Спосіб оперативного доступу до правої половини ободової кишки

Реферат: Спосіб оперативного доступу до правої половини ободової кишки включає правосторонню поперечну лапаротомію. При цьому передній і задній листок піхви правого прямого м'яза живота перетинають, м'яз відводять медіально, а внутрішній і зовнішній косі та поперечний м'язи живота розшаровують відповідно до напрямку їх волокон. UA 94779 U (54) СПОСІБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПУ ДО ПРАВОЇ ПОЛОВИНИ ОБОДОВОЇ КИШКИ UA 94779 U UA 94779 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії та онкохірургії й може бути використаний при хірургічному лікуванні раку сліпої, висхідної, правої половини поперечної ободової кишки або правого згину ободової кишки. Відомі два найбільш розповсюджених оперативних доступи при лікуванні раку товстого кишечника: верхньосерединний та поперечний. Верхньосерединна лапаротомія передбачає розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини, білої лінії живота, а також поперечної фасції, передочеревинної клітковини й очеревини та забезпечує оптимальний доступ до органів черевної порожнини, який при необхідності, може бути легко розширений за рахунок продовження розсічення черевної стінки нагору по білій лінії [1]. Однак, серединний доступ є досить травматичним, оскільки передбачає розсічення найбільш щільної анатомічної структури передньої черевної стінки - білої лінії живота, унаслідок чого у хворих в післяопераційному періоді часто виникають вентральні грижі [2]. Особливо це актуально для пацієнтів з надмірною масою тіла, похилого віку, можливість корекції яких обмежена віком і супутніми захворюваннями [3]. До недоліків варто віднести й необхідність дотримання тривалого постільного режиму після операції, що істотно погіршує перебіг післяопераційного періоду. Недоліком поперечної лапаротомії є перетинання обох прямих м'язів живота, що призводить до обмеження рухів тулуба й підвищує імовірність розвитку післяопераційної вентральної грижі. Як найближчий аналог вибрано спосіб лапаротомії [Гейлер Л.И. Непосредственные и отдаленные результаты применения поперечных разрезов передней брюшной стенки / Л.И. Гейлер // Хирургия. - 1952. - № 1-3. - С. 56-64], при якому роблять прямий розріз передньої черевної стінки, у поперечному до осі тіла напрямку, послідовно через усі шари передньої черевної стінки (шкіра, підшкірна клітковина, апоневрози зовнішнього і внутрішнього косого м'яза живота, прямий м'яз живота, поперечна фасція, передочеревинна фасція, передочеревинна клітковина та очеревина) на одному рівні. При цьому, для втручання в нижній половині живота й малого таза розріз проводять між пупком і лоном на 1 см вище півмісячної лінії, щоб у рубець потрапив і задній листок апоневрозу прямого м'яза живота. Залежно від місця розташування ураженого органа, розріз роблять праворуч або ліворуч із перетинанням тільки одного прямого м'яза живота, а за необхідності його подовжують за рахунок перетинання прямого м'яза з протилежного боку, рану розширюють шляхом роз'єднання внутрішнього косого й поперечного м'язів у напрямку їхніх волокон, а іноді перетинають. Позитивним у найближчому аналогу є можливість оптимального доступу до органів черевної порожнини, що характеризується кутом операційної дії в 70° і нахилом осі в 90°. Недоліком найближчого аналогу є перетинання білої лінії живота, нервів, як мінімум одного прямого м'яза живота, що в подальшому збільшує ймовірність розвитку післяопераційної вентральної грижі, погіршує трофіку м'яких тканин, призводить до обмеження рухів, зокрема й нахилу тулуба вперед. