефективністю статинів або неможливістю застосування високих доз у зв'язку із виникненням побічних ефектів. До того ж показано, що подвоєння дози аторвастатину дає можливість знизити рівень ХС ЛПНЩ не більш ніж на 6 %. Відомо також, що прихильність пацієнтів до ліків в їх максимальних дозуваннях значно менша ніж до малих або середніх доз. Найчастіше вживані статини зменшують рівень ХС в основному за рахунок впливу на його синтез в печінці. Але досить важливим фактором підтримання підвищеного рівня ХС в крові є швидкість і повнота всмоктування екзогенного ХС та ХС що виділився з жовчю в просвіт тонкої кишки. Тому стандартне лікування таких хворих не забезпечує повного та всебічного ефекту по зниженню ліпідів крові. Таким чином, можливості медикаментозної корекції дисліпідемії у хворих з ГКС досить обмежені. На жаль, не завжди удається досягти цільових рівнів ліпідів крові при використанні статинів, а дози цих препаратів рідко удається привести у відповідність з рекомендованими. Це пов'язано з побоюванням розвитку або розвитком побічних ефектів - алергічних реакцій, печінкових гіперферментемій, транзиторних міалгій, рабдоміолізу тощо. Немаловажною проблемою залишається погана прихильність пацієнтів до високих доз статинів. Тому, нами була поставлена задача удосконалення способу лікування ГІМ, шляхом використання нового препарату, який ефективно знижує загальний ХС, ХС ЛПНЩ та спричиняє позитивні антитромботичний, протизапальний, мембраностабілізуючий та ефект покращення функції ендотелію судин. Поставлена задача вирішується тим, що винайдено спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, згідно з яким для ранньої гіполіпідемічної терапії використовують низькодозову фіксовану комбінацію аторвастатину 10 мг та езетимібу 10 мг один раз на добу з першого дня лікування. Про прямі та побічні ефекти статинів, які становлять певну проблему при їх застосуванні, було описано вище. Авторами цього технічного рішення був вибраний для вирішення задачі Езетиміб. Езетиміб - один з перших препаратів, який дозволяє заблокувати білок переносник ХС (білок Німана-Піка 1) у ворсинках тонкої кишки. Порушення всмоктування ХС зменшує його доставку в печінку, сприяє виснаженню депо ХС в гепатоцитах, підвищує експресію рецепторів до ЛПНЩ на клітинах печінки, що призводить до зниження рівня ХС ЛПНЩ. Езетиміб здатен знизити всмоктування ХС на 40-50 %, що супроводжується зниженням рівня ХС ЛПНЩ приблизно на 15-18 %. Терапія статинами призводить до вторинного підвищення всмоктування ХС (по механізму зворотного зв'язку), тому ефективність езетимібу на тлі терапії статинами супроводжується більш значним - до 25 % - зниженням ХС ЛПНЩ [Altmann SW, Davis HR Jr., Zhu LJ, et al. Niemann-Pick Cl Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science 2004; 303:1201-4]. Таким чином, нами в стандартну схему лікування ГІМ, яка включала раннє проведення реваскуляризаційних процедур та призначення аспірину, клопідогрелю, 1 UA 87291 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 низькомолекулярних гепаринів, b-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, за показниками - інгібіторів альдостерону, нітратів, сечогінних та антиаритмічної терапії, був введений Езетиміб, як самостійний гіполіпідемічний засіб. Ця низькодозова комбінація аторвастатину в дозі 10 мг та Езетимібу 10 мг (препарат Статезі компанії Mili Healthcare, Великобританія) призначалась хворим з першого дня лікування по одній таблетці на день. За такою схемою було проліковано 35 хворих, які знаходились у відділенні реанімації та інтенсивної терапії ДУ "ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" з жовтня 2010 по жовтень 2011 року. У всіх хворих проводилося ретельне клінічне обстеження з реєстрацією клінічно значущих ускладнень ГІМ. Обстеження пацієнтів проводилось на 1, 7, 30 та 90-ту добу. Визначались рівні загального ХС, ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ) з подальшим розрахунком рівня ХС ЛПНЩ та ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Протизапальний ефект оцінювався за динамікою маркерів запалення - С-реактивного протеїну (СРП) і фібриногену. Проба з реактивною гіперемією використовувалась для оцінки функції ендотелію. Рівень загального ХС, ХС ЛПВЩ і ТГ визначали ферментативним методом. Концентрацію СРП визначали імунотурбідиметричним методом з використанням діагностичного набору фірми "BioSystems" на багатофункціональному біохімічному аналізаторі "Cobas Fara". Тест з реактивною гіперемією проводився системою для ультразвукової діагностики Imagic Agile (компанія KONTRON Medical) за допомогою лінійного судинного датчика LA523K (4-13 MHz). На 1-у добу ГІМ щонайменше за 60 хвилин до проведення проби з реактивною гіперемією пациентам відміняли внутрішньовенне введення нітропрепаратів, пролонговані нітрати не використовувались. При проведенні проби на 7- і 90-ту добу пацієнтам за добу відміняли нітропрепарати. Проба проводилась вранці, натще, після 10-хвилинного відпочинку в положенні лежачи. Після вимірювання вихідного діаметра плечової артерії (середнє значення 4-х вимірювань з відстанню 1 см між точками), пацієнту на плечі вище ділянки вимірювання манжетою від манометра проводилась компресія в 200 мм рт. ст., котра утримувалась протягом 5 хвилин. Через 80 секунд після декомпресії проводилось повторне вимірювання діаметра артерії та розраховувався показник ендотелійзалежної вазодилатації як відсоток приросту діаметра артерії до вихідного розміру. Контроль безпечності терапії проводили шляхом визначення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (ACT) і креатинфосфокінази (КФК) в сироватці крові. Критерієм зниження дози/відміни гіполіпідемічних препаратів було перевищення рівня вказаних ферментів в 3 рази і більше верхньої границі норми. Статистичний аналіз результатів проводили з використанням програм статистичного аналізу "Microsoft®Excel 2010" та статистичних програм SPSS (версія 12, США). Було обстежено 70 хворих з ГІМ (57 чоловіків та 13 жінок) у віці від 35 до 80 років (середній вік 57,4±0,9 років), що поступили у відділ реанімації та інтенсивної терапії ДУ "ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска". Включали пацієнтів, що поступили в перші 24 години від розвитку ПМ. У 32 (45,7 %) пацієнтів була передня локалізація пошкодження міокарду. Реваскуляризація міокарду проводилась у 43 хворих (66,4 %). Призначена гіполіпідемічна терапія досить добре переносилась хворими. Але рівень АЛТ на 7 день лікування аторвастатином 40 мг був достойменно вищий ніж в групі Статезі. В групі комбінованої низькодозової терапії підвищень рівнів печінкових ферментів вище допустимих значень не спостерігалось. По впливу на рівень загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і ХС ЛНДНЩ на 7, 30, та 90 добу відмінностей між групами спостереження не було, що вказує на співставний позитивний ефект значно менших доз нового гіполіпідемічного препарату. При цьому, відмічено більш суттєве зниження вмісту ТГ в сироватці крові пацієнтів, які приймали комбіновану гіполіпідемічна терапію до 90 доби лікування (на 17 %, р