Спосіб комплексної реабілітації пацієнтів з грижею гілмора у післяопераційному періоді

Реферат: Спосіб реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді включає використання нестероїдних протизапальних препаратів та проведення лікувальної фізкультури. У пацієнтів з грижею Гілмора впродовж восьми діб, починаючи з першої доби післяопераційного періоду, проводять знеболення із використанням нестероїдних протизапальних препаратів Кетонал та Кетонал Дуо у поєднанні з анальгетиком-антипіретиком Інфулган та додатково здійснюють фізичну реабілітацію хворих у перші 6 тижнів післяопераційного періоду за створеним оригінальним протоколом. UA 121501 U (12) UA 121501 U UA 121501 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема хірургії, і може бути використана для ліквідації больового синдрому легкого та середнього ступенів інтенсивності у хворих з хірургічної патологією, зокрема грижею Гілмора, на етапі післяопераційної реабілітації. Проблема комплексного консервативного лікування хворих з грижею Гілмора залишається актуальною у хворих з маніфестним синдромом пахвинного болю на ґрунті грижі Гілмора, особливо у спортсменів. Проблема обумовлена, у першу чергу, тим, що кількість таких пацієнтів з рефрактерним больовим синдромом, стійким до стандартної консервативної знеболюючої та протизапальної терапії, впродовж останніх десяти років залишається сталою і не має стійкої тенденції до зниження. Важливим також є те, що у переважної більшості цих пацієнтів домінуючим симптомом, який визначає та супроводжує клінічний перебіг захворювання, є виражений больовий синдром, особливо у спортсменів. Ступінь вираженості больового синдрому різний і залежить від ступеня фізичного навантаження, тривалості больового синдрому у часовому проміжку, тендерних характеристик пацієнтів. Так, наприклад, больовий синдром у хворих з грижею Гілмора спостерігається вже на етапі госпіталізації і є домінуючим у клінічній картині, а передумовами до його формування є наявність генетичної схильності, специфічного фізичного навантаження та, як наслідок, виникнення м'язового дисбалансу в пахвинно-стегновій ділянці. Для цих хворих характерним є те, що на фоні ушкодження м'язово-апоневротичних структур, рубцевого фракційного втягнення і деформації пахвинно-клубового нерва організм пацієнта під час фізичного навантаження перебуває у стані достатньо інтенсивного больового синдрому, який власне і потребує повноцінного знеболення. Проблема повноцінного нівелювання больового синдрому у цих хворих є актуальною і потребує додаткового вивчення та опрацювання, а пошук адекватних шляхів її вирішення є вкрай необхідним особливо на етапі післяопераційної реабілітації. Комплекси заходів, спрямовані на ліквідацію больового синдрому, багатофакторні та різнонаправлені, оскільки поряд з нівелюванням болю слід також звернути увагу на ліквідацію мікроциркуляторних порушень пахвинної ділянки у хворих як зі звичайною пахвинною грижею, так і з грижею Гілмора. Поставлені завдання зазвичай потребують адекватного вирішення, як у перші години стаціонарного лікування пацієнтів (защемлена пахвинна грижа), так і у перші двітри доби периопераційного періоду. Шляхи вирішення проблеми ліквідації болю у цих хворих базуються на загальноприйнятих методиках та вирішуються шляхом поєднаного застосування наркотичних і ненаркотичних анальгетиків та/або комбінації ненаркотичних анальгетиків і нестероїдних протизапальних середників. Відома концепція застосування з метою знеболення цілого комплексу медикаментозних препаратів (особливо наркотичних анальгетиків) у перші години від моменту госпіталізації хворого на фоні больового та інтоксикаційного синдромів (наприклад, у випадку защемлення кишки в грижовому кільці) [Застосування концепції швидкого відновлення (fast track) при лікуванні хворих з післяопераційними вентральними грижами / О. Ю. Іоффе, Т. В. Тарасюк, О. П. Стеценко, Ю. П. Цюра, М. С. Кривопустов // Хірургія України.