Спосіб оптимізації доступу в відеоторакоскопічній хірургії

Спосіб оптимізації доступу в відеоторакоскопічній хірургії шляхом визначення місць розташування торакопортів, який відрізняється тим, що проводять передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, виконують розтин м'яких тканин довжиною до 2см на глибину до парієтальної плеври та проводять пальцеве проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних сполук, після чого вводять перший торакопорт з відеокамерою і визначають місце вводу другого та третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем. (19) (21) u200812484 (22) 24.10.2008 (24) 25.03.2009 (46) 25.03.2009, Бюл.№ 6, 2009 р. (72) ФЕЩЕНКО ЮРІЙ ІВАНОВИЧ, UA, МЕЛЬНИК ВАСИЛЬ МИХАЙЛОВИЧ, UA, ОПАНАСЕНКО МИКОЛА СТЕПАНОВИЧ, UA, СТАШЕНКО ОЛЕКСАНДР ДАЛІЄВИЧ, UA, ТЕРЕШКОВИЧ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ, UA, КАЛЕНІЧЕНКО МАКСИМ ІВАНОВИЧ, UA, БИЧКОВСЬКИЙ ВІКТОР БОРИСОВИЧ, UA, КОНІК БОГДАН МИКОЛАЙОВИЧ, UA (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ", UA 3 40109 4 Н. Тарасова, методологічно правильний у відночастковим виконанням розділення плевральних шенні побудови «діагоналі інтересу», не допоможе сполук, введення першого торакопорту з відеокау виборі оптимального доступу в умовах плеврамерою та визначення місця вводу другого і третьольної порожнини. го торакопортів під пальпаторним та візуальним Так, при локалізації патології в верхніх віддіконтролем, досягається покращення візуального лах плевральної порожнини торакопорти часто контролю зони операції; зменшення рівня технічрекомендують встановлювати в VII-VIII межребіних ускладнень виконання маніпуляцій, в т.ч. нер'ях по задній пахвовій лінії, а при патології в задпропорційних розмахів рухів ззовні; мінімізування нє-нижніх відділах - в III-IV міжребір'ях по передній оперативної травми, в т.ч. необхідності у встановпахвовій лінії [див. Бондарев А.А., Мясников А.Д., ленні додаткових торакопортів для виправлення Работский И.А. Критерии оценки оперативных доситуації та проведення вимушеної конверсії в тоступов в эндохирургии. // Эндоскопическая хирурракотомію; зменшення рівня інтра- та післяоперагия. - 2003. - №4. С.47-53]. Для вільного маніпулюційних ускладнень; скорочення тривалості операції вання інструментами запропоновано [див. та покращення задовільних віддалених результаФрантзайдес К. Лапароскопическая и торакоскотів операції. пическая хирургия // пер. с англ. М- СПб.: «ИздаПоставлена задача вирішується тим, що в тельство БИНОМ» - «Невский Диалект» 2000, способі оптимізації доступу в відеоторакоскопічній 320с.] встановлювати торакопорти на відстані хірургії шляхом визначення місць розташування «щонайменше 4 або 5 дюймів». В літературі наветоракопортів, згідно корисної моделі, проводять дені типові доступи для «стандартних» відеоторапередопераційне накладання діагностичного пнекоскопічних втручань, але практично завжди давмотораксу з наступним виконанням спіральної ється порада про індивідуальний вибір місць комп’ютерної томографії, виконують розтин м'яких розташування інструментальних торакоскопів. тканин довжиною до 2см на глибину до парієтальНайбільш близьким по технологічній сутності ної плеври та проводять пальцеве проникнення в до способу, що заявляється, є спосіб оптимізації вільній зоні в плевральну порожнину з частковим доступу в відеоторакоскопічній хірургії, що вклювиконанням розділення плевральних сполук, після чає розташування торакопортів в VI-VII міжребір'ях чого вводять перший торакопорт з відеокамерою і по середній і задній пахвовим лініям [див. Комаров визначають місце вводу другого та третього тораИ., Отто Т. Видеоассистированная торакоскопия: копортів під пальпаторним та візуальним контрорешение трудных ситуаций // Эндоскопическая лем. хирургия. - 1997. - №4. - С.42-48]. Відомо використання пневмотораксу з лікуваПроте даний спосіб має наступні недоліки: льною метою у фтизіатрії для забезпечення опти1) неможливість повноцінного візуального конмальних умов загоєння легеневих деструкцій [див. тролю: неправильний кут зору, перекривання інСташенко О.