Спосіб діагностики плацентарної дисфункції, що формується у вагітних з бактеріальним вагінозом

Реферат: Спосіб діагностики плацентарної дисфункції, що формується у вагітних з бактеріальним вагінозом шляхом визначення допплерометричних ознак плацентарної дисфункції. Проводять дослідження резистентності маткових артерій допплерометричним методом в терміні гестації 812 тижнів, визначають величину систоло-діастолічного відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ); і при значенні в маткових артеріях СДВ >2,9, IP >0,46 та ПІ >1,82 діагностують первинну плацентарну дисфункцію, що формується. UA 121629 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ, ЩО ФОРМУЄТЬСЯ У ВАГІТНИХ З БАКТЕРІАЛЬНИМ ВАГІНОЗОМ UA 121629 U UA 121629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до акушерства, і може бути використана для доклінічного виявлення у вагітних з бактеріальним вагінозом (БВ) первинної плацентарної дисфункції (ППД), що формується, що дозволить для своєчасного запобігання розвитку плацентарної дисфункції та невиношування провести відповідне лікування в ранні терміни вагітності. Плацентарна дисфункція (ПД) являє собою полікомпонентний синдром, що виникає внаслідок порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів фетоплацентарного комплексу (ФПК) та займає провідне місце в структурі перинатальної патології та смертності. Чисельними дослідженнями доведено, що інфекція є однією із основних причин, що призводять до формування ПД та визначає стан здоров'я новонароджених. Значною мірою це обумовлене тропізмом збудників до ембріональних тканин, а також тим, що клітини плода з їх високим рівнем метаболізму є ідеальним середовищем для розмноження організмів (Н.И. Бубнова, В.Л. Тютюнник, 2010). У пацієнток із загостренням інфекційних захворювань під час вагітності 55,2 % припадає на ПД. Існують також дані, що ПД у жінок із порушеннями мікроцинозу піхви спостерігається у 2-4 рази частіше, ніж у здорових вагітних (В.Н. Серов і співавт., 2005). Вченими доведено, що розвиток недостатності плацентарного ложа та плаценти відбувається у дуже ранні терміни: до 16 тижнів при екстрагенітальних захворюваннях і до 12 тижнів при загрозі переривання вагітності, особливо при супутній соматичній патології (В.И. Краснопольский, 2007, В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадова, 2008). Нормальний перебіг вагітності, ріст та розвиток плода залежить від кровотоку в системі мати-плацента-плід, порушення якого визначає патогенез багатьох ускладнень вагітності, в тому числі і ПД. На сучасному етапі одним з перспективних методів оцінки стану матковоплацентарної гемодинаміки є ультразвукове дослідження, основане на ефекті Допплера. Висока інформативність, неінвазивність, відносна простота, безпека та можливість використання протягом всієї вагітності роблять цей метод дослідження оптимальним. Швидке та якісне отримання допплерівського спектра кривих швидкостей кровотоку (КШК) в маткових артеріях (МА) досягається при використанні режиму кольорового картування, який дозволяє визначити рівень розгалуження судини аж до спіральних артерій. Для кількісної оцінки КШК допплерівського спектра використовуються кутнезалежні показники - індекс резистентності (IP), пульсаційний індекс (ПІ) та співвідношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей (С/Д). Величина ПІ не залежить від максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей, у зв'язку з чим, краще відображає якісні зміни кровотоку в ΜΑ (Μ.Β. Медведев, А.Ю. Блинов, 2016). Проведені дослідження вказують на необхідність отримання КШК з обох МА, так як порушення кровотоку в МА більше ніж у 70 % випадків виявляються тільки з одного боку (М.В. Медведев, П.В. Князев, 2015). Сталість матково-плацентарного кровотоку при прогресуванні вагітності забезпечується за рахунок зниження преплацентарного опору кровотоку в процесі інвазії трофобласту в спіральні артерії. Відмічається динамічна зміна якості допплерівського спектра МА протягом І триместру вагітності. Якщо в нормі він характеризується наявністю неглибокої западини на початку діастоли, то з настанням та прогресуванням вагітності поступово щезає заглибина та знижується IP. Максимальне зниження резистентності МА відбувається до 16 тижня, що обумовлено завершенням морфологічних змін спіральних артерій та остаточним формуванням низькорезистентного кровотоку в басейні ΜΑ (Α.Π. Милованов, А.К. Кириченко, 2009). Найближчий аналог корисної моделі є спосіб діагностики ППД у вагітних з бактеріальним вагінозом (Магаева Ф.Ю., Майсурадзе Л.