-2016. - № 1. - С 41-45]. Однак даний підхід є недосконалим, оскільки супроводжується негативним впливом на стан дихальної та серцево-судинної системи пацієнта, що служить підґрунтям для розвитку численних ускладнень і погіршує клінічний перебіг захворювання. Розпрацьовані схеми усунення больового синдрому [Оцінка післяопераційного больового синдрому при різних видах герніопластики пупкових гриж / О. Ю. Іоффе, Т. В. Тарасюк, І. М. Швець, О. П. Стеценко, Ю. П. Цюра // Хірургія України.-2014. - № 3. - С. 67-70.] у даного контингенту пацієнтів мають значні недоліки, а медикаментні середники, які використовували до цього часу (кетанов, кетамін, баралгетакс, максіган, диклофенак та інші), не є селективними для усунення больового синдрому, оскільки впливають лише на периферичні рецептори та переривають передачу больового імпульсу на цьому рівні, що не дозволяє досягти тривалого анальгетичного ефекту, а, отже, і не можуть бути повноцінними при застосуванні у лікуванні як у хворих з пахвинними грижами, так і з грижею Гілмора у ранньому післяпераційному періоді. Найближчим аналогом пропонованого способу є здійснення реабілітації хірургічних хворих з пахвинними грижами шляхом ліквідації больового синдрому із застосуванням, починаючи з перших годин від моменту госпіталізації, комбінованих середників кетанов (група нестероїдних протизапальних середників з анальгетичним ефектом) внутрішньом'язово по 1,0 кожні 4 години та диклофенак внутрішньом'язово 75 мг (3 мл) 2 рази на добу і застосування комплексу фізичної реабілітації, масажу та лікувальної фізкультури за загальними принципами, який не є специфічним та не є індивідуально розпрацьованим для такої патології, як грижа Гілмора [Ороховский В. И. Физическая реабилитация больных с паховыми и бедренными грижами // 1 UA 121501 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. Вып. №10.-2009.-С. 164-167]. Незважаючи на те, що спосіб-найближчий аналог є ефективним, він не враховує усіх патогенетичних факторів перебігу захворювання, особливо у випадку розвитку ускладнень, зокрема такого, як защемлення кишки, а отже, не може бути патогенетично обґрунтованим. Комбіноване застосування препаратів кетанов та диклофенак не дозволяє отримати анальгетичний ефект, оскільки ці препарати належать до однієї фармакологічної групи, до того ж тривале їх застосування може супроводжуватись розвитком стресових ерозивно-виразкових уражень слизової шлунково-кишкового тракту. В основу корисної моделі поставлено задачу включення до консервативної терапії у післяопераційний період у хворих з пахвинними грижами та власне грижею Гілмора схеми нівелювання больового синдрому із застосуванням нестероїдного протизапального препарату у поєднанні з середником з групи анальгетики-антипіретики, що дозволить досягнути адекватного знеболення, без негативного впливу на шлунково-кишковий тракт, і оригінальної схеми фізичної реабілітації пацієнтів, що сприятиме швидкому відновленню хворих та їхньому поверненню як до повсякденної, так і до спортивної діяльності. Поставлена задача вирішується тим, що у способі реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді, що включає використання нестероїдних протизапальних препаратів та проведення лікувальної фізкультури, згідно з корисною моделлю, у пацієнтів з грижею Гілмора впродовж восьми діб, починаючи з першої доби післяопераційного періоду, проводять знеболення із використанням нестероїдних протизапальних препаратів Кетонал та Кетонал Дуо у поєднанні з анальгетиком-антипіретиком Інфулган та додатково здійснюють фізичну реабілітацію хворих у перші 6 тижнів післяопераційного періоду за створеним оригінальним протоколом. Поставлена задача вирішується також тим, що нестероїдні протизапальні препарати Кетонал і Кетонал Дуо та анальгетик-антипіретик Інфулган вводять за схемою: перша-третя доба - Кетонал (кетопрофен 100 мг - 2,0 мл) внутрішньом'язово двічі на добу у поєднанні з внутрішньовенним введенням Інфулган 100 мл (1000 мг) два рази на добу; четверта-восьма доба - оральне застосування Кетонал Дуо у дозі 0,15 г один раз на добу впродовж п'яти днів. Поставлена