Спосіб хірургічного лікування хворих на рак грудної залози

Реферат: UA 92912 U UA 92912 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - до онкології, і може бути використана в комбінованому лікуванні хворих на рак грудної залози. Основним методом лікування хворих на рак грудної залози є хірургічний з повним видаленням лімфатичних вузлів [1]. Проте, існує методика, за якою обсяг лімфодисекції може бути зменшено до видалення 1-го або кількох лімфатичних вузлів. Такою методикою є детекція "сторожових" лімфатичних вузлів (СЛВ) при початкових стадіях раку грудної залози [2]. "Сторожовими" називають перші лімфатичні вузли, у які здійснюється відтік лімфи та які першими уражаються метастатичними клітинами від первинної пухлини (так звані мікрометастази). Тому біопсія таких вузлів може бути використана для оцінки ураження всього реґіонарного лімфоколектора [3]. При відсутності мікрометастазів в СЛВ повна лімфодисекція вважається недоцільною. Для знаходження "сторожових" лімфатичних вузлів використовують 99m радіологічний метод з перитуморальним введенням Тс напередодні операції [4]. Метод детекції та резекції СЛВ було розроблено з метою мінімізації ускладнень при радикальних онкологічних операціях та досягнення таких самих результатів, як і при проведенні повної дисекції реґіонарних лімфатичних вузлів [5, 6]. За прототип вибрано метод детекції СЛВ у хворих на рак грудної залози I-IIа стадій (Sentinellymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically nodenegative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial / D.N. Krag, S.J. Anderson, T.B. Julian [et al.] // Lancet Oncology. - 2010. - Vol. 15, № 5. - P. 26-34), за яким СЛВ визначають під час оперативного втручання за допомогою радіофармпрепарату. Перевагою прототипу є зменшення обсягу лімфодисекції при відсутності мікрометастазів в СЛВ та зниження кількості післяопераційних ускладнень, які виникають після повної дисекції реґіонарних лімфатичних вузлів. Недоліком прототипу є обмеження кількості хворих, у яких можливо застосовувати методику детекції СЛВ, адже показаннями до проведення детекції є І-IIа стадія раку грудної залози (розмір первинної пухлини не повинен перевищувати 3 см). В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих на рак грудної залози шляхом розширення показань для проведення детекції "сторожових" лімфатичних вузлів після неоад'ювантної поліхіміотерапії у хворих від І до IIв стадій захворювання, що дасть можливість зменшити обсяг оперативного втручання та знизити кількість післяопераційних ускладнень, поліпшити якість життя хворих. Поставлена задача вирішується тим, що хворим з морфологічно верифікованим раком грудної залози, T2-3N0M0, стадія IIа-IIв проводять курси неоад'ювантної поліхіміотерапії, при необхідності гормонотерапію. Напередодні операції виконують лімфосцинтиграфію з 99m використанням Тс активністю 37 МБк, що вводиться інтрадермально навколо первинної пухлини для ідентифікації реґіонарного лімфоколектора та орієнтовного місцезнаходження "сторожових" лімфатичних вузлів. Лімфосцитиграфію проводять на стаціонарному гамматомографі безпосередньо після введення ізотопу та через 2 год. і визначають лімфатичні вузли, у які здійснюється безпосередній дренаж лімфи від первинної пухлини. На сцинтиграмах візуалізують депо радіофармпрепарату в місці його введення, а також осередки, відповідні СЛВ. Місцезнаходження СЛВ позначають на шкірі пацієнта маркером. Наступного дня виконують радикальну операцію, під час якої видаляють квадрант грудної залози або всю грудну залозу з первинною пухлиною. В операційній за допомогою портативного гамма-сканера ще раз уточнюють локалізацію СЛВ і розтинають шкіру над точкою з найвищою радіоактивністю. Портативним гамма-датчиком визначають лімфатичні вузи з високим радіофоном і видаляють, а рану обов'язково ще раз досліджують гамма-датчиком. СЛВ відправляють на гістологічне експрес-дослідження: • при відсутності в СЛВ ознак пухлинного росту лімфодисекцію не проводять; • при наявності в СЛВ метастатичного ураження лімфодисекцію проводять в повному обсязі. Ушивання і дренування післяопераційної рани виконують за загально хірургічними принципами. Після гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу хворим проводили ад'ювантне лікування згідно з національними стандартами лікування онкологічних хворих. За заявленим способом проліковано 15 хворих з морфологічно верифікованим раком грудної залози, T2-3N0M0, стадія IIа-IIв. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороби двох пацієнток. І. Хвора К.} 1970 р. н., історія хвороби № 19118. 1 UA 92912 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Звернулась у н/д відділення пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії Національного інституту раку (НІР) зі скаргами на наявність пухлини в лівій грудній залозі, що з'явились 6 місяців тому і поступово збільшувалась у розмірах. Після обстеження, що включало мамографію, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та реґіонарних лімфатичних вузлів та загальноклінічні дослідження, встановлено клінічний діагноз: рак лівої грудної залози, T2N0M0, стадія IIа, II клінічна група. На той момент розмір первинної пухлини (53,5 см) не дозволяв виконати органозберігаючу радикальну операцію. Хворій було проведено 4 курси системної поліхіміотерапії за схемою АС. За критеріями RECIST досягнута часткова регресія (70 %). 