Діагностично-лікувальна тактика у постраждалих із мінно-вибуховою травмою в умовах сучасних бойових дій

Реферат: Спосіб оцінки тяжкості стану постраждалого із мінно-вибуховою та вогнепальною травмами на ранньому госпітальному етапі включає визначення виду пошкоджень та їх особливості, параметрів функціонування систем кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи із використанням бальної системи оцінки кожного параметра у шкалі оцінки тяжкості стану постраждалого. Оцінка стану постраждалого за нашою шкалою починається із реєстрації наявності ознак, які визначають наявністю пошкоджень та їх характером, якщо є дефекти м'яких тканин, визначають їх розміри, встановлюють наявність/відсутність травматичної ампутації кінцівки/кінцівок, наявність/відсутність вогнепального перелому кісток, імовірність травми центрального судинного стовбура, оцінюють рівень порушення свідомості. Вимірюють рівень систолічного артеріального тиску, пульс та наявність зовнішньої кровотечі. Визначають чи є порушення функції зовнішнього дихання та його рівень. UA 109693 U (12) UA 109693 U UA 109693 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб бальної оцінки тяжкості травми та стану постраждалих із мінно-вибуховими та вогнепальними пораненнями на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги включає визначення виду пошкоджень, їх локалізацію, параметрів функціонування системи кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи. Крім того, додатково враховують наявність травматичної ампутації кінцівки, наявність вогнепального перелому кісток, розчавлення м'яких тканин та їх розміри, наявність вогнепальних ран. Потім присвоюють кожному пошкодженню певну кількість балів, після чого підставляють отримані дані у відповідні графи шкали таблиці із наступним визначенням загальної кількості балів. Причому, якщо загальна кількість балів складає до 10 балів - стан постраждалого вважається легким (прогнозованість виживання 100 %) - поранений не потребує невідкладних реанімаційних та хірургічних заходів, не потребує негайної евакуації в заклади вищого рівня, 10-19 балів - стан середньої тяжкості (прогнозованість виживання до 94,21 %) - поранений не потребує реанімаційних заходів, хірургічна допомога може надаватися у відносно екстреному порядку, медична евакуація в плановому порядку, 20-29 балів - тяжкий стан (прогнозованість виживання до 73,83 %) - поранений потребує стабілізації стану та проведення екстрених оперативних втручань, із подальшою евакуацією в госпіталь вищого рівня в першу чергу, 30 та вище балів - стан вкрай тяжкий (прогнозованість виживання до 42,85 %) - постраждалий потребує екстрених реанімаційних заходів та термінового проведення поетапного хірургічного лікування за системою damage control із негайним транспортуванням в заклади вищого рівня. Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема хірургії та травматології, інтенсивної терапії, а також до технології надання невідкладної медичної допомоги, та може бути використана для діагностування оцінки тяжкості стану постраждалого з мінно-вибуховою та вогнепальною травмою для визначення тактики надання спеціалізованої медичної допомоги на ранньому госпітальному етапі. Об'єктивізація стану постраждалих з мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями важлива задача не тільки вітчизняної хірургії та травматології, але й світової. У світовій практиці охорони здоров'я та воєнної хірургії на етапах надання медичної допомоги постраждалим з мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями широко застосовуються різноманітні способи інтегральної оцінки тяжкості стану постраждалих, наприклад, індекси (шкали) ISS (Injury severity score) - шкала оцінки тяжкості травми, TISS (Trauma injury severity score) - шкала оцінки ушкодження при травмах, PTS (Politrauma travma score) - система оцінки ймовірності летального результату, шкала "ВПХ-ОР" ВМА імені С.М. Кірова. Як довів аналіз досвіду медико-санітарних наслідків бойових дій, найбільш поширені стандартизовані системи оцінки не можуть бути застосовані під час бойових дій внаслідок наступних причин: 1) такі системи розроблені, насамперед, для постраждалих із закритою травмою; 2) їх застосування не враховує особливості вогнепальних та мінно-вибухових пошкоджень; 3) їх практичне використання потребує досить значного часу, а іноді (наприклад, APACHE), проведення додаткових досліджень. Стосовно практичного застосування, розроблена ВМА імені С.