Спосіб премедикації у онкологічних хворих

Реферат: UA 69880 U UA 69880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до підготовки хворих до оперативного втручання, і може бути застосована як спосіб проведення премедикації у онкологічних хворих, який дозволяє підвищити ефективність анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях шляхом впровадження в клінічну практику для премедикації препарату віта-мелатаніну. Розвиток анестезіології триває вже 160 років, ланки цієї системи мають неоднакові якість і міцність. Найзначущою, відпрацьованою є інтраопераційна анестезія. Її задачу допомагає розв'язувати премедикація - тож цей етап вважають другим за значенням [5]. Ідею премедикації запропонував основоположник експериментальної фізіології Клод Бернар 1869 року, сам термін 1931 року вжив S. Rowbotham у значенні створення медикаментозного тіла, яке полегшує проведення анестезії. Премедикація, не дивлячись на більш ніж сторічну історію, залишається найменш розробленою. На сьогодні основна причина призначення премедикації - це зробити анестезію та проведення хірургічного втручання найменш травматичним для психіки хворого. Всебічне вивчення давно відомих та синтез нових психотропних речовин допомогли створити систему передопераційного анестезіологічного забезпечення, яка включає премедикацію, інтраопераційну анестезію та післяопераційну аналгезію. Проблеми премедикації, знеболювання і загальної анестезії і в даний час залишаються актуальними тому, що в післяопераційному періоді стан хворого залежить не тільки від майстерності хірурга, а й від того, наскільки якісно була проведена анестезія [3, 5, 10]. Багаточисельні поширені схеми і комбінації препаратів не приносять бажаних результатів тому, що ігнорування премедикації, з одного боку, внесло організаційні зміни в роботу хірургічних відділень - хворих госпіталізують до відділення за кілька годин до операції, з іншого, така система госпіталізації практично не дає змоги провести повноцінну премедикацію. Вимоги до премедикації є такими: індивідуальна спрямованість, ефективність та здатність не порушувати гомеостазу. Застосування для премедикації лише аналгетика та ваголітика за 30-40 хвилин до операції (стандартна премедикація) - це навіть теоретично не може бути ефективним [4]. Проведення сучасних операцій вимагає ретельної підготовки хворого. Успіхи хірургічного втручання багато в чому визначаються якістю анестезіологічного забезпечення, важливою частиною якого є премедикація - комплекс специфічних методів і прийомів медикаментозної підготовки хворих, направлений на усунення страху і занепокоєння, пов'язаних з майбутньою операцією [1, 9]. Емоційна напруга в передопераційному періоді діє негативно на всі органи і системи, що збільшує міру операційно-анестезіологічного ризику, виникнення ускладнень під час проведення анестезії та збільшення кількості та вираженості післяопераційних ускладнень. Індивідуально підібрана премедикація дає можливість стабілізувати психоемоційний стан хворого, усунути або зменшити негативний вплив супутньої хронічної патології, зменшити стресовий фактор та за рахунок цього попередити виникнення ускладнень під час проведення анестезії, робить її перебіг більш гладким та стабільним, а також зменшує кількість та вираженість післяопераційних ускладнень. Операційний стрес і неадекватне знеболення викликають гіперкоагуляцію і, як результат, можливе посилення розвитку тромбоемболічних ускладнень. Протягом останніх десятиліть премедикація пройшла еволюційний шлях від морфіну, що по суті був базисним наркозом, через хлоралгідрат, седативна та аналгетична дози якого є близькими до токсичної, нейролептики, побічні негативні ефекти яких переважають над корисними, до її сучасного стану [7, 8]. Останніми роками серед пацієнтів онкологічного профілю неухильно зростає число осіб літнього віку [11], що потребують виконання оперативного втручання, яке часто є єдиним шляхом радикального лікування. За даними експертного аналізу ВОЗ в останнє десятиліття на долю пацієнтів, старших 60 років, доводиться до 31 % всіх виконаних хірургічних втручань, при цьому чверть з них складають обширні за об'ємом і травматичності операції [11]. Похилий та літній вік враховується як чинник, що підвищує міру операційно-анестезіологічного ризику. Анестезіологічний ризик збільшується при виявленні супутніх недуг, як гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, хронічна застійна серцева недостатність, хронічні неспецифічні захворювання легенів, цукровий діабет, хвороби периферичних судин, нирок, суглобів, а також зміни в центральній нервовій системі [2, 4, 9]. Чекання операції, свідомість її небезпеки для