Д., Опанасенко М.С., Бабич М.I., Теструментами оптичної осі ендоскопу, дзеркальне решкович О.В. Відеоторакоскопічна корекція невідображення -переміщення інструмента в протиефективного штучного пневмотораксу при туберлежний від реального бік; кульозі у медичних працівників // Український 2) ускладнення маніпуляцій: низька точність журнал з проблем медицини праці. - 2007. N3 (11). рухів, «ефект фехтування» при розташованих поС.80-85]. При наявності плевральних сполук, які ряд паралельних інструментах, стикання або пестоять на заваді повноцінного колапсу легені, порехрещення інструментів і оптичної системи; слідовно виконується їх діатермокоагуляція. Тому, 3) непропорційний розмах рухів ззовні (ризик нами вирішено за доцільне застосовувати дану порушення стерильності) або всередині порожниманіпуляцію для визначення локалізації плеврани, що може призвести до механічного або електльних сполучень або їх відсутності в плевральній ротермічного ушкодження легені, діафрагми, серпорожнині. Це дозволяє визначити місце вводу ця, середостіння; першого торакопорту і зменшити рівень травмати4) необхідність встановлення додаткових тозації легені при даній маніпуляції, а також забезракоскопів для виправлення ситуації або вимушепечити подальше безпечне маніпулювання в плена конверсія в торакотомію підвищує травматичвральній порожнині, покращити візуалізацію зони ність втручання; операції (відсутність дзеркального ефекту - плута5) не враховуються індивідуальні особливості ється права і ліва сторони) і перехресту інструмеанатомії пацієнта, можливі аномалії розвитку та нтів в полі зору. особливості самого патологічного процессу. Відомо використання комп'ютерної томографії Все вище перераховане збільшує тривалість при хворобах органів дихання. Для максимально операції, підвищує вірогідність інтра- та післяопеточного врахування індивідуальних особливостей раційних ускладнень, погіршує віддалені результаклінічної ситуації ми використали результати спіти операції. ральної комп'ютерної томографії (СКТ). На сьогоВ основу корисної моделі поставлена задача дні СКТ фактично є золотим стандартом обстестворити спосіб оптимізації доступу в відеоторакоження при різній патології органів грудної скопічній хірургії, в якому шляхом застосування порожнини. Окрім того, СКТ має багато беззапепередопераційного накладання діагностичного речних переваг - неінвазивність, можливість однопневмотораксу з наступним виконанням спіральної часної візуалізації кісткових і м'якотканинних струкомп’ютерної томографії, виконання розтину м'яктур, а також дозволяє визначити положення точки ких тканин довжиною до 2см на глибину до парієв різних проекціях, що принципово важливо для тальної плеври та проведення пальцевого проникпросторової орієнтації при виборі відеоторакосконення в вільній зоні в плевральну порожнину з пічного доступу. Тому використання даного методу 5 40109 6 сприятиме підвищенню діагностичної цінності обєнта і клінічної ситуації, але й прогнозувати стеження хворого. Крім того, застосування СКТ можливі технічні складності і ускладнення. саме в поєднанні з діагностичним пневмотораксом Таким чином, використання всіх цих заходів значно підвищує можливість ретельного визнадозволяє однозначно визначити оптимальне розчення місця для пальцевого проникнення в вільній ташування торакопортів у конкретного хворого з зоні в плевральну порожнину (місце розташування конкретною патологією (індивідуалізація) в резульпершого торакопорту) та часткового виконання таті чого досягається: покращення візуального розділення плевральних сполук. Особливо це ваконтролю зони операції; зменшення рівня технічжливо при наявності значної кількості плевральних них ускладнень виконання маніпуляцій, в т.ч. незрощень в плевральній порожнині, наявності запропорційних розмахів рухів ззовні; мінімізування лишкових плевральних порожнин по передній або оперативної травми, в т.