В. Эффективность эхографии и допплерометрии в диагностике плацентарной недостаточности у беременных с бактериальным вагинозом: Кубанский научный медицинский вестник. 2015. № 3 (152). С. 72-77), в якому проводять оцінку матково-плацентарного кровообігу в маткових артеріях (систоло-діастолічне відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ)) допплерометричним методом на апараті УЗД з активацією функції кольорового допплерівського картування у вагітних з бактеріальним вагінозом з 20 тижнів гестації; і при значенні в маткових артеріях СДВ >2,5, IP >0,4 та ПІ >0,8 діагностують ПД. Недоліком найближчого аналога є недостатньо ранній термін проведення діагностики, а саме: з 20 тижнів гестації (вагітності), що не дозволяє своєчасно провести патогенетичне лікування та призводить до розвитку плацентарної дисфункції в 68,4 % випадків. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб діагностики ПД. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб діагностики плацентарної дисфункції, що формується у вагітних з бактеріальним вагінозом шляхом визначення допплерометричних ознак плацентарної дисфункції, згідно з корисною моделлю, проводять дослідження резистентності 1 UA 121629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 маткових артерій допплерометричним методом в терміні гестації 8-12 тижнів, визначають величину систоло-діастолічного відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ); і при значенні в маткових артеріях СДВ >2,9, IP >0,46 та ПІ >1,82 діагностують первинну плацентарну дисфункцію, що формується. Спільними ознаками корисної моделі та найближчого аналога є визначення допплерометричних ознак плацентарної дисфункції. Відмінними ознаками корисної моделі від найближчого аналогє те, що проводять дослідження резистентності маткових артерій допплерометричним методом в терміні гестації 812 тижнів, визначають величину систоло-діастолічного відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ); і при значенні в маткових артеріях СДВ >2,9, IP >0,46 та ПІ >1,82 діагностують первинну плацентарну дисфункцію, що формується. Теоретичні передумови здійснення корисної моделі. 20 тижнів гестації (вагітності) є недостатньо раннім терміном проведення діагностики, так як він не дозволяє своєчасно провести патогенетичне лікування та призводить до розвитку плацентарної дисфункції в 68,4 % випадків. У корисній моделі допплерометричним методом досліджують резистентність маткових артерій у жінок з бактеріальним вагінозом в ранні терміни гестації: 8-12 тижнів, а не в II триместрі вагітності. У запропонованому способі проводять оцінку кровотоку в маткових артеріях для забезпечення досягнення технічного результату - ефективної ранньої діагностики ПД на основі своєчасного виявлення порушень матково-плацентарного кровотоку. Це дозволяє діагностувати ПД, що формується, значно раніше, ніж за прототипом. Рання, патогенетично обґрунтована корекція виявлених порушень, дозволяє знизити ризик розвитку ПД від 68,4 % (прототип) до 17,4 %. Отже, у способі, що заявляється, проводять допплерометрію кровотоку в маткових судинах на ранніх термінах гестації для оцінки характеру матково-плацентарного кровоплину, від інтенсивності якого залежить подальше функціонування фето-плацентарного комплексу (ФПК), розвиток ембріона і перебіг вагітності. Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі та технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Молекулярні механізми адаптаційно-гомеостатичних реакцій в плацентарному ложі матки та плаценті істотно розрізняються як за характером, так і за часом виявлених порушень, зокрема апоптозу, стану клітинних мембран, біосинтезу білків. Неефективність антенатальної терапії порушень ФПК, наприклад в терміні 16-18 тижнів, зумовлена тим, що в цей термін гестації завершується формування плацентарного ложа матки вже в умовах ангіопатії, у тому числі судин матки, що призводить до його первинної недостатності, і відповідно, до плацентарної дисфункції зі всіма витікаючими ускладненнями (В.Є. Радзінський, 2008). Неефективність антенатальної медикаментозної терапії, проведеної в II і III триместрах вагітності, досить імовірно зумовлена тим, що внутрішньоутробне неблагополуччя починається на етапі формування мікрооточення ембріона людини (екстраембріональних структур), які випереджають у своєму розвитку зародок і ембріон, що згодом призводить до неповноцінної будови та функціонування ФПК в цілому (В.