Процес вторинної профілактики та патогенетичного лікування метаболічного синдрому х

Процес вторинної профілактики та патогенетичного лікування метаболічного синдрому X, який включає проведення гіполіпідемічної терапії статинами та антигіпертензивноі терапії з використанням інгібітору анпотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), який відрізняється тим, що антиппертензивну терапію призначають комбіновану, як комбінації" антигіпертензивних препаратів додатково до ІАПФ призначають кардіоселективний р -адреноблокатор (атенолол) та тіазидоподібний діуретик з вазодилатуючими властивостями індапамід ретард в ефективних терапевтичних дозах протягом не менше ніж 8 тижнів, а як ІАПФ призначають периндоприл. Корисна модель виноситься до галузі медицини, а саме до терапії і може бути використаною у стаціонарних та амбулаторних умовах для вторинної профілактики і патогенетичного лікування МСХ. Добре відомо, що майже у 50% хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) виявляють ті або інші прояви синдрому і нсул і но резистентності (IP) - дисл і по проте ідем і ю (ДЛП), абдомінальний тип ожиріння, порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет (ЦД) II типу. Багатокомпонентність проявів МСХ ускладнює вибір тактики медикаментозної корекції. Оскільки поєднуючою основою всіх компонентів МСХ є IP важливо, щоб препарати чи комбінації препаратів, які використовують в корекції складових МСХ, покращували чутливість тканин до інсуліну. Тому розробка патогенетичного лікування метаболічного синдрому є дуже актуальною. Відомий "Спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю [див Декларац. пат. №57573А Україна: МПК 7 А61К 31/04; 31/06 / Оринчак М.А., Середюк В.Н; Заявник Івано-Франківська держмедакадемія. з. №2002076277; заявл. 26.07.2002; опубл. 16.06.2003. Бюл. №6], який полягає у призначенні антигіпертензивних засобів зокрема, інгібітору анпотензинперетворюючого фермента (ІАПФ) - ена лаприлу в дозі 20-40мг/добу упродовж 12 місяців і більше з попереднім проведенням до лікування перорального тесту толерантності до глюкози з паралельним визначенням вмісту імунореактивного інсуліну (ІРІ) в крові хворих на АГ з ожирінням і ДЛП. Недоліком способу є те, що він малоефективний, оскільки ІАПФ обрано в якості монотерапі'і для впливу на багатокомпонентність проявів МСХ, які об'єднуються такою патогенетичною ланкою, як IP. Ефективність лікування у способі оцінюється при довготривалій монотерапіГ лише за динамікою артеріального тиску (AT) та таких показників, як глюкоза і ІРІ в процесі проведення глюкозотолерантного тесту (ПТ) без урахування змін ліпідного профілю пацієнта, сумарного ризику серцевосудинних захворювань (ССЗ) та якості життя. Відомий також "Спосіб лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром X [див. статтю Катеренчук І.П., Катеренчук В.І., Ровда О.А. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром X (огляд літератури і дані, підтверджені власним досвідом) // Мистецтво лікування. - 2003. - №1. - С.61-66], в якому у хворих на МСХ оцінюють ефективність впливу на AT і мікроальбумінурію монотерапії ІАПФ (лізиноприлом), комбінації ІАПФ з малими дозами діуретика пдрохлортіазида та комбінації ІАПФ з антагоністом (О о о 11006 кальцію (нормодипіном) через б тижнів лікування. Недоліком способу є те, що в комбінації з тіазидним діуретиком відсутні переваги перед монотерапією ІАПФ по відношенню до зниження AT, що робить недоцільним її довготривале застосування. Більш ТОГО, показниками ефективності як монотерапії, так і двокомпонентної схеми лікування у способі виступають тільки два показника (AT та рівень альбумінурії), а це обмежує оцінку впливу антигіпертензивної терапії на інші патогенетичні ланки МСХ. Ще одним недоліком є відсутність у схемі лікування засобів, які впливають на пов'язану з IP дисліпідемію. Відомий також "Спосіб впливу на рівень сумарного коронарного ризику і тканьову інсулінорезистентність за допомогою поєднаної гіпотензивної і гі поліп ідем ічноі терапії" [див. статтю Мамедов М.Н., Перова Н.В., Косматова О.