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу оперативного доступу до правої половини ободової кишки шляхом збереження цілісності правого прямого м'яза та білої лінії живота, що дасть можливість знизити травматичність оперативного втручання та ризик післяопераційних вентральних гриж. Поставлена задача вирішується наступним чином: Після обробки операційного поля розріз шкіри виконують на 2-3 см вище верхнього краю пупка та проводять до перетину лінії розрізу із передньою аксилярною лінією. Пошарово розсікають підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, зовнішній листок піхви правого прямого м'яза живота, апоневроз зовнішнього та внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, задній листок піхви правого прямого м'яза живота, передочеревинну клітковину та парієтальну очеревину. Правий прямий м'яз живота відводять медіально. Епімізій та перимізій зовнішнього косого, внутрішнього косого та поперечного м'язів живота розсікають гострим шляхом, після чого волокна розшаровують за їх напрямком. Операційний доступ завершують встановленням чотирьох екскаваторів ранорозширювача Kirschner. Виконують ревізію органів черевної порожнини, основний етап операції, дренування черевної порожнини. Ушивання рани роблять у зворотній послідовності. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історії хвороби 2-х хворих. І. Пацієнт М., 73 роки (історія хвороби № 13232). Госпіталізований у відділення пухлин органів черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку 15.12.2012 року з діагнозом: рак висхідної ободової кишки T 3NXM0, стадія 2А, клінічна група 2. За даними колоноскопії пухлина локалізувалась на межі висхідної та сліпої ободової кишки, ПГЗ № 8854/09 від 27.11.2012: елементи аденокарциноми. 27.12.2012 пацієнту виконано оперативне втручання в обсязі правосторонньої геміколектомії. Оперативний доступ здійснено заявленим методом: розріз шкіри виконано на 2-3 см вище верхнього краю пупка та до перетину лінії 1 UA 94779 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розрізу із передньою аксилярною лінією. Пошарово було розсічено підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, зовнішній листок піхви правого прямого м'яза живота, апоневроз зовнішнього та внутрішнього косого, поперечного м'язів живота, задній листок піхви прямого м'яза живота, передочеревинну клітковину та парієтальну очеревину. Правий прямий м'яз живота було відведено медіально. Епімізій та перимізій зовнішнього косого, внутрішнього косого та поперечного м'язів живота розсікався гострим шляхом, після чого волокна були розшаровані згідно їх напрямку. Операційний доступ було завершено встановленням чотирьох екскаваторів ранорозширювача Kirschner. Здійснено ревізію черевної порожнини, визначено показання до виконання радикального хірургічного втручання. Виконано правосторонню геміколектомію із формуванням ілео-трансверзоанастомозу по типу "кінець у бік" вузловими дворядними швами. Відновили цілісність очеревини брижі тонкої та поперечної ободової кишки, провели санацію і дренування черевної порожнини, контроль черевної порожнини на гемостаз і сторонні предмети. Рану черевної стінки пошарово ушили у зворотній послідовності наглухо. Результат ПГЗ № 52783-8/11 від 06.01.13: високодиференційована аденокарцинома кишки з інфільтрацією м'язового шару та вогнищевими некрозами пухлинної тканини. У реґіонарних лімфатичних вузлах та краях резекції елементів аденокарциноми не виявлено. Пацієнту проведено курс ад'ювантної хіміотерапії препаратом Капецитабін. Після виписки обстежувався в поліклініці Національного інституту раку один раз на квартал протягом 1 року - післяопераційних ускладнень, пов'язаних із виконаним оперативним доступом, не виявлено. II. Пацієнтка М., 56 років (історія хвороби № 6999). Госпіталізована у науково-дослідне відділення пухлин органів черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку 20.06.2012 року з діагнозом: місцево-поширений рак висхідної ободової кишки з інвазією в заочеревинну клітковину та правий великий поперековий м'яз T 4NxM0, стадія 2В, клінічна група 2. За даними колоноскопії пухлина локалізувалась у висхідній ободовій кишці, ПГЗ № 52761/10 від 11.06.2012: елементи низькодиференційованої аденокарциноми. 