99m 18.09.2013 р. в 4 точки навколо первинної пухлини внутрішньошкірно було введено Тснаноцис активністю 37 Мбк, а через 2 год. проведено лімфосцинтиграфію та виявлено 1 "сторожовий" лімфатичний вузол у лівій пахвинній ділянці. 19.09.2013 р. під внутрішньовенним наркозом виконано квадрантектомію лівої грудної залози, проведено інтраопераційну детекцію "сторожового" лімфатичного вузла лівої пахвинної ділянки, його видалення та експрес-гістологічне дослідження. За даними гістологічного дослідження виявлено метастатичне ураження СЛВ. Виконана лівостороння реґіонарна лімфодисекція. Рана дренована за допомогою активного дренування та загоїлась первинним натягом на 18-ту добу після хірургічного втручання. Ускладненням післяопераційного періоду була довготривала лімфорея. Патогістологічний висновок від 27.09.2013 р. № 21342-49/13: інфільтруюча залозиста карцинома грудної залози з вираженим лікувальним патоморфозом, некрозами тканини пухлини в 3-х лімфатичних вузлах, у тому числі і в "сторожовому", метастази карциноми. Встановлено заключний діагноз: рак лівої грудної залози, pT2N1aM0, стадія IIв, клінічна група II. З 30.09.2013 р. розпочато курс ад'ювантної ПХТ за схемою FAC. Подальше ад'ювантне лікування проводилося в ООД за місцем проживання згідно з національними стандартами лікування онкологічних хворих. II. Хвора П., 1979 р. н., історія хвороби № 19276. Звернулась у н/д відділення пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії НІР зі скаргами на наявність пухлини в лівій грудній залозі, що з'явилася 8 місяців тому і поступово збільшувалась у розмірах. Після обстеження, що включало мамографію, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та реґіонарних лімфатичних вузлів та загальноклінічні дослідження, встановлено клінічний діагноз: рак лівої грудної залози, T3N0M0, стадія IIв, II клінічна група. На даний момент розмір первинної пухлини (6,54 см) не дозволяв виконати органозберігаючу радикальну операцію. Хворій було проведено 4 курси системної поліхіміотерапії за схемою FAC. За критеріями RECIST досягнута часткова регресія (58 %). 99m 24.09.2013 р. в 4 точки навколо первинної пухлини внутрішньошкірно введено Тс-наноцис активністю 37 Мбк, а через 2 год. проведено лімфосцинтиграфію та виявлено 2 "сторожові" лімфатичні вузли у лівій пахвинній ділянці. 25.09.2013 р. під внутрішньовенним наркозом виконано квадрантектомію лівої грудної залози, проведено інтраопераційну детекцію "сторожових" лімфатичних вузлів лівої пахвинної ділянки, їх видалення та експрес-гістологічне дослідження. За даними гістологічного дослідження метастатичного враження СЛВ не виявлено. Це слугувало обґрунтуванням методу лімфодисекції. Повна дисекція реґіонарних лімфатичних вузлів не проводилась. Патогістологічний висновок від 2.10.2013 р. № 25645-49/13: інфільтруюча залозиста карцинома грудної залози з вираженим лікувальним патоморфозом, з частковими некрозами тканини пухлини, дистрофічно зміненими клітинами, склерозом; у 2-х лімфатичних вузлах ("сторожових") метастази карциноми не виявлено. Клінічний перебіг післяопераційного періоду без ускладнень: рани загоїлись первинним натягом, шви знято на 14-ту добу після хірургічного втручання, лімфорея не була відмічена. Встановлено заключний діагноз: рак лівої грудної залози, pT3N0M0, стадія IIв, клінічна група II. Подальше ад'ювантне лікування проводилося в ООД за місцем проживання згідно з національними стандартами лікування онкологічних хворих. ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ: 1. Post-operative arm morbidity and quality of life: results of the ALMANAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer / A. Flessing, L.J. Fallowfield, C.L. Langridge [et al.] // Breast Cancer Res Treat. 2006. - Vol. 95. - P. 279-293. 2 UA 92912 U 5 10 15 202. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011 / A. Lucci, L.M. McCall, P.D. Beitsch [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 3657-3663. 3. Quality measures for breast cancer surgery: initial validation of feasibility and assessment of variation among surgeons / L.E. McCahill, A. Privette, T. James [et al.] // Arch. Surg. - 2009. - Vol. 144. - P. 455-462. 4. NSABP-32: phase III, randomized trial comparing axillary resection with sentianl lymph node dissection: a description of the trial / D.N. Krag, T.B. Julian, S.P. Harlow [et al.] // Ann. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 11. - P. 208-210. 5. Patient-reported outcomes in sentinel-node negative adjuvant breast cancer patients receiving sentinel-node biopsy of axillary dissection: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Phase III Protocol B-32 / S.R. Land, J.A. Kopec, T.B. Julian [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28, № 5. - P. 3929-3936. 6. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection / T. Ashikaga, D.N. Krag, S.R. Land [et al.] // J. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 102. - P. 111-118. 7. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial / D.N. Krag, S.J. Anderson, T.B. Julian [et al.] // The Lancet Oncology. 2010. - Vol. 15, № 5. - P. 26-34 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 Спосіб хірургічного лікування хворих на рак грудної залози, що включає інтраопераційне визначення "сторожових" лімфатичних вузлів, який відрізняється тим, що детекцію "сторожових" лімфатичних вузлів проводять у хворих на рак грудної залози IIа-IIв, після неоад'ювантної поліхіміотерапії. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3