ч. необхідності у встановзадній поверхні легені, коли використання традиленні додаткових торакопортів для виправлення ційної рентгенографії, а також стандартних місць ситуації та проведення вимушеної конверсії в товводу торакопортів приводять до значної кількості ракотомію; зменшення рівня інтра- та післяоперавипадків поранення легені, виникнення кровотечі і ційних ускладнень; скорочення тривалості операнавіть летальних випадків. Таким чином, застосуції; покращення задовільних віддалених вання СКТ в поєднанні з діагностичним пневмоторезультатів операції. раксом дозволяють в передопераційному періоді Спосіб виконують таким чином. максимально врахувати індивідуальні особливості В день поступлення хворого в стаціонар з папацієнта і клінічної ситуації, прогнозувати можливі тологією, яка потребує діагностичну або лікувальтехнічні складності шляхом з'ясування об'єму рону відеоторакоскопію хворому накладують діагносбочого простору і зони оперативного огляду. тичний пневмоторакс і виконують стандартну Не дивлячись на те, що застосування СКТ в спіральну КТ органів грудної порожнини (товщина поєднанні з діагностичним пневмотораксом дозвозрізу 1 мм), яка не потребує спеціальної підготовляють в передопераційному періоді максимально ки. На основі отриманих даних визначають локаліврахувати індивідуальні особливості пацієнта і зацію залишкових плевральних порожнин, наявклінічної ситуації, при вводі першого торакопорту ність, локалізацію і розповсюдженість плевральних можливе поранення легені внаслідок її постійних злук в порожнині, а також визначають місце вводу рухів при диханні. Особливо це стає актуальним першого торакопорту. при наявності значної кількості плевральних споДалі, після вводу хворого в боковій позиції в лук, які фіксують легеню до грудної стінки, і, не наркоз і обробці операційного поля по стандартних дивлячись на можливі великі розміри залишкових методиках, в зоні операційного інтересу проводиплевральних порожнин, глибина їх може бути дуже мо розтин м'яких тканин довжиною до 2см на глиневеликою, що в свою чергу може призвести до бину до парієтальної плеври. Після чого, тупо за значної травматизації легені гострим кінцем троадопомогою вказівного пальця безпечно проникаєкару. Крім того, навіть відсутність плевральних мо в плевральну порожнину, при цьому проводимо сполук в порожнині не може служити запорукою, пальпаторну оцінку стану легені, вісцеральної і що в момент вводу першого троакару легеня, внапарієтальної плеври. При необхідності проводимо слідок рефлекторних реакцій, можливих індивідубезпечне часткове виконання розділення плевраальних особливостей організму, необхідності прольних сполук, що забезпечує більш вільний операводу наркозу на великих об'ємах вентиляції, тивний простір. Через перший торакопорт вводимо виникненні кашльового рефлексу, може наблизивідеокамеру, що дозволяє провести відеоскопічну тися до грудної стінки і бути пошкодженою. Це оцінку стану порожнини і оптимально визначити спонукало нас до застосування пальцевого пронимісця вводу другого та третього торакопортів. При кнення в плевральну порожнину (місце розташузначних рухах легені, коли підвищується рівень вання першого торакопорту), що дозволяє: безпеможливого її поранення, застосовуємо пальцевий чно проникнути в вільній зоні в плевральну контроль безпеки вводу другого і третього торакопорожнину; провести безпечне часткове виконанпортів. ня розділення плевральних сполук, що забезпечує Наводимо конкретні приклади здійснення спобільш вільний оперативний простір; безпечно ввесобу. сти через перший торакопорт відеокамеру, що Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий дозволяє визначити місця вводу другого та третьоН., 44 роки, історія хвороби N 235, поступив в хіруго торакопортів; при значних рухах легені, коли ргічне відділення Херсонського ОПТД з діагнозом підвищується рівень можливого її поранення, за"Лівобічний ексудативний плеврит неясного генестосування пальцевого контролю сприяє