Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу

Реферат: Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу включає виконання відеоторакоскопії на стороні більшого ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, візуальне визначення місця біопсії, встановлення другого торакопорту, виконання крайової резекції ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, причому крайову резекцію ураженого відділу легені виконують таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею, ніжку біоптата перев'язують за допомогою шовного матеріалу і пересікають ендоскопічними ножицями. UA 123143 U (12) UA 123143 U UA 123143 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу. Синдром легеневої дисемінації (СЛД) - це гетерогенна група хвороб, які об'єднані рентгенологічним синдромом двобічної дисемінації. В даний час спостерігається тенденція росту абсолютного числа випадків СЛД, які в своїй більшості представляють складну діагностичну задачу для лікарів різних спеціальностей. СЛД за етіологічними ознаками можна розділити на захворювання з відомою етіологією (інфекційні - туберкульоз легень, паразитарні ураження, легеневі мікози; та неінфекційні - пневмоконіози, екзогенні алергічні альвеоліти та інші), невідомої природи (саркоїдоз, гістіоцитоз X, ідіопатичний фіброзуючий альвеолі, альвеолярний протеіноз та інші) та вторинні враження легень при системних захворюваннях (ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, системні васкуліти та багато інших). Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини є первинним методом виявлення СЛД. Клінічна симптоматика при даних захворюваннях неспецифічна і, як правило, включає в себе прогресуючу задишку, сухий кашель, іноді кровохаркання, ознаки ураження плеври, а також позалегеневі прояви. Гістологічна верифікація діагнозу є найбільш точною і дозволяє швидко встановити природу СЛД [див. Трудности диагностики при диссеминированных процессах в легких / Е.Ю, Пономарева и др. // Клиническая медицина. - 2013. - № 7. - С. 61-66]. Відомий спосіб виконання фібробронхоскопічної трансбронхіальної біопсії легені при синдромі легеневої двобічної дисемінації. Маніпуляцію виконують під місцевою анестезією 1-10 % розчином лідокаїну або з внутрішньовенною седацією 1 % розчином пропофолу, До пацієнта, який лежить на спині, підводять рентгентелескопічну установку Та на екран виводиться зона, яка підлягає біопсії. Після оглядової фібробронхоскопії, в робочий канал фіброскопу вводять щипці, які через відповідний бронх під рентгенівським контролем проводять до місця біопсії. Виконують біопсію під обов'язковим контролем гемостазу. Отриманий матеріал направляють на цитологічне та гістологічне дослідження. Як правило, кількість шматочків біопсії становить від 1 до 5 [див. Ефективність трансбронхіальної біопсії легень в діагностиці захворювань органів дихання / І.В. Ліскіна та ін. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2014. - № 1, Том 18. - С. 13-18]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - низька інформативність методу при СЛД із-за невеликих розмірів біоптату; - відсутність адекватного контролю аеро- і гемостазу; - неможливість застосування способу при локалізації вогнищ дисемінації в кортикальних шарах легені. Відомий спосіб голкової біопсії легені під контролем спіральної комп'ютерної томографії (СКТ). Напередодні біопсії хворому проводять багатоосьову СКТ органів грудної порожнини з визначенням найкоротшої відстані, в аксіальному напрямку, від центру вогнища дисемінації до шкіри грудної стінки. За допомогою голки для аспіраційної біопсії або трепанаційної біопсійної голки трансторакально проходять до центру вогнища дисемінації, для контролю знаходження голки повторно виконують СКТ, після чого здійснюють безпосередньо біопсію легені з направленням біоптатів на цитологічне і гістологічне дослідження [див. Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии в диагностике объемных образований легких и средостения / Ю.А. Рагулин и др. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. С. 24-27.]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - відсутність контролю аеро- і гемостазу, що збільшує ризик таких ускладнень, як спонтанний пневмоторакс і гемоторакс на стороні маніпуляції; - необхідність двічі виконувати СКТ та, відповідно, збільшення променевого навантаження для пацієнта; - необхідність виконання маніпуляції в рентгенологічному відділенні з умовним дотриманням правил асептики і антисептики; - неможливість застосування методу при малих розмірах вогнищ дисемінації (1-5 мм): - низька інформативність методу при СЛД із-за невеликих розмірів біоптату. Найбільш близьким за технологічною суттю до способу, що заявляється, є спосіб біопсії легені, який передбачає проведення відеоторакоскопії на стороні більшого ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту здійснюють візуальне визначення місця біопсії. Встановлюють другий торакопорт, виконують крайову резекцію ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату. Отриманий біоптат відправляють па мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини [див. Возможности разных хирургических технологий при 1 UA 123143 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 выполнении видеоторакоскопических резекций легкого /В.В. Грубник и др. // Хірургія України. 2014. - № 4. - С. 53-57]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - високу вартість методу за умови застосування, в залежності від розміру ділянки біоптату, декількох касет для одноразового зшивального апарату; - отримання малої кількості біопсійного матеріалу за умови однократного прошивання одноразовим ендоскопічним зшивальним апаратам. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, в якому виконують крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб у творилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею, ніжку біоптату перев'язують за допомогою шовного матеріалу і пересікають ендоскопічними ножицями, чим досягається можливість отримати більший об'єм матеріалу для дослідження, зменшити частоту таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання та значно зменшити вартість способу. Поставлена задача вирішується тим, що в способі біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, який включає виконання відеоторакоскопії на стороні більшого ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, візуальне визначення місця біопсії, встановлення другого торакопорту, виконання крайової резекції ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, згідно корисної моделі, крайову резекцію ураженого відділу легені виконують таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею, ніжку біоптату перев'язують за допомогою шовного матеріалу і пересікають ендоскопічними ножицями. Проведеними дослідженнями встановлено, що виконання крайової резекції ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею, дозволяє отримати більший об’єм матеріалу для дослідження. Перев'язування ніжки біоптату за допомогою шовного матеріалу з метою досягнення надійного аеростазу дозволяє зменшити частоту таких післяопераційних ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею та прогресування основного захворювання. Пересікання ніжки біоптату за допомогою ендоскопічних ножиць без повторного використання одноразового ендоскопічного зшивального апарату дозволяє значно зменшити вартість методики. