Спосіб передочеревинної алопластики стінок пахвинного каналу при пахвинній грижі

Реферат: UA 74416 U UA 74416 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонований спосіб належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаний при проведенні операції з приводу пахвинної грижі пахвинним доступом у випадках, коли наявний слабкої міцності апоневроз зовнішнього косого м'язу живота за Ярцевим, високим пахвинним проміжком (> 3 см), грижові ворота 3 ступеня згідно класифікації EHS, панталонної грижі, рецидивної пахвинної грижі, наявність у хворого синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини. Відомий метод передочеревинної алопластики стінок пахвинного каналу (Trabucco ЕЕ, Trabucco AF. TENSION-FREE, SUTURELESS, PRESHAPED MESH HERNIOPLASTY. Nyhus and Condon, Hernia, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002). Шкірний розріз завдовжки 5-6 см починається від горбка лобкової кістки і йде паралельно і вище за пахвинну зв'язку. Під апоневроз зовнішнього косого розтинається по ходу волокон. Сім'яний канатик мобілізують і відводять убік. При виявленні косої пахвинної грижі, по можливості не розкриваючи грижовий мішок, гостро виділяють його від елементів канатика до шийки. Грижовий мішок занурюють в черевну порожнину без розкриття, прошивки і розсічення. У разі виявлення ліпоми сім'яного канатика її необхідно видалити. У проекції внутрішнього пахвинного кільця тупо за допомогою пальця або катетера Фолея створюють передочеревинний простір, де розміщують круглий жорсткий поліпропіленовий ендопротез, заздалегідь одягнений на сім'яний канатик. При цьому хвости сітки фіксують між собою поліпропіленовим вузловим швом. Передочеревинна імплантація ендопротеза. Декількома швами, що розсмоктуються, поперечну фасцію ушивають над ендопротезом і таким чином звужують з медіального боку внутрішнє пахвинне кільце. Для того, щоб було можна вільно розташувати другий імплантат, виконують резекцію кремастера. Потім жорсткий поліпропіленовий ендопротез розмірами 4,5 × 10 см розміщують на задній стінці пахвинного каналу. В результаті сім'яний канатик розташовують над сіткою, а на рівні внутрішнього пахвинного кільця між її хвостами, широким верхнім і нижнім вузьким, які потім зшивають між собою вузловим поліпропіленовим швом. Важливо, щоб медіальний край ендопротеза покривав лобкову кістку і її горбок на 1,5-2 см Таким чином, уся задня стінка пахвинного каналу укріплена сіткою, яку не фіксують швами до навколишніх тканин. Апоневроз зовнішнього косого м'яза ушивають безперервним швом, що не розсмоктується, над ендопротезом і під сім'яним канатиком, який в результаті розташовується під шкірою. Потім накладають шви на підшкірну клітковину і шкіру. У разі прямої пахвинної грижі грижовий мішок також занурюють в черевну порожнину без розкриття, прошивки і розсічення. Розтягнуту поперечну фасцію ушивають безперервним погружним швом, що розсмоктується. У цій ситуації використовують тільки один жорсткий поліпропіленовий ендопротез, який укладають на задню стінку пахвинного каналу під сім'яним канатиком за описаною вище методикою. В основу корисної моделі поставлено задачу шляхом встановлення та фіксації сітчастого імплантату в передочеревинний простір, щоб дана алопластика дозволила без натягу забезпечити надійне укріплення задньої стінки пахвинного каналу. Для вирішення цієї задачі в методиці алопластики стінок пахвинного каналу при лікуванні пахвинної грижі проводиться пошаровий розтин структур пахвинного каналу, виділення та обробка грижового мішка, доступ та мобілізація передочеревинного простору, встановлення та фіксація сітчастого імплантату в передочеревинному просторі, який відрізняється тим, що встановлення імплантату проводять в межах пахвинного проміжку та фіксацію його в 5 точках з укріпленням в ділянках медіальної, латеральної пахвинних ямок і стегнового проміжку і подальшим відновлення стінок пахвинного каналу. Спосіб виконують наступним чином. При косій пахвинній грижі після виділення грижовий мішок не видаляли. Якщо ж грижовий мішок мав великі розміри, то він видаляється частково. Після чого грижовий мішок або його куксу занурювали в черевну порожнину. Сітчастий імплантат мав прямокутну форму, а розміри були на 