безпечзу". До моменту поступлення у відділення лікувавності вводу другого і третього торакопортів та дає ся стаціонарно в районній лікарні. Отримав більше можливість проведення не тільки відеоскопічної, 20 плевральних пункцій, під час яких аспірували але й пальпаторної оцінки стану легені, вісцераль500-800 серозного ексудату. Встановити етіологію ної і парієтальної плеври. хвороби, використовуючи дані цитологічного обПроведений ретроспективний аналіз 67 власстеження ексудату, не вдалося. них відеоторакоскопічних втручань впевнив нас в При рентгенологічному обстеженні у відділенні необхідності використання даної методики, яка не в лівій плевральній порожнині було виявлено котільки дозволяє однозначно визначити оптимальсий рівень рідини по ходу VII ребра. В той же день ний вибір відеоторакоскопічного доступу, максибула проведена відеоторакоскопія. Було встановмально врахувати індивідуальні особливості пацілено торакопорти в VI та VII міжребір'ях по задній пахвовій лінії, відеокамера - в VI міжребір'ї по се 7 40109 8 редній пахвовій лінії. Під час маніпуляції було асзадній пахвовій лінії, відеокамера - в VI міжребір'ї піровано 500мл серозного ексудату. При провепо середній пахвовій лінії. Під час маніпуляції було денні відеоторакоскопії було виявлено невдале аспіровано 1700мл серозно-геморагічного ексударозташування торакопортів: інструмент був розту і відмічено поступлення повітря з порожнини. ташований безпосередньо перед зоною маніпуляПри проведенні відеоторакоскопії було виявлено ції, що приводило до різкого обмеження рухів, винаявність незначного пошкодження легені в зоні никла можливість електротермічного введення першого торакопорту (в даному місці пошкодження. При перепалюванні L-подібним визначалося поступлення повітря), а також невдатермокаутером широких стрічкоподібних множинле розташування інструментального і відеотораних спайок, які фіксували легеню до парієтальної копорту: відеокамера надто близько (дуга зверху плеври в латеральних та задніх відділах гемітораекрану - край відеоторакопорту) до маніпулятора, кса, було пошкоджено легеню в кортикальному унеможливлення повноцінного відеоконтролю рушарі. Візуально виявлялося деяке змутнення та хів, ризик пошкодження оптичної системи, різко огрубіння плевральних листків, а також наявність обмежені рухи інструменту. множинних "просовидних" висипань, місцями наПри перепалюванні L-подібним термокаутером шарування фібрину. Виконано біопсію змінених поодиноких широких стрічкоподібних спайок, які ділянок, при цитогістологічному дослідженні біорозділяли геміторакс на кілька кишень було поптатів виявлено прямі ознаки туберкульозного шкоджено оптичну систему, яка в подальшому процесу. Процедуру закінчено встановленням шипотребувала ремонту. Крім того, внаслідок різкого рокого гумового дренажу (фіксований до шкіри обмеження рухів інструменту, перепалювання заодним швом) для внутрішньоплеврального ввейняло майже втричі більше часу, ніж при "гарних дення туберкулостатиків. Дренаж підключено до умовах" виконання відеоторакоскопії. активної аспірації. Після зруйнування спайок було встановлено, В ранньому післяопераційному періоді відзнащо парієтальна плевра потовщена на всьому прочалася значна ексудація (200-300мл за добу) та тязі, бугриста, сіроватого кольору. На парієтальпоступлення повітря по дренажу, не дивлячись на ному та вісцеральному плевральних листках нате, що двічі на добу через дренаж вводили антибільоти фібрину, ін’єктовані судини. Виконано отик (канаміцин 0,5гр), а також призначили 3 перобіопсію обох плевральних листків. Місце пошкоральних протитуберкульозних препарати. При редження легені прокоагульовано і на нього наклантгенологічному контролі виявлялося дено пластину тахокомбу. При цитогістологічному недорозправлення легені. Враховуючи неефектидослідженні біоптатів виявлено елементи епітеліовність активної аспірації протягом 8 діб (легеня не ідної мезотеліоми. Процедуру закінчено встановрозправлялася), а також загрозу