життя, можливий ризик летального результату або інвалідизації викликають у пацієнта почуття тривоги, страху, туги і відчаю. Негативний вплив такого стану пацієнта на проведення знеболювання настільки великий, що не дає можливість проводити анестезіологічне забезпечення хворого без відповідної підготовки його психоемоційного стану. Премедикацію 1 UA 69880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проводять для заспокоєння хворого, зняття психічної напруги, нормалізації обміну речовин. Крім того, премедикація запобігає появі небажаних нейровегетативних реакцій, побічної дії наркотичних засобів, гальмує салівацію, зменшує дозу анестетиків [1, 9]. Основною об'єктивною причиною відсутності повноцінної премедикації у онкологічних хворих є недооцінювання важливості цього етапу в процесі їх хірургічного лікування [6]. Ефективність і безпека анестезії при оперативних втручаннях визначається широким впровадженням у практику адекватних методів передопераційної підготовки - премедикації і знеболювання, які мають великий вплив на стан серцево-судинної системи, рівень стресорних гормонів, сприяють гладкому перебігу післяопераційного періоду, профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень [3, 10]. Мелатонін відіграє істотну роль в нормалізації психоемоційного стану організму, що обумовлено його впливом на нейромедіаторну систему та на синхронізацію циркадної ритміки. Впливаючи на нейроендокринну і імунну системи, мелатонін оптимізує гомеостаз і здійснює захист організму від стресу [12, 13]. При використанні мелатоніну в дозах, близьких до фізіологічних, в умовах емоційного стресу відзначено стимулюючий вплив гормону на рівень пролактину в плазмі крові, що дало можливість вважати його одним з регуляторів стрес-реакції. Експериментальними дослідження показано здатність мелатоніну у фізіологічних дозах гальмувати ріст деяких ліній пухлинних клітин [12, 13]. Він також перешкоджає підвищенню рівня холестерину і утворенню атеросклеротичних бляшок на внутрішній стінці артерій, а також зменшує рівень загального холестерину і концентрацію в крові атерогенних ліпопротеїнів низької щільності [14]. Регулярний його прийом сприяє зниженню артеріального тиску у хворих з артеріальною гіпертензією [1]. Правильно проведена премедикація дозволяє значно зменшити дози препаратів для наркозу без погіршення якості анестезії, покращити рівень знеболення та знизити розвиток післяопераційних ускладнень. Відомий спосіб премедикації при загальній анестезії на основі пропофолу, суть якого полягає в проведенні премедикації при загальній анестезії на основі пропофолу, що включає внутрішньовенне введення Μ-холінолітику атропіну та транквілізатора сибазону, який відрізняється тим, що додатково вводять кетамін у субнаркотичній дозі внутрішньовенно та кеторолак внутрішньом'язово. Відомий спосіб стрес-лімітуючої анестезії, суть якого полягає в проведенні послідовно премедикації, ввідної анестезії та базової анестезії, який відрізняється тим, що для премедикації використовують субнаркотичні дози кетаміну 0,1-0,2 мг/кг ваги тіла, який вводять внутрішньом'язово одноразово за 15-20 хвилин до анестезії. Для ввідної анестезії використовують внутрішньосудинне введення розчину L-лізину-есцинату 0,15-0,2 мг/кг ваги тіла, бутарфанолу тартрату 0,15 мг/кг ваги тіла. Через 10 хвилин вводять натрію оксибутират 100 мг/кг ваги тіла сумісно з пропофолом 3,5-4 мг/кг ваги тіла, після чого проводять базову анестезію постійним введенням через інфузомат пропофолу 1-1,5 мг/кг/год. та кетаміну 1-2 мг/кг/год., бутарфанол тартрат вводять у дозі 0,05-0,1 мг/кг ваги тіла внутрішньосудинно через кожні 20 хвилин. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб анестезіологічного захисту від факторів хірургічної агресії [8], суть якого в тому, що премедикацію проводять супрастином в дозі 0,25 мг/кг за 1 год. до операції, а за 15 хв. до початку анестезії вводять внутрішньовенно розчин плазмоліту 6-7,5 мл/кг. Індукцію в анестезію роблять атропіном 0,013 мг/кг та фентанілом 1,33 мкг/кг, далі вводять пропофол в дозі 2,5-3 мг/кг та атракуріум в дозі 0,6 мг/кг. Після адекватної міоплегії через 1-2 хв. проводять ларингоскопію та інтубацію трахеї. Підтримання анестезії забезпечують нізкопоточною анестезією газовим анестетиком севофлураном. Під час анестезії міоплегію підтримують інфузією атракуріуму в дозі 0,36 мг/кг/год. Спосіб дозволяє забезпечити безпеку хворого з високим ступенем анестезіологічного ризику за рахунок зниження фармакологічної навантаження, а також запобігання стрес-індукованої відповіді на хірургічну агресію за рахунок синергітичної дії центрального анальгетика фентаніла та міорелаксанта