Спосіб хірургічного лікування дифузного токсичного зоба

Реферат: Спосіб хірургічного лікування дифузного токсичного зоба включає застосування тиреоїдектомії з гемостазом та проведення коагуляції кровоносних судин за допомогою технології електрозварювання біологічних тканин з використанням високочастотного електрокоагулятора в біполярному режимі. UA 115686 U (12) UA 115686 U UA 115686 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до галузі медицини, а саме до ендокринної хірургії, і може бути використана для хірургічного лікування дифузного токсичного зоба (ДТЗ). Дифузний токсичний зоб є спадковим автоімунним захворюванням, що характеризується стійкою патологічною гіперсекрецією тиреоїдних гормонів (як правило, дифузно збільшеною щитоподібною залозою (ЩЗ)) із розвитком синдрому тиреотоксикозу. ДТЗ розглядають як класичне автоімунне захворювання. Доведено, що трьома основними видами антитіл до компонентів ЩЗ, яким притаманна тиреостимулювальна активність, є LATSфактор, LATS-протектор та людський тиреоїдний стимулятор. Всі вони належать до імуноглобулінів класу G і є гетерогенними поліклональними антитілами. Тиреостимулювальні імуноглобуліни (ТСІ) мають властивість протягом довгого часу циркулювати в кровоносному руслі, та стимулювати рецептори тиреоцитів аналогічно тиротропіну (ТТГ). Механізм дії ТСІ і ТТГ опосередкований через цАМФ, шляхом збільшення біосинтезу і вивільнення тиреоїдних гормонів. В основі виявлення усіх ТСІ, лежить їх здатність комплексувати ся з рецептором ТТГ [Rees Smith В. Antibodies to the thyrotropin receptor /B. Rees Smith, S.M. McLachlan, J. Furmaniak //Endocrine Rev. - 1988. - Vol. 9. - P. 106-121]. На сьогоднішній день вважається, що головна патогенетична роль в розвитку ДТЗ належить антитілоутворенню, зокрема - антитілам до рецептора ТТГ [Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии /В.И. Кандрор //Пробл. эндокринологии. - 2001. - Т. 47, № 5. - С. 3-10.]. Як відомо, одним із основних методів лікування ДТЗ є хірургічний, який займає значне місце в лікуванні ДТЗ, оскільки забезпечує швидку ліквідацію тиреотоксикозу. Проте точиться багато дискусій про оптимальні показання до хірургічного лікування та об'єму оперативного втручання: одні автори пропонують тиреоїдектомію (чи гранично субтотальну резекцію щитоподібної залози), так як вважають розвиток післяопераційного гіпотиреозу не ускладненням, а метою операції при ДТЗ [Annerbo Μ. Management of Grave's diseases is improved by total thyroidectomy /M. Annerbo, P /Stalberg, P. Helman //World J Surg. - 2012. - Vol. 36(8). - P. 1943-1946; Sung T.Y. Long-Term Effects of Surgery in Grave's Diseases: 20 Years Experience in a Single Institution /T.Y. Sung, Y.M. Lee, J.H. Yoon //Int J Endocrinol. - 2015. - Id. 542641]. Інші пропонують виконувати субтотальну резекцію з диференційованим підходом до об'єму залишку тиреоїдної тканини, щоб досягти еутиреоїдного стану у максимальної більшості хворих [Бебезов Б.Х. Тактика лечения дифузного токсического зоба /Б.Х. Бебезов, М.А. Нуралиев, Т.Т. Какчеева //Клиническая медицина. - 2013. - Т. 91. - № 9. - С. 61-67; Sugino K. Changes in the thyroid function of Grave's disease patients treated by subtotal thyroidectomy /K. Sugino, K. Ito, M. Nagahama //Endocr J. 2012. - Vol. 208. - № (59)12. - P. 115-120]. Ми вважаємо, що найбільш доцільним при хірургічному лікуванні ДТЗ є проведення саме тиреоїдектомії, яка при прецизійній техніці операції виключає розвиток ускладнень та рецидивів захворювання. Як і всі оперативні втручання, хірургічне лікування ДТЗ може супроводжуватись кровотечою, а в даному випадку цей ризик підвищений через значну васкуляризацію та збільшену швидкість кровотоку в тканині залози (ЩЗ) [Жарский С.Л. Изменение тиреоидной гемодинамики при диффузных заболеваниях щитовидной железы /С.Л. Жарский, О.Н. Чухраева //Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 62-67]. Це обумовлює пошук оптимальних методів гемостазу, оскільки традиційні методи гемостазу - електрокоагуляція та лігування судин не забезпечують прецизійної техніки операції. Найближчим аналогом способу, що заявляється, є розроблений та запатентований спосіб гемостазу при проведенні оперативного втручання на ЩЗ [Пат. 65220 U UA, МПК А61В 17/00, А61В 17/02. Спосіб гемостазу при проведенні хірургічного втручання на щитоподібній залозі /С.