И. Краснопольский, 2007). Тому своєчасна та точна діагностика ПД є запорукою успіху в лікуванні даної категорії жінок. Крім того, більшість досліджень, присвячених проблемі неефективності антенатальної терапії, беруть свій початок від вивчення стану вже сформованої плаценти. За найближчий аналогдіагностичним критерієм встановлення ПД вибрано визначення судинного опору в маткових артеріях починаючи з другого триместру вагітності з наступним призначенням етіопатогенетичного лікування. Виявлені порушення матково-плацентарного кровообігу реалізувалися у компенсовану форму ПД в 64,3 % випадків, у субкомпенсовану ПД в 32,4 % спостережень, а синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода мав місце в 34,2 % обстежуваних. Такий високий відсоток неефективності терапії пояснюється запізненням в її призначенні, оскільки діагноз ПД було встановлено за відомим способом-прототипом лише в другому триместрі вагітності. Технічний результат, що досягається при використанні корисної моделі - ефективна рання діагностика первинної плацентарної дисфункції, що формується, у жінок з бактеріальним вагінозом в І триместрі гестації на підставі якісної оцінки характеру кровотоку в маткових артеріях, що дає можливість виробити раціональну тактику спостереження та ведення вагітної. Рання, патогенетично обґрунтована корекція виявлених порушень дозволяє знизити ризик розвитку плацентарної дисфункції в 3,9 разу (з 68,4 % до 17,4 %), а ЗВУР плода в 7,9 разу (з 34,2 % до 4,3 %). 2 UA 121629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Іншими перевагами запропонованого способу є можливість проведення допплерометричної діагностики на будь-якому рівні надання медичної допомоги вагітній, що обумовлює його доступність. Ефективність способу діагностики, що заявляється, підтвердили клінічними дослідженнями. Визначення термінів, що використовуються при описі корисної моделі: первинна плацентарна дисфункція, вагітні, бактеріальний вагіноз, резистентність маткових артерій, допплерометричний метод, термін гестації, систоло-діастолічне відношення, індекс резистентності та пульсаційний індекс. Корисна модель здійснюється таким чином. Пацієнтці в терміні гестації 8-12 тижнів, яка має ознаки БВ, крім скринінгового обстеження проводять дослідження резистентності маткових артерій допплерометричним методом на апараті УЗД з активацією функції кольорового допплерівського картування. Визначають величину систоло-діастолічного відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ). При значенні в маткових артеріях СДВ >2,9, IP >0,46 та ПІ >1,82 діагностують первинну плацентарну дисфункцію, що формується. Приклади застосування корисної моделі. В акушерській клініці були обстежені 90 вагітних у терміні гестації 8-12 тижнів. Середній вік пацієнток склав 27,3±1,4 роки. Всі обстежувані були розподілені на дві групи: 1-у групу (основну) склали 50 вагітних з бактеріальним вагінозом (БВ), 2-у групу (контрольну) - 40 вагітних з нормоценозом піхви. Був проведений аналіз вихідної клінічної характеристики, особливостей перебігу вагітності та пологів, акушерсько-гінекологічне дослідження. При вивченні віку, соматичного анамнезу та медико-соціальних характеристик жінок груп порівняння достовірної різниці не було виявлено. Були використані бактеріоскопічний, бактеріологічний, ультразвуковий методи дослідження, полімеразна ланцюгова реакція, рН-метрія виділень з піхви. Дослідження матковоплацентарного кровообігу здійснювали на ультразвуковому діагностичному приладі "SonoAce 8000 Life". При цьому проводили кольорове допплерівське картування та імпульсну допплерометрію маткових артерій. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення С/Д, ПІ та IP. Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з виконанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0. В 30 тижнів гестації всіх пацієнток основної та групи порівняння обстежили для встановлення діагнозу плацентарної дисфункції (якщо первинна плацентарна недостатність, що формувалася, прогресувала до плацентарної дисфункції). Критеріями скринінг-діагностики БВ були: значна чи помірна кількість гомогенних виділень з піхви молочного кольору з неприємним різким запахом; рН вагінального вмісту ≥4,5; позитивний амінний тест; "ключові" клітини в мазках вагінальних виділень, пофарбованих за Грамом. У жінок з БВ рН вагінального вмісту знаходилося в межах від 4,5 до 7,2 (в середньому 5,8±0,09). У пацієнток з нормоценозом показники рН-метрії виділень з піхви були в межах 3,54,4 (в середньому 4,3±0,01). У основній групі амінний тест був позитивним увсіх жінок. За результатами мікробіологічного дослідження встановлено масивне мікробне заселення вагінального біотопу у жінок основної групи. При цьому лактобацили були відсутні у 88,0 % (як відомо, останні у піхві є індикаторами здоров'я