атракуріуму. Даний спосіб має певні недоліки, до яких належать насамперед: тривалість штучної вентиляції легень, виникнення побічних ефектів від наркотичних анальгетиків з боку центральної нервової системи, дихання, функції кишечнику, тощо. Задача корисної моделі, що заявляється, полягає в розробці способу вдосконалення підготовки хворих до оперативного втручання з використанням препаратів, досягнення нейровегетативної стабілізації, зниження реакції на зовнішні подразники. Підвищення якості анальгетичного компоненту загальної анестезії, зниження кількості інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень та зниження побічних ефектів від наркотичних анальгетиків (з боку центральної нервової системи, дихання, функції кишковика тощо). 2 UA 69880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Технічний результат, отриманий від вирішення поставленої задачі, буде полягати в оптимізації способу премедикації у онкологічних хворих, яка є складовою частиною комплексу заходів у лікуванні хворих із злоякісними новоутвореннями, що дозволить адекватно спланувати програму лікування пацієнтів з даною патологією, підвищити її ефективність, оцінити перебіг передопераційного, інтраопераційного та післяопераційного періоду, своєчасно виявити ускладнення захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає застосування лікарських препаратів, згідно з корисною моделлю, призначають віта-мелатонін у дозі 9 мл о 22 годині та о 7 годині, а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять внутрішньом’язово омнопон 2 % у дозі 1 мл, атропін 0,1 % - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл. Спосіб здійснюється наступним чином. Препарат для премедикації віта-мелатонін 9 мг приймається о 22 год та о 7 год, а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять омнопон 2 % - 1мл в/м, атропин 0,1 % - 1 мл в/м, димедрол 1 % - 1мл в/м. Ввідний наркоз: Пропофол вводять за допомогою дозатора до зникнення війного рефлексу, вербального контакту і до досягнення свідчень біспектрального аналізатора нижче 60-55. Вводять зі швидкістю 450-600 мг/год. Доза 2,5-3 мг/кг. Фіксують дозу введеного препарату, потім вводять фентаніл 0,005 % 2-4 мл і релаксант для інтубації трахеї. Епідурально вводять 2 % розчин наропіну в дозі 10-15 мл. Основний наркоз: Інгаляційний анестетик (севоран 2,5 об %), за показниками біспектрального аналізатора (50-35) за потреби додають пропофол у дозі 4-5 мг/кг/год. + подовжена епідуральна анестезія наропін 8 мл/год. (10-20 мг/год.). Післяопераційний період: Післяопераційна подовжена епідуральна аналгезія: інфузія 0,125 % маркаїна 6-8 мл/год. чи наропін 0,2 % 6-8 мл/год. Приклад конкретного виконання способу. Хворий Б., 62 років, історія хвороби № 1021 (Національний інститут раку, відділення онкоурології), був госпіталізований 12.05.2011 p. з діагнозом рак сечового міхура. Клінічний діагноз: Са сечового міхура pT3NxM0 ст. III кл. гр2. Після обстеження та встановлення анестезіологічного ризику по ASA напередодні о 22 год. хворий отримав віта-мелатонін - 9мг per os та вранці о 7 год. За 30 хв. перед оперативним втручанням ввели омнопон 2 % - 1 мл в/м, атропін 0,1 % - 1 мл в/м, димедрол 1 % - 1мл в/м. Хворого транспортовано в операційну, де розпочата підготовка до оперативного втручання. Після виконання місцевої анестезії була виконана пункція епідурального простору скрізь міжостисті відростки в напрямку епідурального простору на глибину 3 см. Після проведення тест-дози з місцевим анестетиком через голку вводили епідуральний катетер на глибину не більш ніж 3-5 см. Далі місцевий анестетик наропін 2 % у дозі 10-15 мл вводився через епідуральний катетер, катетеризовано центральну вену (v. subclavia dextra) та розпочато інфузійну терапію. Індукцію в анестезію виконували пропофолом. Вводився за допомогою дозатора до зникнення війного рефлексу та вербального контакту і до досягнення показників біспектрального аналізатора нижче 60-55. Вводився зі швидкістю 450-600 мг/год. до досягнення бажаного результату, використано 250 мг пропофолу, фентаніл - 0,1 мкг, релаксація дитиліном 10 мл, а потім ардуаном - 1 мг - з подальшою інтубацією трахеї і переведенням на ШВЛ. Підтримання анестезії забезпечували низькопоточною анестезією газовим анестетиком севораном. Під час оперативного втручання наркотичні анальгетики вводили тільки на початку оперативного втручання (0,1 мг фентанілу). Підтримуюча доза фентанілу 0,1 мг протягом 1 години. Міорелаксацію підтримували введенням ардуану - доза 4 мг. Протягом оперативного втручання в епідуральний катетер вводився місцевий анестетик наропін 8 мл/год. за допомогою інфузомату. Через 5 хвилин після закінчення операції хворий