М. Кірова шкала "ВПХ-ОР", для її практичного використання необхідно досить значна кількість часу, що не дозволяє зробити адекватний вірогідний прогноз, який має найбільшу цінність при ретроспективному вивчені випадків травми. Все це призводить до погіршення результатів лікування постраждалих із мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями, особливо в умовах масового поступлення постраждалих та в умовах ведення бойових дій. Враховуючи вищезазначене, можна зробити висновок, що існує нагальна потреба у розробці стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих із мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями на ранньому госпітальному етапі надання спеціалізованої медичної допомоги. Це повинні бути прості, швидкі для обрахунку, інформативно значимі та достовірні показники з максимальною прогностичною можливістю. Вищезазначене обумовлює необхідність та доцільність розробки сучасної досить простої та ефективної системи стандартизованої оцінки вогнепальних та мінно-вибухових пошкоджень. В основу корисної моделі поставлено задачу створити спосіб оцінки тяжкості стану постраждалого з мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги в умовах ведення бойових дій з врахуванням особливостей даного типу пошкоджень, використовуючи швидкі для обрахунку інформативно значимі та достовірні показники з максимально прогностичною можливістю, черговістю, послідовністю та об'ємом невідкладних заходів, можливістю транспортування, що зменшило б вірогідність розвитку важких ускладнень травматичної хвороби. 1 UA 109693 U 5 10 15 20 25 30 Найбільш раціональною по суті та результату шкалою, що може бути застосована для оцінки тяжкості стану постраждалого із мінно-вибуховими та вогнепальними пошкодженнями є Lindzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р. Однак, як було встановлено така система не враховує деякі особливості вогнепальних та мінно-вибухових пошкоджень. Зокрема, їх тяжкість, значний обсяг пошкоджень та окремі форми (наприклад, травматичну ампутацію кінцівки, тощо). В результаті аналізу, застосувавши шкалу Lindzau (індекс травми за Lindzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р.), нами було розроблено критерії, які є необхідними для включення до показників оцінки: 1) визначення розміру дефекту м'яких тканин; 2) заміна поняття "колота рана" на "вогнепальна рана"; 3) визначення наявності "пошкодження кісток"; 4) ведення в шкалу критерію "травматична ампутація кінцівки" та "пошкодження магістрального судинного пучка". Оцінка стану постраждалого за нашою шкалою починається із реєстрації наявності ознак, які визначаються наявністю пошкоджень та їх характером, якщо є дефекти м'яких тканин, оцінюються їх розміри, встановлюється наявність/відсутність травматичної ампутації кінцівки/кінцівок, наявність/відсутність вогнепального перелому кісток, ймовірність травми центрального судинного стовбура, оцінюється рівень порушення свідомості, рівень систолічного артеріального тиску та наявність зовнішньої кровотечі, визначають чи є порушення функції зовнішнього дихання та його рівень. Додатково для оцінки тяжкості стану враховують особливості пошкоджень, що характерні для бойової травми. Відображають ці параметри у шкалі таблиці, присвоюючи кожному з них певну кількість балів, підставляють отримані дані у відповідні графи шкали таблиці та визначають загальну сумарну кількість балів, аналізують їх, і діагностують ступінь тяжкості стану постраждалого. Спосіб виконують таким чином. У постраждалого із мінно-вибуховою та вогнепальною травмою визначають вид пошкодження та його особливості, локалізацію, рівень свідомості, наявність зовнішньої кровотечі, рівень систолічного артеріального тиску, частоту пульсу та можливість його визначення на периферії, порушення збоку системи дихання (таблиця 1). Таблиця 1 Тип ушкодження та стан життєво важливих систем 1 Тип пошкоЗабій дження 2 Розрив 5 6 7 8 10 Розтрощена Розтрощена Вогнепальна Розтрощена Перелом рана до 10 рана більше рана рана до 5 см кісток см 10 см. 11 Травматична ампутація кінцівки. Пошкодження магістрального судинного пучка Грудна кліт- Голова, ка шия, живіт Рівень свідо- Сомнолен- СтуГлибока Кома І-ІІст. мості ція пор/Сопор кома Зовнішня AT 100-60 Відсутність AT 60 мм кровотеча. мм рт.