виникнення емпіленням широкого гумового дренажу (фіксований єми плеври на 9-ту добу після відеоторакоскопії до шкіри одним швом) для внутрішньоплевральнобула виконана повторна операція - широка латего введення антибіотиків. Дренаж підключено до ральна торакотомія з ушиванням дефекту легені активної аспірації. та дренуванням плевральної порожнини двома Протягом восьми діб через дренаж двічі на гумовими дренажами. Протікання післяопераційдобу вводили антибіотик широкого спектру дії ного періоду було без особливостей, за виключен(цефазолін 0,5гр) та цитостатик (циклофосфан ням нагноєння верхнього кута рани. Дане місце 0,2гр). Останні дві доби ексудація зменшилася до рани було розпущене і проводилася її відкрита 5,0мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в санація. Заживления рани вторинним натяжениям. плевральну порожнину. На 9-ту добу за допомоПри наступному рентгенологічному контролі гою електроотсосу аспіровано 3,0мл ексудату і (36-й день госпіталізації) даних за наявність рідини мікроірігатор видалено. При рентгенологічному в порожнині не виявлено, легеня повністю розпраобстеженні даних за наявність рідини в порожнині влена, навколо неї виражений спаєчний процес. не виявлено, легеня повністю розправлена, патоНа 37-му добу від початку лікування хворий випилогічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відсаний для продовження лікування у фтизіатра за ділах порожнини плевральні нашарування. На 11-у місцем проживання (денний стаціонар). Оглянутий добу від початку лікування, після консультації пачерез 6міс. Скарг не виказує, працює за фахом. цієнта в інституті онкології та радіології, він був Рентгенологічно визначається плеврогенний цироз виписаний для отримання симптоматичної терапії нижньої долі лівої легені. під наглядом онколога за місцем проживання. Приклад 2 (за способом-прототипом). Хворий Оглянутий через 3міс. Не дивлячись на прогресуЮ., 34 роки, історія хвороби N 37, поступив в хірування загального онкологічного процесу, даних за ргічне відділення Херсонського ОПТД з діагнозом редицив плевриту не отримано. Рентгенологічно "Правобічний ексудативний плеврит неясного гевизначаються плевральні нашарування. незу". До моменту поступлення у відділення лікуПриклад 3 (за способом, що заявляється). вався стаціонарно і амбулаторно - було проведено Хворий Г., 52 років, історія хвороби N 583, постубільше 20 плевральних пункцій, під час яких евапив у відділення торакальної хірургії інституту з куйовувалося від 100 до 2000мл ексудату. Встанодіагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит неясвити етіологію хвороби не вдалося. ного генезу". Лікувався 1 місяць в терапевтичному При рентгенологічному обстеженні у відділенні відділенні за місцем проживання, де виконувалися в правій плевральній порожнині було виявлено плевральні пункції, при яких отримували серознонаявність класичного субтотального випоту. В той геморагічний ексудат від 1500 до 3000мл. Цитоложе день була проведена відеоторакоскопія. Було гічне обстеження плевральної рідини не дозволявстановлено торакопорти в VI та VII міжребір'ях по ло встановити заключний діагноз. Клінічного ефек 9 40109 10 ту від лікування не було - рідина продовжувала чних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах накопичуватися, а загальний стан погіршувався. порожнини значні плевральні нашарування (за В день поступлення хворого було накладено рахунок онкологічного ураження). На 10-у добу від діагностичний пневмоторакс і виконана стандартпочатку лікування, після консультації пацієнта в на спіральна КТ органів грудної порожнини (товінституті онкології та радіології, він був виписаний щина зрізу 1мм), яка не вимагала спеціальної піддля отримання симптоматичної терапії під нагляготовки. На основі отриманих даних було дом онколога за місцем проживання. Оглянутий визначено локалізацію залишкових плевральних через 2міс. Не дивлячись на прогресування загапорожнин (одна велика по задній поверхні легені і льного онкологічного