Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені

Реферат: Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені включає введення засобів активації гемостазу, причому інтраопераційно виконують гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені обробляють сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивають розчином перекису водню 3 % і розчином декасану та виконують санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії, в кінці операції внутрішньовенно вводять 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, при вираженій кровоточивості, за показами, здійснюють інфузію свіжозамороженої плазми, дренажі відразу під'єднують до активної аспірації, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, виконують пасивну, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконують відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції, проводять контроль гемоглобіну в ексудаті протягом 3-х діб після операції і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію. UA 123144 U (12) UA 123144 U UA 123144 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії, і може бути використана для профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені з приводу хронічних запальних захворювань плеври. Одним з найбільш тяжких ускладнень в торакальній хірургії є внутрішньоплевральна кровотеча, об'єм і інтенсивність якої можуть бути різними в залежності від її причини. Небезпечність виникнення даного ускладнення знаходиться в прямій залежності від травматичності оперативного втручання і його тривалості, стану згортувальної та антизгортувальної систем крові. Часто воно виникає після повторних втручань, а також втручань, пов'язаних з вираженим спайковим процесом в плевральній порожнині, особливо після плевректомії з декортикацією легені, коли відкривається обширна, сильно васкуляризована ділянка легені або грудної стінки, що створює реальний ризик кровотечі. Відомий спосіб профілактики геморагічних ускладнень, згідно якого в день операції за годину до її початку хворому внутрішньовенно вводять гемостатичний препарат етамзилат дозою 250-500 мг. У ранньому післяопераційному періоді, в перші два дні після проведеного втручання, етамзилат вводять внутрішньовенно дозою 250 мг два рази на день [див. Garay R. P., Chiavaroli С, Hannaert P. Therapeutic efficacy and mechanism of action of ethamsylate, a longstanding hemostatic agent // Am. J. Ther. - 2006. - № 13 (3). - P. 236-247.]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - етамзилат посилює лише перший ступінь гемостазу, а саме стимулює взаємодію між ендотелієм та тромбоцитами, не впливаючи на механізм коагуляції, протромбіновий час та фібриноліз; - при прийомі даного препарату можливі випадки виникнення венозних тромбозів різних судин; - не можливо забезпечити повну адекватну профілактику геморагічних ускладнень лише одним препаратом. Відомий спосіб профілактики кровотечі з оперованої легені, який полягає в укладанні на поверхню вже резекованої легені розсмоктуючого неалергенного синтетичного матеріалу окисленої регенерованої целюлози SURGICEL [див. Способ аэро- и гемостаза при резекционных операциях на легких: пат. 2376948 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. / Гершевич В.М.; заявитель и патентообладатель Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. № 2008126874/14; заявл. 01.07.2008; опубл. 27.12.2009, Бюл. № 36 (I ч.). 2 с.]. Проте даний спосіб має ряд недоліків: - обмежене використання даного матеріалу - окисленої регенерованої целюлози "SURGICEL" в рутинній хірургічній практиці через його високу вартість; - SURGICEL має лише місцевий кровоспинний ефект, що не дозволяє забезпечити системну гемостатичну профілактику; - даний матеріал не ефективний при можливій кровотечі у пацієнтів з коагулопатією різного ґенезу. Найбільш близьким за технологічною суттю до способу, що заявляється, є спосіб профілактики геморагічних ускладнень після великих хірургічних втручань з високим ризиком масивних кровотеч шляхом використання гемостатичного препарату Новосевен (rFVIIa), дія якого ґрунтується на активації системи гемостазу безпосередньо в місці пошкодження тканин і судин шляхом формування комплексу тканинного фактора і фактора Vlla. При хірургічних операціях безпосередньо перед втручанням вводять початкову дозу - 90 мкг/кг. Другу дозу вводять через 2 год., а потім препарат вводять з 2-3-годинним інтервалом протягом перших 2448 год. [див. Использование препарата новосэвен (rFVIIa) в интра- и послеоперационном периодах у больных с массивными кровотечениями / Деменьтьева И.И. и др. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2004. - № 1. - С. 31-37.]. Проте даний спосіб має ряд недоліків: - надзвичайно висока вартість препарату; - в описаному способі не надана увага місцевому гемостазу, адже при неадекватному хірургічному гемостазі, використання засобів активації гемостазу є неефективним. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені, в якому інтраопераційно виконують гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками, змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені обробляють сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивають розчином перекису водню 3 % і 1 UA 123144 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розчином декасану та виконують санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії, в кінці операції внутрішньовенно вводять 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, при вираженій кровоточивості, за показами, здійснюють інфузію свіжозамороженої плазми, дренажі відразу під'єднують до активної аспірації, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції виконують пасивну, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконують відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції, проводять контроль гемоглобіну в ексудаті протягом 3-х діб після операції і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію, за рахунок чого суттєво зменшується частота виникнення кровотечі, згорнутого гемотораксу, кількість реторакотомій, скорочується термін стаціонарного лікування, що сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування даного контингенту хворих. Поставлена задача вирішується тим, що у способі профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені, що включає введення засобів активації гемостазу, згідно з корисною моделлю, інтраопераційно виконують гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені обробляють сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивають розчином перекису водню 3 % і розчином декасану та виконують санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії, в кінці операції внутрішньовенно вводять 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, при вираженій кровоточивості, за показами, здійснюють інфузію свіжозамороженої плазми, дренажі відразу під'єднують до активної аспірації, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, виконують пасивну, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконують відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції, проводять контроль гемоглобіну в ексудаті протягом 3-х діб після операції і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію. Тампонування місць геморагії серветками, змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти дозволяє досягти гемостазу шляхом поєднання хімічного і термічного факторів амінокапронова кислота є інгібітором фібринолізу і чинить місцевий і системний гемостатичний ефект, термічний фактор сприяє коагуляції білка і зупиненню кровотечі. А електрокоагуляція дозволяє досягти гемостазу судин малого калібру внаслідок коагуляції білка завдяки дії термічного фактора шляхом використання високочастотного електричного струму. Використання медичного сульфакрилатного клею має низку переваг. При нанесенні на вологі біологічні тканини, клейова композиція надійно їх склеює, утворюючи міцну еластичну плівку. Клей має бактерицидні властивості по відношенню до деяких грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. В організмі клейова композиція підлягає поступовій фрагментації та розсмоктуванню. В процесі розсмоктування в низькомолекулярній частині утворюються пори, які проростають сполучною тканиною. Повне розсмоктування клею наступає через 35 днів від моменту його нанесення на тканину. Тому, використання медичного клею дає можливість надійно герметизувати дефекти паренхіми легені і зменшити ймовірність кровотечі з неї. Санація розчином декасану і розчином перекису водню 3 % порожнини гемітораксу є ефективним методом обробки плевральної порожнини внаслідок їх антибактеріального, протигрибкового і противірусного ефекту, крім того перекис водню з % має виражений гемостатичний ефект. Внутрішньовенне введення засобів активації гемостазу дозволяє зменшити ризик утворення чи повторення капілярних кровотеч, особливо при великій раньовій поверхні, яка буває при плевректомії з декортикацією легені. Використання розчинів 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 % які діють на різни ланки гемостазу є економічно вигіднішим, ніж використання препарату Новосевен. Транексамова кислота специфічно інгібує активацію профібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін). Чинить місцеву та системну гемостатичну дію при кровотечах. Вітамін К1 впливає на біосинтез фактора II (протромбін), фактора VII (проконвертин), фактора IX (фактор Крістмаса) і фактора X (фактор Стюарта). Етамзилат зменшує утворення в ендотелії судин простацикліну (ПП 2). Це сприяє підвищенню адгезії, а потім і агрегації тромбоцитів, що призводить до зупинки чи зменшення кровотечі. Етамзилат стимулює утворення нових тромбоцитів з мегокаріоцитів і 2 UA 123144 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 вихід їх з депо, прискорює утворення тканинного тромбопластину, сприяє збільшенню швидкості утворення первинного тромбу в місці ураження і посиленню його ретракції. Свіжозаморожена плазма містить комплекс лабільних (V і VIII) і стабільних (І, II, VII, IX) факторів