2,5-3 см більші за пахвинний проміжок (в середньому 6 × 10 см). Відступивши 1,0 см від краю сітчастого імплантату, останній по краях (4 нитки) прошивали проленовою ниткою (поліпропілен) (№ 2-0). Від нижнього краю сітчастого імплантату відступали на 1,5-2 см, що дозволяло прикрити ним стегнове кільце. Потім нитки по черзі одягали у велику голку. Через глибоке пахвинне кільце вводили довгу браншу великого гачка Фарабефа. Проводячи голкою по бранші гачка Фарабефа, прошивали нитками м'язи черевної стінки або пахвинну зв'язку в п'ятьох точках. Перша точка була розташована на 2 см латеральніше і вище від глибокого пахвинного кільця на внутрішньому косому м'язі живота. Друга точка - на пахвинну зв'язку на 2 см латеральніше від глибокого пахвинного кільця. (Фіг. 2) Після проведення ниток через вказані точки, підтягуючи за них, сітчастий імплантат розміщували під проколами і фіксували, прошиваючи тканини. Третя точка була розташована 1 UA 74416 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 біля зовнішнього краю прямого м'яза живота на рівні першої точки. Нитку в третій точці проводили через товщу апоневрозів широких м'язів живота. Четверта точка знаходилась в ділянці лобкового горбика. Підтягуючи за нитки, сітчастий імплантат заводили в передочеревинний простір, пальцем розправляли його складки і фіксували у зазначених точках. В ділянці глибокого пахвинного кільця, імплантат фіксували до пахвинної зв'язки, з боку передочеревинного простору і медіально від нижніх надчеревних судин. Для цього використовували поліпропіленову нитку, відступивши від нижнього краю сітчастий імплантат на 1,5-2 см глибоке пахвинне кільце звужували за методикою Йоффе. Оболонки сім'яного канатика зашивали, розташовуючи його на пахвинну зв'язку. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відновлювали встик безперервною поліпропіленовою ниткою (Фіг. 3). Другий варіант передочеревинної алопластики пахвинного каналу використовували при лікуванні прямої пахвинної грижі. Після розтину пахвинного каналу, взявши сім'яний канатик на тримач, констатували факт прямої пахвинної грижі. Поперечну фасцію навколо шийки грижового мішка розтинали (Фіг. 1). Грижовий мішок з частиною поперечної фасції, що покриває його, занурювали в черевну порожнину. При вільній прямій пахвинній грижі грижовий мішок не розкриваємо і вміст не оглядаємо. Відмова від ревізії вмісту грижового мішка значно спрощує виконання операції, скорочує її час, дозволяє уникнути ятрогенії. Для ширшого відшарування очеревини в передочеревинного простору вводили велику серветку, що в подальшому додавало зручності під час операції. Видаливши серветку, в отвір поперечної фасції (грижові ворота) вводили довгу браншу великого гачка Фарабефа. Решта всіх дій була аналогічна першому варіанту: прошивали нитками м'язи черевної стінки або пахвинної зв'язки в чотирьох точках. Перша точка розташовувалася латерально і вище на 2 см від глибокого пахвинного кільця на внутрішньому косому м'язу живота. Друга точка - латерально на 2 см від глибокого пахвинного кільця на пахвинну зв'язку (Фіг. 2). Після проведення ниток через вказані точки, підтягаючи їх, сітчастий імплантат розміщували під проколами і фіксували, прошиваючи тканини. Третя точка була розташована біля зовнішнього краю прямого м'язу живота на рівні першої точки. Нитку в третій точці проводили через товщу апоневрозів широких м'язів живота. Четверта точка розташована в ділянці лобкового горбика. Підтягуючи за нитки, сітчастий імплантат заводили в передочеревинний простір, пальцем розправляли його складки і фіксували в зазначених точках. Відступивши від нижнього краю сітчастого імплантату 1,5-2 см, в ділянці глибокого пахвинного кільця, останній фіксували, прошиваючи поліпропіленовою ниткою, до пахвинної зв'язки з боку передочеревинного простору (Фіг. 3). Технічно виконання другого варіанту алопластики виявилося простішим і легшим, оскільки отвір в поперечній фасції (грижові ворота) був посередині від точок проведення лігатур, якими фіксували алотрансплантат. Цей факт значно полегшив і спростив техніку виконання операції. Після встановлення і фіксації сітчастого імплантату, отвір в поперечній фасції (грижові ворота) зашивали безперервними поліпропіленовою