задача вирішується також тим, що у перші 6 тижнів післяопераційного періоду здійснюють фізичну реабілітацію хворих за створеним оригінальним протоколом з проведенням легких та силових фізичних вправ впродовж усього періоду реабілітації, при цьому з другоїп'ятої доби виконують легку ходьбу з використанням бігової доріжки чи велотренажера, з шостої доби виконують силові вправи зі швейцарським м'ячем та з сьомої доби - легкий біг по прямій в басейні (аквабіг), з двадцять першої доби доповнюють силові вправи використанням набивного м'яча. Застосування анальгетика-антипіретика Інфулган у поєднанні із нестероїдним протизапальним середником Кетонал та Кетонал Дуо забезпечує адекватне знеболення, не викликає порушень з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту. Отриманий ефект забезпечується специфічністю дії препарату Інфулган (парацетамол), який забезпечує знеболювальну та жарознижувальну дію, шляхом блокування циклооксигенази (ЦОГ) І і II тільки в центральній нервовій системі, впливаючи безпосередньо на центри болю й терморегуляції. Додання до комплексу медикаментозної терапії нестероїдного протизапального середника Кетонал (перша-третя доба) та Кетонал Дуо (четверта-восьма доба) забезпечує блокування простагландинів у периферичних тканинах, безпосередньо у зоні запалення, має виражений протинабряковий і протизапальний ефект та пролонгує дію анальгетика у часовому проміжку. Така комбінація препаратів з різною точкою прикладання та різними шляхами введення повністю відповідає засадам мультимодальної аналгезії та передбачає поєднане застосування медикаментозних середників, які вибірково впливають на ранні фізіологічні процеси, заангажовані у ноцицепції, діючи синергійно. Поєднання препаратів дозволяє уникнути небажаних побічних ефектів при достатньому рівні аналгезії. Додання опрацьованих оригінальних заходів комплексної фізичної реабілітації хворих профілактує рецидив больового синдрому у пацієнтів з грижею Гілмора і сприяє форсованому відновленню спортивної діяльності. Вправи, які виконують перші дні післяопераційного періоду, зокрема легка ходьба з використанням бігової доріжки чи велотренажера, мають на меті легке напруження м'язів черевного пресу і не передбачають значного навантаження на останні, що попереджує розвиток місцевих ускладнень. З шостої доби розпочинають застосовувати основні силові вправи із використанням швейцарського м'яча та з двадцять першої доби - набивного м'яча, спрямовані на відновлення стійкості м'язів до силових навантажень, а також мають на меті стимуляцію процесів репарації в ділянці післяопераційної рани. Пропонується також проводити легкий біг по прямій в басейні (аквабіг) тривалістю 20 хвилин, що окрім локального 2 UA 121501 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 зміцнювального впливу на м'язи передньої черевної стінки, має ще й загальностимулювальний вплив на усі системи організму. Пропонований комплекс вправ спрямований на повноцінне відновлення пацієнта після операційного втручання та його повернення до повсякденного життя і спортивної діяльності. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим із грижею Гілмора у післяопераційному періоді захворювання призначають нестероїдні протизапальні препарати Кетонал і Кетонал Дуо та анальгетик-антипіретик Інфулган. Знеболення застосовують впродовж перших восьми діб від моменту госпіталізації хворого відповідно до запропонованої схеми лікування: перша-третя доба - Кетонал (кетопрофен 100 мг - 2,0 мл) внутрішньом'язово двічі на добу у поєднанні з внутрішньовенним введенням Інфулган 100 мл (1000 мг) два рази на добу; четверта-восьма доба - оральне застосування Кетонал Дуо у дозі 0,15 г один раз на добу впродовж п'яти днів. Фізичну реабілітацію хворих проводять у перші 6 тижнів післяопераційного періоду захворювання. Медикаментозну терапію здійснюють у поєднанні з опрацьованим оригінальним протоколом реабілітації хворих. Першої доби хворому потрібно випрямитись та походити поволі, тривалістю 20 хвилин, 4 рази на добу. Також хворому