Спосіб лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом

Реферат: Спосіб лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом включає застосування загальноприйнятих схем терапії з використанням ізоніазиду, піразинаміду, етамбутолу, рифампіцину. Крім цього, поряд із ними додатково призначається імуномодулюючий препарат Лікопід "ПЕПТЕК" в дозі 10 мг по 1 таб. натще 1 раз в день за 30 хв. до їди, 2 курсами по 10 днів із перервою між курсами 14 днів. UA 93388 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ У ПОЄДНАННІ З ХРОНІЧНИМ БРОНХІТОМ UA 93388 U UA 93388 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до фтизіопульмонології, і може бути призначена для лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом. Практично третина населення Земної кулі інфіковані паличкою Коха, а це означає, що 10 % із них протягом життя можуть захворіти на туберкульоз (ТБ). За рік хворий на ТБ, здатен мінімально інфікувати до 10-15 інших людей, з якими контактує у побуті, громадському транспорті, на робочому місці. В Україні щодня реєструють 102 нових випадки захворювання на ТБ, і хоча останніми роками ми спостерігаємо позитивну динаміку з ситуацією щодо туберкульозу в нашій країні, проте кожні 14-15 годин одна особа з даною патологією все ж гине (Фещенко Ю.І., 2014) Найбільше можливості захворіти на ТБ у людей з поганим харчуванням, постійними стресами, а особливо в осіб із супутньою патологією, зокрема, хворих на хронічний бронхіт (Фещенко Ю.І., 2012 p.). Високо оцінюючи незаперечні успіхи в діагностиці, лікуванні та профілактиці туберкульозу, варто зауважити, що проблеми, спричинені цією недугою залишаються не вирішеними, особливо це стосується можливості медикаментозної корекції імунних зрушень при різних клінічних формах туберкульозу легень. При одній із найчастіших клінічних форм - вперше виявленому інфільтративному туберкульозі подальших досліджень потребує можливість корекції імунологічних механізмів при поєднанні з іншими хворобами органів дихання, а особливо при поєднанні з найчастішою коморбідною патологією - хронічним бронхітом. За останні десятиріччя відбулися суттєві зміни в епідеміології, клініці, структурі клінічних форм, ускладнень і супутній патології туберкульозу легень. Збільшення кількості хворих із ускладненнями та патологією бронхів створюють передумови для виникнення більш тяжких форм туберкульозу з транзиторним чи навіть і постійним порушенням функції зовнішнього дихання та, як наслідок, зниженням ефективності лікування. На особливу увагу заслуговує проблема поєднання туберкульозу легень і хронічного бронхіту - одна з найбільш актуальних у фтизіатрії і пульмонології. Між ТБ і хронічним бронхітом є спільні етіологічні фактори, такі як куріння, зловживання алкоголем, рецидивуючі респіраторні запальні захворювання, соціально-економічні фактори, а особливо зниження імунітету. За даними деяких авторів хронічний бронхіт у хворих із вперше діагностованим ТБ легень зустрічається більше ніж у половині випадків (медіана коливань становить від 54,5 до 71,2 %) [Разнатовська О.М. Особливості бронхіальної патології у хворих на туберкульоз легень із порушеннями функції зовнішнього дихання у залежності від типу специфічного процесу / О.М.Разнатовська, Н.С.Пухальська, О.А.Растворов, В.М.Хлистун // Запорізький медичний журнал. - 2008. - № 1. - С. 30-31.]