Л. Шляхтич, І.В. Комісаренко, Л.Л. Сук, Ю.В. Булдигіна (UA); заявник і патентовласник Державна установа "Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України" (UA). - № u201106582; заявл. 26.05.2011; опубл. 25.11.2011, Бюл. № 22.]. Але цей спосіб був розроблений для проведення гемітиреоїдектомії при вогнищевих утвореннях ЩЗ. За наявності дифузного токсичного зоба, під час оперативного втручання збільшується ризик кровотечі через значну васкуляризацію та збільшену швидкість кровотоку в тканині залози. Це обґрунтовує необхідність удосконалення методів гемостазу, які здатні зменшити або виключити негативні наслідки деяких традиційних підходів. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб оперативного втручання при ДТЗ, а також метод гемостазу шляхом використання техніки електрозварювання біологічних тканин з використанням високоточного коагулятора в біполярному режимі. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає тиреоїдектомію з використанням техніки електрозварювання біологічних тканин, згідно з корисною моделлю, ми порівнювали час оперативного втручання; крововтрату інтаопераційну та післяопераційну; рівні гемоглобіну та еритроцитів; термін післяопераційного больового синдрому; термін 1 UA 115686 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 субфебрилітету; кількість ниткових лігатур; кількість ранніх післяопераційних ускладнень (кровотеча) у хворих, яким виконувалась тиреоїдектомія (30 осіб - основна група) з групою хворих, яким виконувалась тиреоїдектомія з традиційним лігатурним способом (30 осіб - група порівняння). Для коректного виконання поставленої задачі, порівняльний аналіз проводився для операційних втручань, що виконувались в однаковому об'ємі (тиреоїдектомія). Спосіб здійснювався наступним чином: Для хірургічного лікування хворих на дифузний токсичний зоб, нами був розроблений метод тиреоїдектомії, який проводився наступним чином. Доступ до щитоподібної залози здійснювався через стандартний розріз по Кохеру над яремною вирізкою грудини. Пошарово оголювали ЩЗ, при цьому передтиреоїдні м'язи відсепаровували від залози так, щоб не пошкодити субкапсулярні судини, які можуть викликати значну кровотечу. Після цього відсепаровували верхній полюс залози від м'язів, відкриваючи при цьому перстнещитовидний простір та оголюючи верхній полюс ЩЗ. Далі з'являвся доступ до мобілізації верхньої підвішуючої зв'язки, в якій проходить зовнішня гілка верхнього гортанного нерва (ЗГВГН) та верхня щитовидна артерія (ВЩА). За даними деяких авторів [Ветшев П.С. "Ахиллесова пята" в хирургии щитовидной железы /П.С. Ветшев, М.Б. Салиба //Проблемы эндокринологии. - 2007. Т. 53, № 2. - С. 3-8], топографічне співвідношення зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва до ВЩА і верхнього полюсу ЩЗ є одним з ключових моментів операції. Дослідники виділяють 4 типи таких співвідношень: 1) ЗГВГН перетинає ВЩА на відстані 2 см від верхнього полюсу (4262 %), 2) ЗГВГН перетинає ВЩА на відстані менше 2 см (11-27 %), 3) ЗГВГН перетинає ВЩА нижче верхнього полюсу (13-14 %), 4) ЗГВГН не перетинає ВЩА (7-13 %). Після візуалізації останніх, перетинали верхню щитовидну артерію і мобілізували верхній полюс ЩЗ. Поступово пропорційно лігували гілки верхньої щитовидної артерії до місця розташування верхньої паращитоподібної залози, яку акуратно зміщували вниз і латерально, разом з її судинами. Потім переходили до нижнього полюсу ЩЗ. Після мобілізації вени, виділяли нижній полюс ЩЗ: поступово екстрафасціально, зі збереженням нижньої паращитоподібної залози і лігуванням нижньої щитоподібної артерії та її гілок. Долю ЩЗ ротували медіально, при цьому ретельно оцінювались анатомічні особливості будови задньої поверхні ЩЗ на наявність ретротрахеальної частки. Після ротації відбувається натягування капсули ЩЗ та її зв'язок, за цим по задньомедіальній поверхні долі ЩЗ виконували частковий розтин вісцерального листка четвертої фасції шиї. За наявності ретротрахеальної частини (горбика Zuckerkandl), яка часто гіпертрофується до розмірів цілої долі ЩЗ і з'єднується ретротрахеально з