був переведений на самостійне дихання та екстубований. Хворого переведено до відділення інтенсивної терапії. Післяопераційне знеболення проводилось подовженою епідуральною анестезією наропіном 6 мл/год. За способом, що заявляється, була проведена премедикація у 32 хворих на базі Національного інституту раку у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. У всіх хворих було відмічено підвищення якості анальгетичного компонента загальної анестезії, зниження кількості інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень, зменшення потреби в наркотичних анальгетиках в післяопераційному періоді та зниження побічних ефектів від наркотичних анальгетиків (з боку центральної нервової системи, дихання, функції кишшечнику тощо). В жодному випадку при застосуванні даного способу премедикації ускладнень не реєструвалось. 3 UA 69880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Особливість корисної моделі у порівнянні з прототипом полягає у тому, що запропонований спосіб премедикації не має недоліків, притаманних прототипу, а саме: премедикацію призначають напередодні оперативного втручання та вранці, за 30 хв. до операції вводять «стандартну» премедикацію. Завдяки цьому знижується кількість введених інтраопераційно наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, скорочення тривалості штучної вентиляції легень та екстубацію трахеї. В післяопераційному періоді зменшення потреби в наркотичних анальгетиках. Спосіб, що заявляється, дозволяє оптимізувати методику премедикації у онкологічних хворих, яким планується оперативне втручання, знизити частоту виникнення ускладнень, пов'язаних зі стресом, забезпечити надійну безпеку для хворого під час оперативного втручання, скоротити тривалість штучної вентиляції легень та екстубацію трахеї, інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, міорелаксантів, гіпнотиків, термін лікування у відділенні інтенсивної терапії та заощадити кошти на лікування. Джерела інформації: 1. Давыдов В.В. Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина / В.В. Давыдов // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1. № 2. - С. 48-52. 2. Лисак Е.И. Влияние премедикации на количество интраоперационно используемых наркотических анальгетиков / Е.И. Лисак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія - 2007. - № 3 (Д). - С. 141-143. 3. Байда В.Г. Премедикація та післяопераційне знеболювання у пацієнтів хірургічних стаціонарів. Медицина транспорту України. - 2007. - № 2. - С. 26-41. 4. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. - 80 с. 5. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 4. - С. 3-7. 6. Осипова Н.А., Береснев В.А. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. Новости медицині и фармации - 2007. - 17(224). 7. Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике / С.А. Крамарев, Е.Н. Клигуненко, А.Г. Тютюнник [и др.]; Под ред. А.И. Трещинского [и др.]; Ассоц. анестезиологов Украины [и др.] // Практическое руководство. - К.: МОРИОН, 2001. - 63 с. 8. Хайкин С.С. Выбор и оценка эффективности премедикации у хирургических больных: автореф. дис. канд. мед. наук. / С.С. Хайкин. - М.} 2008. - 23 с. 9. Науменко В.О. Антистресорне значення різних варіантів премедикації при анестезіологічному забезпеченні короткочасних гінекологічних операцій в амбулаторній практиці: автореф. дис. канд. мед. наук. // В.О. Науменко. - Дніпропетровськ, 2004. - 20 с. 10. Бобринская И.Г., Хайкин С.С. Комплексная оценка эффективности премедикации у пациентов хирургического стационара // Мат-лы междунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии». - М., 2005. - С. 18. 11. Чиссов В.И. Онкология: национальное руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1060 с. 12. Carmen Munos T.I. Melatonin effect on renal oxidative stress under constant light exposure / T.I. Carmen Munos [et al.] // Cell. Biochem Funct. - 2003. - Vol. 21. - P. 35-40. 13. Cutando A. Melatonin and cancer: current knowledge and its application to oral cavity tumours / A. Cutando [et al.] // Oral. Pathol. Med. - 2011. - Vol. 2. - P. 49-57. 14. Кветная Т.В., Князькин И.В. Мелатонин - нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии: Монография, 2005. - 144 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб премедикації у онкологічних хворих, що передбачає застосування лікарських препаратів, який відрізняється тим, що призначають віта-мелатонін у дозі 9 мл о 22 годині та о 7 годині, а за 30 хв. перед оперативним втручанням вводять внутрішньом'язово омнопон 2 % у дозі 1 мл, атропін 0,1 % - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл. 55 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4