. Неспецифічні бронхіти є фоном, який здатен провокувати розвиток великих інфільтративних специфічних процесів з розпадом і бактеріовиділенням. У таких хворих збільшується частота первинної медикаментозної резистентності мікобактерії туберкульозу, яка може досягати навіть 70 % у хворих із хронічним бронхітом. Супутній хронічний бронхіт ускладнює лікування хворих на туберкульоз легень - збільшуються терміни та зменшується частота припинення бактеріовиділення і загоєння каверн, подовжується загальна тривалість лікування, збільшується кількість рецидивів та частота розвитку легеневого серця, що в цілому погіршує соціальноекономічну і епідеміологічну ситуацію з туберкульозу. Це зумовлюється, переважно, недостатньою ефективністю діагностики і лікування поєднаного захворювання в зв'язку з комплексом порушень системного та місцевого імунітету, сурфактантної системи, активацією оксидантно-антиоксидантних реакцій, морфологічних змін у слизовій оболонці бронхів, що супроводжують патологічний процес. Вивчення імунного статусу та неспецифічної реактивності хворих на туберкульоз при поєднанні з хронічним бронхітом демонструє депресію рівнів Т-клітинного імунітету та чітко виражене підсилення продукції прозапальних цитокінів (інтерлейкіну (ІЛ)-1, ІЛ-6 та TNF-α) на тлі активації неоколагенезу в дихальних шляхах [Chemokine/cytokine production by mononuclear cells from human lymphoid tissues and their modulation by Mycobacterium tuberculosis antigens / m.a. Arias, A.E. Pantoja. G. Jaramillo et al. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. - 2007. -Vol. 49, № 2. - P. 272-279]. По різноманіттю біологічної дії ІЛ-6 є одним із найбільш активних цитокінів, що приймає активну участь у реалізації імунної відповіді і запальної реакції. Активний синтез ІЛ-6 починається відразу після потрапляння в макроорганізм бактерій, вірусів чи міогенів. Саме ІЛ-6 визначає перехід попередників антигенспецифічних цитотоксичних Т-клітин в зрілі ефектори реакцій клітинного лізису, що має провідну роль при санації туберкульозних процесів. Проте деякі ефекти, викликані ІЛ-6, пов'язані з його участю як кофактора при диференціювання Влімфоцитів, їх дозріванні і перетворенні в плазматичні клітини, які секретують імуноглобуліни. 1 UA 93388 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Цей же механізм є провідним компонентом у формуванні локального ендобронхіального захисту слизових оболонок дихальних шляхів при хронічних бронхітах. У зв'язку з цим зрозумілою є цікавість до проблеми медикаментозного впливу на процеси, що сприятимуть активації фагоцитарної системи, цитотоксичним імунним механізмам, відновленню балансу інтерлейкінів, а особливо ІЛ-6, продукції імуноглобулінів що, у наслідку, дасть пришвидшення елімінації збудника при хронічному бронхіті та сприятиме фізіологічному розрішенню запальної інфільтрації у хворих на ТБ. Відомо багато способів, присвячених проблемі поєднання і лікування ТБ та хронічного бронхіту, проте близькими до заявленої корисної моделі є наступні: Патент України № 52292, А61К 35/00, затв. 25.08.2010, бюл. №16; Патент України №40809, А61К 31/00, А61Р 11/12, А61Р 31/06, А61Р 37/02 затв. 27.04.2009, бюл. №8, Патент України № 88102, А61В 10/00, затв. 25.02.2014, бюл. №4. Зокрема, спосіб лікування хворих на туберкульоз легень [Патент України № 52292, А61К 35/00, затв. 25.08.2010, бюл. №16], який на тлі комплексної протитуберкульозної терапії передбачає додаткове призначення імунокорегуючого препарату - кагоцел на протязі 4 тижнів, проте даний метод не враховує наявність у хворого туберкульозу легень у поєднанні з хронічним бронхітом. Наступний відомий спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень [Патент України № 40809, А61К 31/00, А61Р 11/12, А61Р 31/06, А61Р 37/02 затв. 27.04.2009, бюл. №8] полягає у застосуванні щоденно у середніх добових дозах рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу, стрептоміцину та бронхолітика іпратропіуму броміду + фенотеролу, який відрізняється тим, що хворим щоденно призначають