контралатеральною долею, мобілізацію необхідно продовжити по її контуру. Далі виконували дугоподібне розсічення фасції в задньомедіальному напрямку, при цьому ставав доступним для візуалізації зворотний гортанний нерв. Розсічення продовжували, поки візуально не відмічалось послаблення натяжіння зворотного гортанного нерва. Дисекцію біля зворотного гортанного нерва необхідно виконувати прицизійно, з максимальною обережністю, оскільки в 40 % випадків розділення верхнього гортанного нерва на гілки відбувається позагортанно. Далі мобілізовували зв'язку Berry, яку не пересікали до тих пір, поки не впевнювались в тому, що в ній не проходить нерв або його гілки. Просуваючись по бічній поверхні трахеї нагору, відокремлювали долю ЩЗ та перешийок від трахеї у напрямку до протилежної частини залози. Контрлатеральна доля ЩЗ видалялась аналогічно. Закінчували операцію ретельним гемостазом, встановленням вакуумаспіраційної дренажної системи і пошаровим закриттям рани. Тиреоїдектомія вищенаведеним способом виконувалась за допомогою технології електрозварювання біологічних тканин з використанням високачастотного електрокоагулятора в біполярному режимі, включаючи оперативний прийом в межах 4-ї фасції шиї. Даний спосіб полягає в перекритті всіх кровоносних елементів за допомогою технології зварювання біологічних тканин з використанням високочастотного електрокоагулятора в біполярному режимі (в режимі зварювання). Використовували режими "зварювання" та "різання", було підібрано оптимальну потужність апарату, яка становила 50-60 умовних одиниць, що за шкалою "Температура", відповідало, приблизно, від 100 до 150 Вт. Окремо, почергово на кожну мобілізовану судину накладається біполярний електронний пінцет високочастотного електрокоагулятора, розмістивши бранші поперечно до напрямку судини, після чого виконується обробка від 2 до 6 секунд, в залежності від діаметра судини. Для виконання обробки кровоносних структур описаним способом, використовували електрохіругічний зварювальний апарат ЕХВА-350/125Б "Надія-2" (модель 350 МС). Апарат призначений для ВЧ-електрозварювання, коагуляції і резекції м'яких тканин та кровоносних судин організму током високої частоти при проведенні операцій в умовах лікарень. Апарат є джерелом струму високої частоти, що працює в монополярному і біполярному режимах, і являється універсальним хірургічним пристроєм з можливістю використання 2 UA 115686 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 технології електрозварювання. ВЧ-напруга подається на активний (монополярний) і пасивний електроди або на біполярний електрод і підводиться до тканин оперованого пацієнта. Електрохірургічний ефект різання і коагуляції заснований на забезпеченні достатньо високого ступеня нагріву біологічних тканин вузьким потоком ВЧ-струму в місці дотику активного електрода або між кінцями біполярного електрода. При роботі біполярним електродом обидва електроди є активними. Розміри електродів однакові і розташовані близько один до одного. При подачі на ці електроди ВЧ-напруги між ними протікає струм, який нагріває тканину. При певній температурі відбувається згортання білкових речовин тканини, що містяться в ній, тобто відбувається коагуляція. Експериментально доведено, що одночасно відбувається з'єднання живих тканин і стимуляція їх регенерації з утворенням ніжної з'єднувальної тканини. Відновлення фізіологічної функції ушкодженого органа протікає швидко і не супроводжується розвитком ускладнень. Електрозварювальне з'єднання стінок судин є механічно міцним, фізично і біологічно герметичним. Регенерація тканини починається безпосередньо після створення з'єднання, без стадії прогресування ушкоджень, яка зазвичай супроводжує накладання анастомозів за допомогою інших технологій. При порівнянні часу оперативного втручання було з'ясовано, що середня тривалість операції в групі порівняння становила 110,83±6,40 хвилини, а тривалість операції в основній групі, де використовувалась техніка електрозварювання, становила 91,83±3,29 хвилин (Р0,05). В групі порівняння спостерігалось вірогідне зниження рівня Нb з 132,07±2,98 г/л перед оперативним втручанням до 117,64±3,33 після операції (Р0,05). В групі порівняння спостерігалось вірогідне (Р