27.06.2012 пацієнтці виконано оперативне втручання в обсязі комбінованої правосторонньої геміколектомії з резекцією заочеревинної клітковини та правого великого поперекового м'яза. Оперативний доступ здійснено заявленим методом: розріз шкіри виконано на 2-3 см вище верхнього краю пупка та до перетину лінії розрізу із передньою аксилярною лінією. Пошарово було розсічено підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію, зовнішній листок піхви правого прямого м'яза живота, апоневроз зовнішнього та внутрішнього косого, поперечного м'язів живота, задній листок піхви прямого м'яза живота, передочеревинну клітковину та парієтальну очеревину. Правий прямий м'яз живота було відведено медіально. Епімізій та перимізій зовнішнього косого, внутрішнього косого та поперечного м'язів живота розсікався гострим шляхом, після чого волокна були розшаровані згідно їх напрямку. Операційний доступ було завершено встановленням чотирьох екскаваторів ранорозширювача Kirschner. Здійснено ревізію черевної порожнини, визначено показання до виконання радикального хірургічного втручання. Виконано правосторонню геміколектомію із формуванням ілеотрансверзоанастомозу по типу "кінець у бік" вузловими дворядними швами. Відновили цілісність очеревини брижі тонкої та поперечної ободової кишки, провели санацію і дренування черевної порожнини, контроль черевної порожнини на гемостаз і сторонні предмети. Рану черевної стінки пошарово ушили у зворотній послідовності наглухо. Результат - ПГЗ № 29051-63/12 від 07.07.2012: низькодиференційована аденокарцинома кишки з інфільтрацією усіх шарів стінки органа, вогнищевими некрозами пухлинної тканини, з інвазією в заочеревинну клітковину та великий поперековий м'яз. У реґіонарних лімфатичних вузлах та краях резекції елементів аденокарциноми не виявлено. Пацієнтці проведено курс ад'ювантної хіміотерапії препаратом Капецитабін. Після виписки обстежувалася в поліклініці Національного інституту раку один раз на квартал протягом 1 року - післяопераційних ускладнень, пов'язаних із виконаним оперативним доступом, не виявлено. Клінічна апробація запропонованого способу проведена в науково-дослідному відділенні пухлин органів черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку: було виконано 137 оперативних втручань. Критеріями ефективності методу були відсутність післяопераційних вентральних гриж та ускладнень віддаленого післяопераційного періоду. Ускладнень не відзначено. Надалі пацієнти перебували під динамічним спостереженням в поліклініці в інтервалі від 1 міс. до 1 року після операції. Джерела інформації: 1. Evaluating meta-analyses in the general surgical literature: a critical appraisal / E. Dixon, M. Hameed, F. Sutherland [et al.] // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, №3. - P. 450-459. 2. Operative standardization in randomized controlled surgical trials. Meeting of the INSECT trial Operative Standardisierung bei randomisiert kontrollierten Studien in der Chirurgie. Studientreffen der 2 UA 94779 U 5 10 15 INSECT-Studie / H.P. Knaebel, M.H. Kirschner, M.A. Reidel [et al.] // Chirurg. - 2006. - Vol. 77. - P. 267-272. 3. Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions: a multicenter randomized trial / C.M. Seiler, T. Bruckner, M.K. Diener [et al.] // Ann. Surg. - 2009. - Vol. 249, № 4. - P. 576-582. 4. Гейлер Л.И. Непосредственные и отдаленные результаты применения поперечных разрезов передней брюшной стенки / Л.И. Гейлер // Хирургия. - 1952. - № 1-3. - С. 56-64 (найближчий аналог). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб оперативного доступу до правої половини ободової кишки, що включає правосторонню поперечну лапаротомію, який відрізняється тим, що передній і задній листок піхви правого прямого м'яза живота перетинають, м'яз відводять медіально, а внутрішній і зовнішній косі та поперечний м'язи живота розшаровують відповідно до напрямку їх волокон. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3