ізофон та додатково у перші 3 місяці лікування - ердостеїн. Проте, даний винахід не ґрунтується на вивченні імунологічних особливостей медикаментозної корекції ТБ, а також у ньому передбачено наявність у хворого хронічного обструктивного захворювання легень, а не селективно хронічного бронхіту. Близьким до винаходу, що заявляється, є спосіб діагностики розвитку та прогресування перибронхіального пневмосклерозу у хворих на інфільтративний туберкульоз, поєднаний із хронічним бронхітом [Патент України № 88102, А61В 10/00, затв. 25.02.2014, бюл. №4]. Проте, в даному способі описується лише спосіб діагностики процесів неоколагенезу при інфільтративному ТБ у поєднанні з хронічним бронхітом, і не вказано на можливості патогенетично-обгрунтованої медичної корекції даних поєднаних нозологій. Описані способи [Патент України № 52292, А61К 35/00, затв. 25.08.2010, бюл. №16; Патент України № 40809, А61К 31/00, А61Р 11/12, А61Р 31/06, А61Р 37/02 затв. 27.04.2009, бюл. №8; Патент України № 88102, А61В 10/00, затв. 25.02.2014, бюл. №4] не повністю задовольняють ні потреби фтизіатрії і пульмонології, ні хворих, оскільки не передбачають цілеспрямованого впливу медичних середників на проти-інфекційний захист макроорганізму через активацію фагоцитарної системи у хворих на ТБ у поєднанні з хронічним бронхітом, що в нашому способі підтверджувалось дослідженням динаміки ІЛ-6 - одного з основних регуляторів процесу дозрівання антитілоутворюючих клітин і продукції ними імуноглобулінів та активаторів антиген специфічних цитотоксичних Т-клітин. Задачею винаходу є покращення результатів лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом та зменшення при цьому інвалідизуючих ускладнень. В основу винаходу - Спосіб лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом - поставлено задачу створення нового більш вдосконаленого способу медикаментозної корекції перебігу інфільтративного ТБ у поєднанні з хронічним бронхітом, шляхом додаткового призначення імуномоделюючого препарату Лікопід "ПЕПТЕК", що сприятиме посиленню імунної відповіді завдяки стимуляції цитотоксичних Т-клітинних механізмів, проліферації та диференціюванню В-клітин та підсиленню антитілоутворення. Поставлена задача у запропонованому винаході вирішується тим, що на тлі комплексної протитуберкульозної терапії (ізоніазидом, піразинамідом, етамбутолом та рифампіцином) хворих на інфільтративний туберкульоз при супутньому хронічному бронхіті, відповідно до винаходу додатково призначається імуномоделюючий препарат Лікопід "ПЕПТЕК" в дозі 10 мг по 1 таб. натще 1 раз в день за 30 хв. до їди, 2 курсами по 10 днів з перервою між курсами 14 днів. Лікопід - синтетичний аналог компонента клітинної стінки всіх бактерій, що має виражені імуномодулюючі властивості. Головною точкою прикладання його дії є моноцитарномакрофагальна система. Даний препарат стимулює протиінфекційний захист макроорганізму через активацію фагоцитарної системи, що, в свою чергу, впливає на Т- і В- системи імунітету, викликаючи їх активацію [Андронова Τ.Μ., Пинегин Б.В. Ликопид - новый отечественный 2 UA 93388 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 высокоэффективный иммуномодулятор //Медицинская картотека. - 1999. - No 4 (24). - С. 22-27]. Активація клітин фагоцитарної системи призводить до стимуляції синтезу цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, TNF-α), які підвищують цитотоксичну активність макрофагів, природних кілерів і Т- лімфоцитів та активують процеси диференціації плазмоцитів і синтезу ними імуноглобулінів, що у комплексі матиме позитивний вплив на саногенетичні процеси ліквідації негативних наслідків як хронічного бронхіту, так і інфільтративного ТБ. Отже, внаслідок