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє отримати більший об'єм матеріалу для дослідження і знизити рівень таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання та значно зменшити вартість методики. Спосіб виконують наступним чином. Хворому із синдромом легеневої дисемінації неясного генезу виконують відеоторакоскопію на стороні більшою ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першою торакопорту, візуально визначають ділянку легені з патологічними змінами. В цьому місці грудної клітки встановлюють другий торакопорт, і через нього з допомогою затискача фіксують і підтягують легеневу паренхіму з вогнищами дисемінації та за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату виконують крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею. Після цього перев'язують ніжку біоптату за допомогою шовного матеріалу з метою досягнення надійного аеростазу і пересікають ендоскопічними ножицями. Отриманий біоптат легені направляють на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий X., 22 роки, історія хвороби № 117, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом легеневої дисемінації неясного генезу. При поступленні пред'являв скарги на фебрильну температуру тіла. Після дообстеження було прийнято рішення провести хворому відеоторакоскопічну біопсію лівої легені. 2 UA 123143 U 5 10 15 20 25 30 35 40 Хворому проводилась відеоторакоскопія за загально визнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту було встановлено наявність вогнищ дисемінації в другому сегменті лівої легені. Прийнято рішення провести біопсію цього сегменту. Був встановлений другий торакопорт. З допомогою однократного накладання одноразового ендоскопічного зшивального апарату було проведено крайову резекцію другого сегмента. Отриманий біоптат легені був відправлений на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Операцію закінчено дренуванням плевральної порожними. В післяопераційному періоді спостерігалось тривале недорозправлення лівої легені, що проявлялось скидом повітря по дренажах, На 7-му добу після операції розвинулась гостра емпієма плеври з бронхіальною норицею. Хворому протягом 3-х тижнів проводилась санація плевральної порожнини розчинами антисептиків. Дренажі були видалені через 1,5 міс. після операції. За результатом гістологічного дослідження було діагностовано дисемінований туберкульоз легень. Хворий був виписаний із стаціонару через 50 днів після операції для продовження лікування за місцем проживання. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора О., 24 роки, історія хвороби № 1314, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології їм. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом легеневої дисемінації неясного генезу. З анамнезу стало відомо, що хвора ВІЛ-інфікована. Після дообстеження було прийнято рішення виконати біопсію правої легені. Хворій проводилась відеоторакоскопія на стороні більшого ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту справа візуально було встановлено наявність вогнищ дисемінації по маргінальній поверхні середньої частки, при цьому верхівка останньої з патологічними змінами розташовувалась найближче до грудної стінки в проекції 5-го міжребер'я по передній аксилярній лінії. В цьому місці був встановлений другий торакопорт. За допомогою затискача через другий торакопорт верхівка середньої частки була підтягнута. Біопсія виконана з допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату - проведена крайова резекція ураженого відділу легені таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею. Після цього ніжку біоптату перев'язали за допомогою шовного матеріалу з метою досягнення надійного аеростазу і пересікли ендоскопічними ножицями. Отриманий біоптат легені направлений на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконаний контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчено дренуванням плевральної порожнини. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. За результатом гістологічного дослідження у хворої було діагностовано пневмоцистну пневмонію. Хвора у задовільному стані була виписана із стаціонару через 7 днів для продовження лікування за місцем проживання. Нами був проведений ретроспективний аналіз 69 випадків виконання біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації. Запропонований спосіб біопсії легені був використаний у 33 хворих. 36 пацієнтам проводилась відеоторакоскопічна біопсія легені за способом-прототипом (архівні дані). Результати наведено в таблиці, Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації № п/п 1. 2. 3. 45 Спосіб біопсії Спосіб, що заявляється (33 Прототип (36 хворих) хворих) 1 (3,0 %) 5 (13,8 %) Клінічні показники Тривале недорозправлення легені Емпієма залишкової плевральної порожнини з бронхіальною норицею Частота прогресування основного захворювання після операції 2 (5,5 %) 1 (3,0 %) 3 (8,3 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - повністю уникнути такого ускладнення, як емпієма залишкової плевральної порожнини з бронхіальною норицею; 3 UA 123143 U 5 - зменшити частоту тривалого недорозправлення легені на 10,8 % випадків; - зменшити частоту прогресування основного захворювання після операції на 5,3 % випадків; - значно зменшити вартість біопсії легені за умови однократного застосування одноразового ендоскопічного зшивального апарату. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в любому лікувальному закладі лікарем, який має техніку відеоторакоскопії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, що включає виконання відеоторакоскопії на стороні більшого ураження за загально визнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, візуальне визначення місця біопсії, встановлення другого торакопорту, виконання крайової резекції ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарату, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, який відрізняється тим, що крайову резекцію ураженого відділу легені виконують таким чином, щоб утворилась ніжка, яка зв'язує біоптат з легенею, ніжку біоптата перев'язують за допомогою шовного матеріалу і пересікають ендоскопічними ножицями. Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4