даного екологічного середовища). Частіше за 3 8 інших виділялися коагулазонегативні стафілококи (56,0 % у кількості 10 -10 КУО/мл), 3 4 непатогенні корінебактерії (18,0 % в кількості 10 -10 КУО/мл), кишкова паличка (12,0 % в 3 4 кількості 10 -10 КУО/мл). При порівнянні мікробного пейзажу жінок другої групи виявлені 5 9 лактобацили в досить високому титрі - 10 -10 КУО/мл. Особливу увагу заслуговує присутність в 3 4 піхві жінок першої групи протею (8,0 % - 10 -10 КУО/мл), клебсієлу (4,0 % - 10 КУО/мл) і 3 6 дріжджоподібних грибів роду кандида (54,0 % - 10 -10 КУО/мл). Спектр факультативноанаеробних мікроорганізмів був високим. На відміну від пацієнток з нормальною флорою хворі з БВ мали не факультативні, а анаеробні лактобацили, які недостатньо здатні продукувати перекис водню, що пригнічує ріст патогенних мікроорганізмів через пряму токсичну дію на них. Таким чином, проведене дослідження показало, що тести скринінг-діагностики БВ найчастіше збігалися з результатами класичної мікробіологічної діагностики. Допплерометричне дослідження показників кровотоку в маткових артеріях виявляло достовірне збільшення індексів судинного опору у 23 (46 %) вагітних основної групи спостереження. Так, показники судинної резистентності в маткових артеріях були вище нормативних величин, в середньому, в 1,5-2 рази (С/Д - 2,9±0,45; ПІ - 1,82±0,09; IP-0,46±0,04). Криві швидкостей кровоплину в маткових артеріях характеризувалися низьким діастолічним 3 UA 121629 U 5 10 15 20 25 30 компонентом. У 11 % випадків на допплерограмі була виявлена патологічна виїмка у фазу діастоли. У контрольній групі в басейні маткової артерії спостерігався низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в маткових артеріях характеризувались низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Середні значення показників судинного опору С/Д, ПI та IP в маткових артеріях складали, відповідно 1,91±0,6; 0,58±0,04; 0,33±0,08, що відповідало межам допустимих норм для даного терміну гестації. Вагітним основної групи з порушеним матково-плацентарним кровообігом встановлено діагноз первинної плацентарної дисфункції, що формується, у зв'язку з чим їм призначена відповідна патогенетична терапія. Надалі в 30 тижнів гестації діагноз плацентарної дисфункції мав місце у 4 (17,4 %) із 23 обстежуваних, а ЗВУР плода виявили у 1 (4,3 %) вагітної з цієї групи після лікування. У обстежуваних вагітних з БВ (за прототипом) діагноз ППД встановлено у II половині вагітності, у зв'язку з чим їм також призначене відповідне патогенетичне лікування. Надалі в 30 тижнів гестації діагноз плацентарної дисфункції мав місце у 68,4 % вагітних, а ЗВУР плода діагностовано у 34,2 % обстежуваних. Такий високий відсоток неефективної терапії пояснюється запізненням в її призначенні, оскільки діагноз ППД у цієї групи було встановлено за відомим способом-прототипом лише на 18-20 тижні гестації. В результаті проведеного дослідження були виявлені достовірні зміни в допплерометричних показниках кровотоку у маткових артеріях обстежуваних вагітних з БВ. Дані діагностичні критерії дозволили виявити недостатність плацентарного ложа, на доклінічній стадії діагностувати ППД (у 8-12 тижнів вагітності, що на 10-12 тижнів раніше, ніж за відомим способом-прототипом). Рання, патогенетично обґрунтована корекція виявлених порушень, дозволяє знизити ризик розвитку плацентарної дисфункції від 68,4 % до 17,4 %, а ЗВУР плода з 34,2 % до 4,3 %. Технічний результат. Запропонований спосіб дозволяє ефективно проводити ранню діагностику первинної плацентарної дисфункції, що формується у вагітних з бактеріальним вагінозом в І триместрі гестації на підставі якісної оцінки характеру кровотоку в маткових артеріях, що дає можливість виробити раціональну тактику спостереження та ведення вагітної, а також провести ранню патогенетично обґрунтовану корекцію виявлених порушень, що дозволяє знизити ризик розвитку плацентарної дисфункції в 3,9 разу, а ЗВУР плода в 7,9 разу. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб діагностики плацентарної дисфункції, що формується у вагітних з бактеріальним вагінозом шляхом визначення допплерометричних ознак плацентарної дисфункції, який відрізняється тим, що проводять дослідження резистентності маткових артерій допплерометричним методом в терміні гестації 8-12 тижнів, визначають величину систолодіастолічного відношення (СДВ), індекс резистентності (IP) та пульсаційний індекс (ПІ); і при значенні в маткових артеріях СДВ >2,9, IP >0,46 та ПІ >1,82 діагностують первинну плацентарну дисфункцію, що формується. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4