ст., переферійКровообіг рт.ст. Пульс AT 100 мм пульс ного пульсу, 120/хв рт.ст. 120/хв. пульс 55/хв. Біль в грудДихання Задишка Ціаноз Апное ній клітці Ділянка тіла 35 40 Кінцівки Спина Підставляючи отримані дані до відповідних граф шкали, підраховують сумарну кількість балів, аналізують її під час обстеження пораненого, діагностують ступінь тяжкості постраждалого та ймовірний прогноз травми від 1 до 30 балів та вище. Так, якщо загальна кількість балів складає до 10 балів – стан постраждалого вважається легким (прогнозованість виживання 100 %), 10-19 балів – середньої тяжкості (прогнозованість виживання до 94,21 %), 20-29 балів – тяжкий стан (прогнозованість виживання до 73,83 %), 30 та вище балів – стан вкрай тяжкий (прогнозованість виживання до 42,85 %), що відображено в таблиці 2. 2 UA 109693 U Таблиця 2 Сума балів за модифікова- Прогнозованість виживання ною шкалою у% До 10 100 10-19 94.21 20-29 73.83 30 та більше 42.85 5 10 15 20 Інтерпретація результатів Легкий стан Середньої тяжкості Тяжкий Вкрай тяжкий Клінічний приклад способу. Постраждалий Н, 39 років, історія хвороби 1197. (Фіг. 1, 2) Діагноз: Мінно-вибухова травма. Травматична ампутація лівої кисті. Відкритий перелом верхньої третини лівого стегна. Лівобічний пневмоторакс. Розміщені дефекти м'яких тканин лівого стегна. Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Шок III ст. Травму отримав під час виконання бойових обов'язків, внаслідок артобстрілу. З моменту отримання травми до госпіталізації пройшла 1 година. Під час госпіталізації: свідомість - сопор, артеріальний тиск 80/55 мм рт.ст., пульс - 130/хв. (визначається тільки на сонній артерії), порушення функції зовнішнього дихання, зумовлене напруженим пневмотораксом зліва, частота дихання 25/хв. Якщо для оцінки тяжкості стану постраждалого застосувати шкалу Lindzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р. як прототип, то за сумарним балом оцінки отримаємо висновок, загальний стан - середньої тяжкості (12 балів), а використовуючи запропонований спосіб оцінки тяжкості стану ми інтерпретуємо стан, як вкрай тяжкий (36 балів), коли необхідно проведення інтенсивної терапії та застосування поетапної системи damage control в невідкладному порядку. Таким чином, завдяки запропонованій системі оцінки тяжкості стану постраждалого, спосіб дозволяє визначити адекватний комплекс лікувальних заходів на ранньому госпітальному етапі, швидко та з максимальною прогностичною можливістю визначити вірогідність розвитку травматичної хвороби у травмованих в умовах масового поступлення на ранньому госпітальному етапі та визначити черговість, послідовність та об'єм невідкладних заходів, можливість транспортування, що сприяє поліпшенню результатів лікування, покращенню якості життя постраждалого. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 35 Спосіб оцінки тяжкості стану постраждалого із мінно-вибуховою та вогнепальною травмами на ранньому госпітальному етапі, що включає визначення виду пошкоджень та їх особливості, параметрів функціонування систем кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи із використанням бальної системи оцінки кожного параметра у шкалі оцінки тяжкості стану постраждалого, який відрізняється тим, що оцінка стану постраждалого за нашою шкалою починається із реєстрації наявності ознак, які визначають наявністю пошкоджень та їх характером, якщо є дефекти м'яких тканин, визначають їх розміри, встановлюють наявність/відсутність травматичної ампутації кінцівки/кінцівок, наявність/відсутність вогнепального перелому кісток, імовірність травми центрального судинного стовбура, оцінюють рівень порушення свідомості, вимірюють рівень систолічного артеріального тиску, пульс та наявність зовнішньої кровотечі, визначають чи є порушення функції зовнішнього дихання та його рівень. 3 UA 109693 U Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4