В. и др. Перспективы коррекции проявлений метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии на уровень суммарного коронарного риска и тканевую инсулинорезистентность // Кардиология. - 2003. - №3. - С.13-19] прототип, який полягає в оцінці впливу поєднаної гі пол in ідем іч ноі і гіпотензивної терапії (за двокомпонентною схемою) на основні прояви метаболічного синдрому (АГ, ДЛП та тканинну IP) і на сумарний коронарний ризик після курсу лікування тривалістю упродовж 8 тижнів. У якості двокомпонентної схеми лікування обрано наступні комбінації гіполіпідемічних і антигіпертензивних препаратів: статин + ІАПФ, статин + •адреноблокатор, фібрат + -адреноблокатор та статин + індапамід. Недоліком є те, що двокомпонентна схема лікування не є достатньою для патогенетичного впливу на метаболічні та гемодинамічні складові МСХ. Задача - вибір такої тактики медикаментозної корекції багатокомпонентних проявів МСХ, яка б ефективно впливала на такі патогенетичні ланки, як дисліпопротеідемія, артеріальна гіпертензія та тканинна інсулінорезистентність та здійснювала більш ефективний сумарний вплив на метаболічні і гемодинамічні складові МСХ, сприяла зниженню ризику серцево-судинних захворювань та покращенню якості життя хворих. Ця задача вирішується у процесі вторинної' профілактики та патогенетичного лікування метаболічного синдрому X, який полягає у проведенні пполіпідемічної терапії статинами та антигіпертензивної терапії з використанням інгібітору ангіотензинперетворюючого фермента. Відрізняючими ознаками, у порівнянні з прототипом, є те, що: - антиппертензивну терапію призначають комбіновану; - у якості комбінації антигіпертензивних препаратів додатково до ІАПФ призначають кардюселективний -адреноблокатор (атенолол) та тіазидоподібний діуретик з вазодилатуючими властивостями індапамід ретард в ефективних терапевтичних дозах на протязі не менш, ніж 8 тижнів; - у якості ІАПФ використовують леріндоприл. Вибір комбінованої антиппертензивної терапп(на основі власних досліджень і спостережень) у поєднанні з гіполіпідемічною терапією дозволяє ефективно впливати на основні прояви метаболічного синдрому, включаючи ІР, і на сумарний коронарний ризик, що сприятиме покращенню якості життя хворих. Вибір представника статинів (симвастатину) у якості гі полі підеміч ного препарата обґрунтовується на даних про здатність симвастатину покращувати чутливість тканин до Інсуліну у хворих на ЦЦ II типу з гіперліпщемією [Ohrvall M., Lithell H., Johannson J A comparison between the effects of gemfibrosil and simvastatin on insulin sensitivity in patients with N1 DDM and hyperlipoproteinemia // Metabolism. - 1995. - Vol. 44. - P.212-217]. Саме застосування статинів внаслідок позитивного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін призводить до зниження ризику смерті від ССЗ до 55% у хворих на ЦД II типу [Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: 4S // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P.1383-1389]. Більш того, призначення гіполіпідемічного препарату може сприяти зменшенню вираженості синдрому IP, зниженню AT [Бобров В.А., Зайцева В.И., Пелех Н.В. Изменение углеводного обмена и синдромом инсулинорезистентности у больных с эссенциэльной гилертензией // Укр. кардіол. журн. -2000. - №4.-С.19-23]. Присутність в схемі комбінованої антигіпертензивної терапії представника ІАПФ періндоприлу обґрунтовується здатністю препарату знижувати тонус симпатичної нервової системи, впливати на активність тканинного АПФ, ефективно знижувати AT, чинити рено- і ретинопротективну дію у хворих на ЦЦ II типу [Єрмакович 1.1., Чернишов В.А. Метаболічні аспекти терапії серцево-судинних захворювань (методичні рекомендації). - Харків. Видавництво "ФОРТ", 2003. - 19с]. Додаткове додавання до ІАПФ кардіоселективного -адреноблокатору атенололу є невипадковим, оскільки за даними одного з найбільш відомих великих проспективних досліджень UKPDS саме атенолол і каптоприл були однаково ефективні в зниженні AT та зменшенні частоти пов'язаних з ЦД ускладнень у хворих з АГ, що поєднується з ЦД II типу [UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 // BMJ. - 1998. - Vol. 317. - P.713-720]. Наявність серед антигіпертензивних препаратів метаболічне нейтрального тіазидоподібного діуретика з вазодилатуючими властивостями індапаміда ретарда пов'язана з такими ефектами препарата, як зниження гіперреактивності судин у відповідь на дію контрінсулярних агентів (норадреналіну і ангіотензину П), зменшення опору артеріол і загального периферійного судинного опору, релаксуючим впливом на гладком'язові клітині судинної