згортання, фізіологічних антикоагулянтів, компонентів системи фібринолізу, що дозволяє вважати свіжозаморожену плазму універсальним засобом як лікування, так і профілактики геморагічних ускладнень в хірургічній практиці, оскільки дає можливість впливати на всі ланки гемостазу. Раннє введення свіжозамороженої плазми збільшує прокоагулянтну активність і антитромботичний потенціал крові. Відомо використання фібробронхоскопії з діагностичною та лікувальною метою у фтизіохірургічних хворих. Внаслідок значного механічного маніпулювання легенею під час операції, особливо при специфічних процесах в результаті вираженого злукового процесу в плевральній порожнині, в трахеобронхіальному дереві накопичується значна кількість харкотиння, яке потребує видалення в кінці оперативного втручання, щоб уникнути післяопераційних ателектазів та пневмонітів. Тому у способі, що заявляється, здійснюють санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії з повною аспірацією патологічного вмісту. Використання активної аспірації вмісту плевральної порожнини дозволяє досягти швидкого розправлення легені, а при відсутності герметизму в першу добу після операції, використання пасивної аспірації з переходом на активну аспірацію після досягнення герметизму в плевральный порожнині дозволяє досягти швидшої герметизації незначних дефектів паренхіми легені з подальшим її розправленням. Виконання рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції дозволяє мати чіткий контроль стану плевральної порожнини, шляхом оцінки стану гемітораксу та можливої появи патологічних тіней, які можуть свідчити про геморагічні ускладнення. Це дозволяє швидко застосувати всі можливі заходи для боротьби з ускладненнями. Виконання контролю гемоглобіну в ексудаті після операції протягом 3-х діб дає змогу своєчасно реагувати на можливі геморагічні ускладнення оперативного втручання і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові, що є однією з ознак підтікання крові в плевральну порожнину, здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію. Використання всіх цих засобів дозволяє зменшити частоту виникнення кровотечі, згорнутого гемотораксу, кількість реторакотомій та скоротити термін стаціонарного лікування хворих. Спосіб виконують наступним чином. Хворим з хронічними запальними захворюваннями плеври, яким виконують парієтальну плевректомію з декортикацією легені, проводять оперативне втручання за загальновизнаними правилами оперативної хірургії. Інтраопераційно виконують гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені обробляють сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивають розчином перекису водню 3 % і розчином декасану та виконують санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії, в кінці операції внутрішньовенно вводять 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, при вираженій кровоточивості, за показами, здійснюють інфузію свіжозамороженої плазми, дренажі відразу під'єднують до активної аспірації, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, виконують пасивну, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконують відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції, проводять контроль гемоглобіну в ексудаті протягом 3-х діб після операції і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом прототипом) Хворий У., 53 роки, історія хвороби № 1103, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: хронічна неспецифічна емпієма плеври справа без бронхоплевральної нориці. Було вирішено виконати оперативне втручання - парієтальну плевректомію з декортикацією легені. Пацієнту безпосередньо перед втручанням ввели початкову дозу - 90 мкг/кг гемостатичного препарату Новосевен (rFVIIA). Другу дозу було введено через 2 години після операції, а потім препарат вводили з 3-годинним інтервалом протягом перших 48 год. На фоні проведених заходів 3 UA 123144 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 профілактики геморагічних ускладнень, у пацієнта, при проведенні контрольної рентгенографії органів грудної порожнини, була виявлена патологічна тінь на стороні операції, яка була розцінена як формування гематоми гемітораксу. По дренажах протягом 14 днів виділявся геморагічний ексудат близько 100 мл за добу, протягом цього часу утримувалась субфебрильна температура, внаслідок лізису гематоми. Рівень гемоглобіну в крові знизився з 134 г/л до операції до 90 г/л в післяопераційному періоді. Наслідки геморагії були кореговані консервативно з застосуванням гемостатичних, залізовмісних препаратів та активної аспірації вмісту плевральної порожнини. Пацієнт перебував в відділенні протягом 1 місяця після операції і був виписаний з анемією І ступеня у задовільному стані. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий А., 44 роки, історія хвороби № 684, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: хронічна емпієма плеври туберкульозного ґенезу зліва без бронхоплевральної нориці. З анамнезу відомо, що хворіє на туберкульозний плеврит протягом 4-х місяців. Хворий протягом 2 місяців отримував лише консервативну протитуберкульозну терапію, що призвело до фрагментації порожнини, виникла тенденція до значного згущення ексудату. При комп'ютерній томографії було виявлено, що крім значної фрагментації порожнини, починається плеврогенний цироз в компресованій ексудатом нижній долі лівої легені. Права легеня без патологічних змін. Пункційна і фібринолітична терапія протягом 2-х місяців на фоні системної протитуберкульозної терапії не призвели до позитивних змін в лівій плевральній порожнині. Хворого було направлено до інституту. Враховуючи дуже обмежені можливості консервативної поліхіміотерапії і загрозу виникнення компресійного фіброзу нижньої долі лівої легені на фоні вторинного інтоксикаційного синдрому, було вирішеновиконати оперативне втручання парієтальну плевректомію з декортикацією легені. Оперативне втручання проводилося під загальним знеболенням з однолегеневою вентиляцією. Поетапно була виконана плевректомія з декортикацією лівої легені, під час якої відмічалася дифузна геморагія, а також було виконано гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені оброблялись сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивали розчином перекису водню 3 % і розчином декасану, в кінці операції внутрішньовенно вводили засоби активації гемостазу - 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, також було виконано інфузію свіжозамороженої плазми. Інтраопераційно було проведено санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії з повною аспірацією патологічного вмісту, дренажі відразу під'єднали до активної аспірації, але була виявлена відсутність герметизму в плевральній порожнині, тому в першу добу після операції дренажі під'єднали до системи пасивної аспірації за Бюлау. На наступну добу герметизм в плевральній порожнині відновився і їх під'єднали до системи активної аспірації. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконали відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції. Було проведено контроль гемоглобіну в ексудаті після операції протягом 3-х діб і в першу добу він склав 70 г/л, при цьому в периферичній крові - 100 г/л, тому було прийняте рішення про повторну інфузію свіжозамороженої плазми об'ємом 330 мл, 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1 та 4 мл етамзилату натрію 12,5 %. Ці заходи сприяли відновленню адекватного гемостазу. Подальший післяопераційний період проходив без геморагічних ускладнень. Запропонований спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені був застосований у 20 хворих, контрольну групу склали 18 хворих, у яких профілактика проводилася за способом-прототипом (архівні дані). Результати застосування обох способів наведено в таблиці. 4 UA 123144 U Таблиця Порівняльна оцінка ефективності 2-х способів профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені № п/п 1. 2. 3. 4. 5 Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі Спосіб, що заявляється (20 Прототип (18 хворих) хворих) 1 (5,0 %) 2 (11,1 %) 0 (0,0 %) 3 (16,7 %) 1 (5,0 %) 3 (16,7 %) 16,5±5,3 28,4±5,6 Клінічні показники Частота виникнення кровотечі Частота згорнутого гемотораксу Кількість реторакотомій Термін стаціонарного лікування (доби) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити частоту виникнення кровотечі з 11,1 % до 5,0 %; - зменшити частоту згорнутого гемотораксу з 16,7 % до 0,0 %; - знизити кількість реторакотомій з 16,7 % до 5,0 %; - скоротити термін стаціонарного лікування з 28,4±5,6 до 16,5±5,3 днів. Спосіб, що заявляється, може знайти широке використання у торакальних хірургічних стаціонарах та в хірургічних відділеннях протитуберкульозних закладів. 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після парієтальної плевректомії з декортикацією легені, що включає введення засобів активації гемостазу, який відрізняється тим, що інтраопераційно виконують гемостаз за допомогою електрокоагуляції і тампонування місць геморагії серветками, змоченими гарячим розчином амінокапронової кислоти, дефекти паренхіми легені обробляють сульфакрилатним клеєм, плевральну порожнину промивають розчином перекису водню 3 % і розчином декасану та виконують санацію трахео-бронхіального дерева шляхом фібробронхоскопії, в кінці операції внутрішньовенно вводять 1500 мг транексамової кислоти, 10 мг вітаміну К1, 4 мл етамзилату натрію 12,5 %, при вираженій кровоточивості, за показами, здійснюють інфузію свіжозамороженої плазми, дренажі відразу під'єднують до активної аспірації, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, виконують пасивну, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини виконують відразу в реанімаційному відділенні і на наступну добу після операції, проводять контроль гемоглобіну в ексудаті протягом 3-х діб після операції і якщо його рівень складає більше половини рівня в крові здійснюють повторну інфузію свіжозамороженої плазми, транексамової кислоти, вітаміну К1 та етамзилату натрію. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5