ниткою (Фіг. 4). У випадках сумнівного гемостазу або травматичності операції (частіше при великих рецидивних грижах) передочеревинну клітковину дренували за Редоном. Приклад Хворий Д., 11.09.1954 р. н. знаходився на стаціонарному обстеженні та лікуванні в хірургічному відділенні ХОЛ з 30.06.09 по 07.07.09 року з клінічним діагнозом: Лівобічна коса пахвинна грижа. pL2. Хворий був прийнятий у відділення з скаргами на наявність грижового утвору в лівій пахвинній ділянці, який з'являється при фізичному навантаженні. Хворіє близько 2 років. Пацієнт гіпостенічної статури, з чоловічою формою живота і підчерев'я. Р - 86 уд/хв., AT 130/70 мм рт. ст. ЧД 21 в 1 хв. В лівій пахвинній ділянці при натужуванні з'являється утворення грушовидної форми розміром 3 × 2,5 см, що вправляється, не болюче. Позитивний кашлевий поштовх. Поверхневе пахвинне кільце пропускає кінчик вказівного пальця (Д - 2,5 см). Діагноз при госпіталізації: Лівобічна пахвинна грижа. УЗД ОЧП: Висновок: Хронічний гепатит. Хронічний панкреатит. СКД. ФЕГДС: Висновок: Хронічний рефлюкс-езофагіт нижньої третини з ознаками КС ОД. Хронічний гастрит. Виражений дуоденіт з точковими ерозіями. Ознаки панкреатиту. Кардіолог: Гіпертонічна хвороба II ст. Результати аналізів: група крові В (III), Rh(+) позитивна, RW-негативна. Нb-151 г/л, еритр. 5.0 Т/л, КП - 0.9, лейк. - 8.7 Г/л, ШОЕ - 8 мм/од, загальний білок - 71.0 г/л, альбумін 45, глобулін 26, коефіцієнт 1,81, загальний білірубін - 11.32, сечовина 7.12 ммоль/г, калій - 5.1, натрій - 149, хлор - 109. Аналіз сечі, аналіз калу без змін. 2 UA 74416 U 5 10 15 20 Встановлено діагноз: Лівобічна пахвинна грижа. Хронічний гепатит. Хронічний панкреатит. СКД. Хронічний рефлюкс-езофагіт КСОД. Хронічний ерозивний гастродуоденіт. Гіпертонічна хвороба II ст. 01.07.09 р. під спинномозковою анестезією в плановому порядку виконано операцію герніотомія, передочеревинна герніоалопластика сітчастим імплантатом Арма - ТУРА. Розріз шкіри та підшкірної жирової клітковини паралельно і вище на 2 см від пахвинної зв'язки. Поверхневе пахвинне кільце розширене (1,5 × 2 см). Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота середньої щільності. Розріз апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота паралельно пахвинній зв'язці по верхній границі поверхневого пахвинного кільця. Виділено і взято на тримач сім'яний канатик. Виявлено і виділено грижовий мішок косої пахвинної грижі. Глибоке пахвинне кільце розширене (ширина 2 см, висота 2 см). За класифікацією EHS-pL2. Ширина пахвинного проміжку становить 4,5 см, висота 2,5 см. Грижовий мішок довжиною 3 см. Поперечну фасцію задньої стінки розсічено на відстані 2 см біля краю глибокого пахвинного кільця. Мобілізовано передочеревинний простір і переведено косу пахвинну грижу в пряму і вправлено в черевну порожнину. Мобілізовано передочеревинний простір через глибоке пахвинне кільце. В мобілізований простір встановлено сітчастий імплантат і фіксовано 5 точках. Глибоке пахвинне кільце звужено за Марсі до 1,0 см проленовим безперервним швом 2-0. Вільні листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшивали між собою безперервним швом (пролен 2-0) над сім'яним канатиком. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Загоєння рани первинним натягом. Отримував лікування: інфузійну терапію, рантак, знеболюючі, антибіотикопрофілактика зінацеф 1,5 за 40 хв. до операції. Виписаний в задовільному стані під спостереження хірургом за місцем проживання. Контроль в Хмельницькій обласній лікарні через 1 місяць, 6 місяців та 1 рік - рецидиву немає. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб передочеревинної алопластики стінок пахвинного каналу при пахвинній грижі, що включає пошаровий розтин структур пахвинного каналу, виділення та обробку грижового мішка, доступ та мобілізацію передочеревинного простору, встановлення та фіксацію сітчастого імплантату в передочеревинному просторі, який відрізняється тим, що встановлення імплантату проводять в межах пахвинного проміжку та фіксацію його в 5 точках з укріпленням в ділянках медіальної, латеральної, пахвинних ямок і стегнового проміжку з подальшим відновленням стінок пахвинного каналу. 3 UA 74416 U Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4