процесу, даних за редицив кілька невеликих в передньо-верхніх відділах поплевриту не отримано. Рентгенологічно визначарожнини), а також наявність розповсюджених плеються плевральні нашарування. вральних злук в порожнині. Було визначено місце Приклад 4 (за способом, що заявляється). вводу першого торакопорту - VII міжреберний Хворий Ж., 47 років, історія хвороби N 681, поступроміжок по лопаточній лінії. пив в хірургічне відділення Херсонського ОПТД з Далі після вводу хворого в боковій позиції в діагнозом "Новоутворення правої плевральної наркоз і обробці операційного поля по стандартних порожнини". Захворювання виявлено при профогметодиках в зоні операційного інтересу (VII міжреляді. Був направлений для оперативного лікування берний проміжок по лопаточній лінії) було провев стаціонар. дено розтин м'яких тканин довжиною до 2см на В день поступлення хворого було накладено глибину до парієтальної плеври. Далі тупо за додіагностичний пневмоторакс і виконана стандартпомогою вказівного пальця безпечно було досягна спіральна КТ органів грудної порожнини (товнуто плевральну порожнину, при цьому була прощина зрізу 1мм), яка не вимагала спеціальної підведена пальпаторна оцінка стану легені, готовки. На основі отриманих даних було вісцеральної і парієтальної плеври. Внаслідок навиявлено наявність доброякісної пухлини нижньоявності плевральних сполук було виконано безпезаднього середостіння правої плевральної порожчне часткове їх розділення в даній зоні по аксілярнини, а також наявність кількох масивних спайок в них лініях, що забезпечило в подальшому більш середніх відділах порожнини. Було визначено місвільний оперативний простір. Після чого через це вводу першого торакопорту - V міжреберний перший торакопорт було введено відеокамеру, що проміжок по передній аксілярній лінії. дозволило аспірувати 1600мл серозноДалі, після вводу хворого в боковій позиції в геморагічного ексудату, а також визначити конкренаркоз і обробці операційного поля по стандартних тні місця фіксації легені до грудної стінки. Внасліметодиках, в зоні операційного інтересу (V міжредок значних рухів легені в такт роботи дихального берний проміжок по передній аксілярній лінії) було апарату другий торакопорт (інструментальний) проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2см було безпечно встановлено під пальпаційним конна глибину до парієтальної плеври. Далі тупо за тролем в V міжреберному проміжку по передній допомогою вказівного пальця безпечно було досяаксілярній лінії, третій торакопорт було встановлегнуто плевральну порожнину, при цьому була проно після часткової мобілізації легені в III міжреберведена пальпаторна оцінка стану легені, вісцераному проміжку по середній аксілярній лінії під відльної і парієтальної плеври. Внаслідок наявності еоконтролем. плевральних сполук, які міцно фіксували легеню в Під час проведення відеоторакоскопії Lаксілярній ділянці до грудної стінки, було виконано подібним термокаутером було виконано швидке та безпечне часткове їх руйнування в даній зоні, що безпечне перепалювання широких щільних стрічзабезпечило в подальшому вільний оперативний коподібних спайок, які фіксували легеню до парієпростір. Після чого, через перший торакопорт було тальної плеври, і утворити монопорожнину. Візуавведено відеокамеру, що дозволило визначити льно було встановлено наявність великої кількості конкретні місця фіксації легені до грудної стінки, а різнокольорових білісувато-червоних висипань по також визначити безпечне місце вводу другого всій парієтальній плеврі. Особливо багато останніх торакопорту - ІІІ міжреберний проміжок по передбуло на діафрагмі і в синусах плевральної порожній аксілярній лінії. Внаслідок значних рухів легені нини. Візуальна картина відповідала мезотеліомі в такт роботи дихального апарату, другий торакоплеври, що й було підтверджено цитогістологічним порт (інструментальний) було безпечно встановдослідженням плевральних біоптатів. лено під пальпаторним контролем. Третій