стінки, стимуляцією синтезу простагландинів. Всі ці ефекти індапаміду можуть вторинно, через вазодилатацію, сприяти покращенню чутливості тканин до інсуліну [Weideman P. Metabolic 11006 profile of indapamide sustain release in patients with hypertension // Drug safety. - 2001. - Vol. 24. - P.111]. Отже, гіполіпідемічні і гіпотензивні препарати, що входять до складу запропонованої комбінованої терапіі виступають важливими засобами корекції основних проявів МСХ, оскільки саме АГ, ДПП та IP відносяться до основних факторів, які визначають атерогенний потенціал даного синдрому, сумарний ризик ССЗ, пов'язаних з атеросклерозом. Ступень вірогідності корисної моделі - 95-98%. Дослідження за запропонованою корисною моделлю були проведені у відділі популяційних досліджень Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України на 50 хворих(36 чоловіках і 14 жінках у ВІЦІ від 32 до 67 років(середній вік 43,9±2,3 роки) представників організованої популяції одного з промислових підприємств м. Харкова, у яких виявлено повну чи неповну форму МСХ. Математичну обробку даних здійснено на персональному комп'ютері з використанням статистичної програми "Statistica".BiporiflHiCTb різниць оцінювали за критерієм t-Ст'юдента. Взаємозв'язок між показниками встановлювали за коефіцієнтом кореляції ПІрсона. Призначення до гіполіпідемічної терапії статинами запропонованої комбінованої' антигіпертензивної терапії,до складу якої додатково до ІАПФ призначають -адреноблокатор та тіазидоподібний діуретик вже через невеликий термін застосування (8 тижнів) сприятиме розриву єдиного атерогенного метаболічного ланцюга, знижуватиме сумарний вплив основних компонентів МС, що являються гемодинамічними і метаболічними факторами ризику ССЗ. Запропоновану корисну модель вторинної' профілактики серцево-судинних захворювань та патогенетичного лікування МСХ здійснюють таким чином: 1. Уточнюють вік пацієнта, наявність в анамнезі паління. 2. Проводять клінічне обстеження пацієнта, яке включає: - антропометричні вимірювання з обов'язковим визначенням окружності тали' (ОТ), росту, маси тіла пацієнта, обчисленням індексу маси тіла (ІМТ) або Індексу Кетлє по відношенню маси тіла пацієнта (в кг) до росту (в м), піднесеному в квадрат; - вимірювання артеріального тиску за стандартним методом С.М. Короткова; - аускультацію легенів, серця, підрахування частоти серцевих скорочень (ЧСС); - визначення вмісту в сироватці крові натще загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТҐ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) відомим ферментативним методом на автоаналізаторі Humareader (фірми Human, Німеччина) [Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф, Меншиков В.В. Биохимические исследования в клинике. Элиста: АПП "Джангар", 1999. - 250с.]; - обчислення вмісту холестерину у складі ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) за відомою формулою Friedewald W.T.: ХС ЛПНЩ=ЗХС(ХС ЛПВЩ+ТГ/5); [Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. - С. - Пб.: Питер. - 1999. 504с.]; - визначення концентрації глюкози в сироватці крові натще відомим глюкозооксидази им методом та рівня ІРІ радїоімунним методом [Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф.. Меншиков В.В. Биохимические исследования в клинике. - Элиста: АПП "Джангар", 1999.-250с.]; - проведення стандартного перорального тесту толерантності до глюкози за рекомендаціями ВООЗ (1991) [Целуйко В.И. Чернышев В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х.Х.: Гриф, 2002. 250с] з паралельним визначенням рівня ІРІ і наступним обчисленням співвідношення глюкоза / ІРІ в якості маркеру інсулінорезистентності; - визначення сумарного ризику розвитку серцево-судинних захворювань з використанням системи SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) за відомими Європейськими рекомендаціями щодо профілактики серцево-судинних захворювань в клінічній практиці (2003р.) [European guidelines in cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of eight societies and by invited experts) // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, №17. - P.1601-1610]. 3. Встановпюють діагноз МС при наявності у пацієнта 3 або більше із наступних ознак: - ОТ>102см у чоловіків і ОТ>88см у жінок; - рівень ТГ в сироватці крові >1,7ммоль/л (>150мг/дл); - ХС ЛПВЩ102см, АТ>130/85мм рт.ст., ХС ЛПВЩ