потрібно виконувати вправи в положенні лежачи, роблячи рухи руками до колін та колінами до грудної клітки. Комплекс цих вправ виконують 1 раз на добу. Частота повторів становить 6 разів. На другу-п'яту доби виконують такий же комплекс вправ, як у перший день, збільшивши при цьому щоденну частоту вправ до 3 разів на день та кількість повторень - до 8 разів. Також потрібно здійснювати ходьбу по прямій лінії (бігова доріжка в режимі повільної ходьби, велотренажер) тривалістю 20 хвилин та з частотою 1 раз на день. На шосту добу також потрібно виконувати комплекс таких вправ, як у перший день, збільшивши при цьому щоденну частоту вправ до 3 разів на день та кількість повторень - до 10. Також потрібно здійснювати ходьбу по прямій лінії (бігова доріжка, велотренажер) тривалістю 20 хвилин з частотою 1-2 рази на день. З шостої доби необхідно розпочати застосування основних силових вправ із використанням швейцарського м'яча з частотою 1 раз на день. На сьому-дванадцяту доба припиняють виконання вправ у ліжку та продовжують виконання основних силових вправ із застосуванням швейцарського м'яча з частотою комплексів вправ двічі на день та кількістю повторів 8 для кожного комплексу. Після дев'ятої доби кількість повторів збільшують до 10. Також проводять легкий біг по прямій в басейні - аквабіг протягом 20 хвилин. На тринадцяту-двадцяту доби продовжують виконання основних силових вправ із застосуванням швейцарського м'яча з частотою комплексів вправ тричі на день та кількістю повторів 8 для кожного комплексу. Після 15-ої доби кількість повторів необхідно збільшити до 10. Також потрібно проводити легкий біг по прямій в басейні (аквабіг) тривалістю 20 хвилин. З 15-ої доби також розпочинають біг тривалістю 20 хвилин з повільною швидкістю на біговій доріжці чи велотренажері. З 18-ої доби необхідно розпочати виконання силових вправ в одній площині - присідання, підйоми на пальці стоп. Двадцять перша-сорок друга доба - продовжують виконання основних силових вправ із застосуванням набивного м'яча з частотою комплексів вправ 4 рази на день та кількістю повторів 10-12 для кожного комплексу. Також проводять легкий біг по прямій в басейні (аквабіг) тривалістю 20 хвилин та біг на біговій доріжці чи велотренажері тривалістю 20 хвилин, поступово збільшуючи швидкість бігу. Продовжують виконання силових вправ в одній площині - присідання, підйоми на пальці стоп. Застосування пропонованого способу реабілітації хірургічних пацієнтів з грижею Гілмора у післяопераційному періоді захворювання дозволяє ліквідувати больовий синдром та має виражений протинабряковий ефект, а рання активізація хворих шляхом впровадження та застосування опрацьованого оригінального протоколу реабілітації хворих профілактує рецидив больового синдрому у даного контингенту пацієнтів і сприяє форсованому відновленню спортивної діяльності. Клінічний приклад 1. Хворий С, 24 років, був прийнятий з клінічними ознаками правобічної грижі Гілмора, інтенсивним больовим синдромом, який виникав при фізичному та спортивному навантаженні, багаторазовим блюванням, AT 120/90 мм рт. ст, пульс 80, частота дихання 16. З анамнезу відомо, що тривалий час професійно займається футболом, за 4 доби до моменту звертання під час удару по м'ячу відчув різкий біль у правій пахвинній ділянці. Біль згодом зменшився, проте під час рухів стегном та фізичних навантаженнях значно посилювався. Пацієнтові проведено УЗД обстеження пахвинних ділянок та пахвинного каналу, яке ствердило ультрасонографічні ознаки правобічної грижі Гілмора: розширення зовнішнього пахвинного кільця, розрив апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота, позитивний тест Вальсальви. Рівень больового синдрому за 10-бальною цифровою рейтинговою шкалою відповідав рівню 7 балів, за візуальна аналоговою шкалою - біль середньої інтенсивності (6-7 балів). 