торакоПроцедуру закінчено встановленням широкого порт було встановлено після повної мобілізації гумового дренажу (фіксований до шкіри одним легені (L-подібним термокаутером було виконано швом) для внутрішньоплеврального введення аншвидке та безпечне перепалювання стрічкоподібтибіотиків. Дренаж підключено до активної аспіраних спайок, які фіксували легеню до грудної стінки) ції. Протягом 7 діб через дренаж двічі на добу в VIII міжреберному проміжку по лопаточній лінії вводили антибіотик широкого спектру дії (цефазопід відеоконтролем. лін 0,5гр) та цитостатик (циклофосфан 0,2гр). Завдяки зручному розташуванню відеоінструОстанні дві доби ексудація зменшилася до ментів було відділено пухлину від грудної стінки і 5,0мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в накладено кліпси на ніжку новоутворення середоплевральну порожнину. На 8-му добу за допомостіння. Пухлина була видалена. Цитогістологічно: гою електроотсосу аспіровано 2,0мл ексудату і доброякісна нейрофіброма. дренаж видалено. При рентгенологічному обстеПроцедуру закінчено встановленням широкого женні даних за наявність рідини в порожнині не гумового дренажу (фіксований до шкіри одним виявлено, легеня повністю розправлена, патологішвом) для внутрішньоплеврального введення ан 11 40109 12 тибіотиків. Дренаж підключено до активної аспірапульмонолога за місцем проживання. Оглянутий ції. Протягом 3 діб через дренаж двічі на добу через 6міс. Скарг не має, рентгенологічно без павводили антибіотик широкого спектру дії (цефазотології, працює за фахом. лін 0,5гр). На 3-ю добу за допомогою електроотсоНами був проведений ретроспективний аналіз су аспіровано 5,0мл ексудату і дренаж видалено. 170 власних відеоторакоскопічних втручань. ЗаПри рентгенологічному обстеженні даних за наявпропонований спосіб оптимізації доступу в відеоність рідини в порожнині не виявлено, легеня поторакоскопічній хірургії був використаний у 67 хвовністю розправлена, патологічних змін в легенях рих, у 103 хворих розташування торакопортів при не виявлено. відеоторакоскопії було в VІ-VIІ міжребір'ях по сеНа 5-у добу від початку лікування в задовільредній і задній пахвовим лініям (за способомному стані пацієнт він був виписаний під нагляд прототипом). Результати наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів взаєморозташування ВТС інструментів N п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Спосіб взаєморозташування Спосіб, що заявляється Прототип (103 (67 хворих) хворих) повноцінний візуальний контроль 65(97,1%) 79 (76,7%) відсутність технічних ускладнень виконання маніпуляцій, в 64 (95,5%) 71 (68,9%) т.ч. непропорційних розмахів рухів ззовні 2 (2,9%) 34(33,0%) мінімізування оперативної травми: - встановлення додаткових торакопортів для виправлення 1(1,4%) 24 (23,3%) ситуації; - вимушена конверсія в торакотомію 1 (1,4%) 8 (7,7%) інтра- та післяопераційні ускладнення 2 (2,9%) 19(18,4%) тривалість операції (хв.) 26-159хв. 45-245хв. задовільні віддалені результати операції 64 (95,5%) 86(83,4%) Клінічні показники Таким чином, в порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - покращити візуальний контроль зони операції на 20,4%; - зменшити рівень технічних ускладнень виконання маніпуляцій на 26,6% випадків, в т.ч. непропорційних розмахів рухів ззовні на 30,1% випадків; - мінімізувати оперативну травму, в т.ч. відпадає необхідність у встановленні додаткових торакопортів для виправлення ситуації у 21,9% випадків та проведенні вимушеної конверсії в торакотомію у 6,3% випадків; Комп’ютерна верстка В. Мацело - зменшити рівень інтра- та післяопераційних ускладнень на 15,5% випадків; - скоротити тривалість операції на 19-86 хвилин; - покращити задовільні віддалені результати операції на 12,1% випадків. Таким чином, спосіб, що пропонується, може бути застосований для визначення оптимального безпечного доступу у конкретного пацієнта, якому планується проведення відеоторакоскопічного втручання. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601