такого комплексного підходу створено новий спосіб лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом, що дозволить застосовувати адекватну випереджувальну лікувальну тактику, зможе скоротити термін госпіталізації, дозволить попередити розвиток незворотних, малокурабельних та інвалідизуючих ускладнень патології і покращить ефективність лікування пацієнтів, а значить і якість життя хворих. Запропонований спосіб здійснювали наступним чином. З урахуванням матеріалів наказу МОЗ України № 1091 від 21.12.2012р. хворому призначали відповідне лікування інфільтративного туберкульозу: ізоніазид, піразинамід, етамбутол, рифампіцин, поряд із якими призначалася терапія імуномоделюючим препаратом Лікопід "ПЕПТЕК" в дозі 10 мг по 1 таб. натще 1 раз в день за 30 хв. до їди, 2 курсами по 10 днів з перервою між курсами 14 днів. Приклад. Хворий К., 43 р. діагноз: вперше діагностований туберкульоз (17.02.2014) верхньої долі правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+ М- К0 Рез0 ГІСТ0 Кат І Ког1 (14р). Хронічний бронхіт, фаза загострення, вторинний бронхообструктивний синдром. ВН II за обструктивним типом. При поступленні в крові - ШОЕ - 38 мм/год., лейкоцитоз, Нb-110 г/л. Рентгенологічно у верхній долі правої легені відзначається інтенсивне неоднорідне затемнення за рахунок вогнищево-інфільтративних тіней, які злиті з утворенням інфільтрату з розпадом до 1,5 см в діаметрі. Корінь правої легені інфільтрований. З даних анамнезу відомо, що пацієнта турбує кашель із виділенням мокроти протягом 4 років більше як 3 місяці кожного року. Сатурація кисню SpO2 – 95 %. Дані комп'ютерної спірографії ОФВ1 – 77 %, ФЖЄЛ – 91 %, ОФВ1 / ФЖЄЛ – 68 %. При фібробронхоскопії ендоскопічні ознаки запалення слизових оболонок дихальних шляхів характеризуються проявами вираженого катарального запалення. Титр ІЛ-6 у бронхоальвеолярному вмісті становив 134,23 пг/мл. Враховуючи дані ознаки хворому на тлі стандартного комплексного лікування ТБ ізоніазидом, піразинамідом, етамбутолом, рифампіцином та бронхолітичною терапією іпратропіуму броміду + фенотерол по 2 інгаляції з рази в день курсом 2 тижні назначено Лікопід "ПЕПТЕК" в дозі 10 мг по 1 таб. натще 1 р/день за 30 хв. до їди 10 днів 2 курсами, перерва між курсами 14 днів. Наприкінці першого курсу лікування Лікопідом хворий відмітив покращення самопочуття, проте у хворого збереглась задишка експіраторного характеру. Рентгенологічно в динаміці зменшення явищ інфільтрації. Дані комп'ютерної спірографії ОФВ1 – 84 %, ФЖЄЛ – 93 %, ОФВ1 / ФЖЄЛ – 74 %. Концентрація ІЛ-6 у бронхоальвеолярному вмісті на 14 добу становила 205,78 пг/мл. На 60 добу після проведеного лікування рентгенологічно - значне розсмоктування вогнищ, залишаються незначні фіброзні зміни. Дані комп'ютерної спірографії ОФВ1 – 94 %, ФЖЄЛ – 98 %, ОФВ1 / ФЖЄЛ - 81 %. Вміст ІЛ-6 у бронхоальвеолярному вмісті на 60 добу лікування становив 79,44 пг/мл. ШОЕ - 6 mm, Hb-134 г/л. Хворий виписаний зі стаціонару з діагнозом: вперше діагностований туберкульоз (17.02.2014) верхньої долі правої легені (інфільтративний) Дестр-МБТ- М- К0 Рез0 ГІСТ0 Кат І Ког1 (14р). Хронічний бронхіт, фаза ремісії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб лікування хворих на інфільтративний туберкульоз у поєднанні з хронічним бронхітом, що включає застосування загальноприйнятих схем терапії з використанням ізоніазиду, піразинаміду, етамбутолу, рифампіцину, який відрізняється тим, що поряд із ними додатково призначається імуномодулюючий препарат Лікопід "ПЕПТЕК" в дозі 10 мг по 1 таб. натще 1 раз в день за 30 хв. до їди, 2 курсами по 10 днів із перервою між курсами 14 днів. 55 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3