3 UA 121501 U 5 10 15 20 25 30 Термін лікування в хірургічному відділенні становив 7 діб. У першу добу госпіталізації проведено застосування запропонованої схеми нівелювання больового синдрому, що за цифровою рейтинговою шкалою знизилося до рівня 3-4 бали вже впродовж першої доби лікування. На п'яту-шосту доби медикаментозна терапія з доєднанням запропонованої схеми мультимодального знеболення сприяла повній ліквідації больового синдрому та значному позитивному клінічному ефекту, який супроводжувався відновленням загального стану хворого та нормалізації лабораторних показників. На момент виписки стан пацієнта повністю скомпенсований, що підтверджено даними об'єктивного огляду, лабораторних обстежень, результатами ультрасонографічного та рентгенологічного обстежень. Фізична реабілітація хворого проводилася за пропонованим протоколом у перші 6 тижнів післяопераційного періоду захворювання: у ранньому післяопераційному періоді - під час перебування на стаціонарному лікуванні, у подальшому - в домашніх умовах. Клінічний приклад 2. Пацієнт К., 18 років, госпіталізований у плановому порядку, із скаргами на болі в обох пахвинних ділянках, що виникають при фізичному та спортивному навантаженні, загальну кволість, слабкість в обох нижніх кінцівках. Після проведеного обстеження було встановлено клінічний діагноз: двобічні грижі Гілмора, та виконано операційне втручання: невроліз і транспозиція іліоінгвінального нерва з пластикою передньої стінки пахвинного каналу з обох сторін. Клінічний діагноз: Двобічні грижі Гілмора з вираженим больовим синдромом та рубцевим втягненням іліоінгвінальних нервів. В післяопераційному періоді після застосування запропонованої схеми знеболення рівень больового синдрому за 10-бальною цифровою рейтинговою шкалою відповідав рівню 4 балів, за візуально аналоговою шкалою - біль середньої інтенсивності (3 бали). На сьому добу проведеної медикаментозної терапії (з застосуванням схеми мультимодального знеболення) було досягнуто повної ліквідації больового синдрому. Термін лікування в стаціонарі - 8 діб. На момент виписки стан пацієнта повністю скомпенсований, що підтверджено даними об'єктивного огляду, лабораторних обстежень, результатами ультрасонографічного та рентгенологічного обстежень. Фізична реабілітація хворого проводилася за пропонованим протоколом у перші 6 тижнів післяопераційного періоду захворювання: у ранньому післяопераційному періоді - під час перебування на стаціонарному лікуванні, у подальшому - в домашніх умовах. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 45 50 1. Спосіб реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді, що включає використання нестероїдних протизапальних препаратів та проведення лікувальної фізкультури, який відрізняється тим, що у пацієнтів з грижею Гілмора впродовж восьми діб, починаючи з першої доби післяопераційного періоду, проводять знеболення із використанням нестероїдних протизапальних препаратів Кетонал та Кетонал Дуо у поєднанні з анальгетиком-антипіретиком Інфулган та додатково здійснюють фізичну реабілітацію хворих у перші 6 тижнів післяопераційного періоду за створеним оригінальним протоколом. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що нестероїдні протизапальні препарати Кетонал і Кетонал Дуо та анальгетик-антипіретик Інфулган вводять за схемою: перша-третя доба Кетонал (кетопрофен 100 мг - 2,0 мл) внутрішньом'язово двічі на добу у поєднанні з внутрішньовенним введенням Інфулган 100 мл (1000 мг) два рази на добу; четверта-восьма доба - оральне застосування Кетонал Дуо у дозі 0,15 г один раз на добу впродовж п'яти днів. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що у перші 6 тижнів післяопераційного періоду здійснюють фізичну реабілітацію хворих за створеним оригінальним протоколом з проведенням легких та силових фізичних вправ впродовж усього періоду реабілітації, при цьому з другоїп'ятої доби виконують легку ходьбу з використанням бігової доріжки чи велотренажера, з шостої доби виконують силові вправи зі швейцарським м'ячем та з сьомої доби - легкий біг по прямій в басейні (аквабіг), з двадцять першої доби доповнюють силові вправи використанням набивного м'яча. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4