Спосіб тактики комбінованого лікування хворих на мультифокальний атеросклероз

Реферат: UA 76699 U UA 76699 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до лікування мультифокального атеросклерозу і може застосовуватись для комбінованого (медикаментозного та хірургічного) лікування хворих на хронічну ішемічну хворобу серця та атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок. Атеросклероз лежить в основі багатьох серцево-судинних захворювань. Ішемічна хвороба серця є однією з головних причин смертності хворих, що страждають серцево-судинними захворюваннями. Як показують епідеміологічні дослідження, атерогенна дисліпідемія, що вимагає інтенсивного лікування, спостерігається у 60 % дорослого населення. У багатьох пацієнтів спостерігається сполучне ураження різних судинних басейнів атеросклеротичним процесом. Так, у регістрі REACH було продемонстровано, що більш 25 % пацієнтів, що страждають ІХС, мають атеросклеротичне ураження й інших судинних басейнів (цереброваскулярного, периферичного). Цей же регістр показав, що у свою чергу, у більш, ніж 70 % хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (АУАНК) спостерігається атеросклеротичне ураження судин серця або головного мозку. Крім того, відомо, що перенесений раніше епізод атеротромбозу в одному судинному басейні призводить до істотного підвищення ризику атеротромботичних ускладнень в інших басейнах. На сьогоднішній день існують хірургічні способи лікування атеросклерозу. До найпоширеніших з них ставляться стентування, балонна ангіопластика, тромбектомія, а також проведення реконструктивних оперативних втручань як на коронарних артеріях (аортокоронарне шунтування), так і на судинах нижніх кінцівок (наприклад, стегново-підколінне шунтування, загальностегново-дистально-підколінне шунтування і т.п.). Незважаючи на сучасні можливості медикаментозної терапії пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом, тобто атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (АУАНК) і атеросклеротичним ураженням коронарних і/або цереброваскулярних артерій, значна частина хворих потребує проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок. В основному, це пов'язано з тим, що такі пацієнти або взагалі раніше не лікувалися, або приймали неадекватну медикаментозну терапію, а також, на жаль, із запізнім звертанням хворих. Однак, проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок пацієнтам з мультифокальним атеросклерозом у першу чергу сприяє поліпшенню якості життя хворих (наприклад, збільшенню дистанції "безболісної" ходи), але ніяк не впливає на множинні фактори ризику й прогресування атеросклеротичного процесу. Наприклад, одним з факторів, що загрожують життю пацієнтів цієї категорії, є високий ризик розвитку післяопераційних серцево-судинних ускладнень [1, 3, 5]. Тому пацієнти з мультифокальним атеросклерозом потребують відповідної медикаментозної терапії в перед- та післяопераційний періоди реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок. Отже, для мінімізації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень важлива розробка оптимальної тактики комплексного медикаментозного лікування пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом у перед- та післяопераційний періоди реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок. Найбільш близьким по технічній суті та результату, що досягається, є спосіб тактики лікування хворих на мультифокальний атеросклероз (хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ішемічною хворобою серця) (патент № UA 54592 U; МПК А61В 17/00; опубл. 10.11.2010, бюл. № 21), що включає оцінку ризику кардіальних ускладнень та стадії недостатності кровообігу нижніх кінцівок із визначенням ступеню ризику кардіальних ускладнень на основі показників забезпечення життєдіяльності хворого в передопераційний, операційний та післяопераційний періодах, визначення обсягу передбачуваної реконструктивної операції відповідно до ступеню ризику кардіальних ускладнень і виконання обраних заходів оперативного втручання з подальшим лікуванням. Однак відомий спосіб, вибраний як прототип, має наступні недоліки. Проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок ніяк не впливає на корекцію факторів ризику атеросклерозу (дисліпідемія, ендотеліальна дисфункція, системне запалення). Таким чином, оперативне лікування по відомому способу є симптоматичним, але не патогенетичним, і як результат атеросклеротичний процес буде прогресувати, і, через якийсь час, виникне потреба в проведенні повторних реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок. Пацієнти, що страждають на мультифокальний атеросклероз (хронічною ішемічною хворобою серця та атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок) належать до категорії високого та дуже високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень під час оперативного втручання й у післяопераційному періоді, що вимагає проведення заходів, 1 UA 76699 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 спрямованих на зменшення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень незалежно від методу запропонованого хірургічного лікування. Так само зберігаються фактори ризику атеросклеротичного ураження судин за рахунок розвитку процесу атеросклерозу, а, отже, прогресування росту величини атеросклеротичних бляшок. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення тактики лікування пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом, що потребують проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок, шляхом запровадження комбінованого лікування медикаментозного та хірургічного, що дозволить мінімізувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень та підвищити якість життя хворих. Поставлена задача вирішується тим, що в способі тактики комбінованого лікування хворих на мультифокальний атеросклероз, що включає оцінку ризику кардіальних ускладнень та стадії недостатності кровообігу нижніх кінцівок із визначенням ступеню ризику кардіальних ускладнень на основі показників забезпечення життєдіяльності хворого в передопераційний, операційний та післяопераційний періодах, визначення обсягу передбачуваної реконструктивної операції відповідно до ступеню ризику кардіальних ускладнень і виконання вибраних заходів оперативного втручання з подальшим лікуванням, згідно з корисною моделлю, протягом передопераційного періоду терміном 14 днів та протягом всього післяопераційного періоду призначають комплексне медикаментозне лікування за добовою схемою: аспірин та клопідогрель по 75 мг після їжі уранці або ввечері, бісопролол - 5-10 мг уранці або удень, раміприл - 5-10 мг вранці, та аторвастатин - 40 мг ввечері. Комбіноване лікування пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом (атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і хронічною ішемічною хворобою серця), що включає комплексну медикаментозну терапію в перед - та післяопераційний періоди, проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок значно знижує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, поліпшує якість життя хворих, сприяє достовірному збільшенню дистанції "безболісної" ходи та кісточково-плечового індексу. Комбінований підхід до ведення пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом з використанням цільових доз аторвастатину (група статинів) і аспірин та клопідогрель (антитромбоцитарна терапія) суттєво зменшує кількість і тривалість ангінозних атак, знижує потребу в короткодіючих нітратах. Також завдяки застосуванню раміприлу (інгібітор АПФ) і бісопрололу (бета-адреноблокатор), у пацієнтів із мультифокальним атеросклерозом нормалізується функція ендотелію, знижується підвищений артеріальний тиск у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, уповільнюється частота серцевих скорочень у пацієнтів з ІХС (одна з обов'язкових умов успішного лікування ІХС), поліпшується кровопостачання міокарду. Використання цільових доз аторвастатину в комплексному медикаментозному лікуванні пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом призводить до достовірного зменшення рівнів загального холестерину (ЗХ) крові, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), тригліцеридів, індексу атерогенності, зменшенню товщини комплексу "інтима-медіа", сприяє тенденції до підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Використання аторвастину в дозі 40 мг при тривалому застосуванні призводить до зменшення об'єму атеросклеротичних бляшок. Крім того, при тривалому застосуванні аторвастатину в дозі 40 мг на добу повною мірою реалізуються його додаткові (плейотропні, неліпідні) ефекти, пов'язані з нормалізацією функції ендотелію, протизапальною, фібрінолітичною дією та ін. Комбінований підхід до лікування пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом, що полягає в комплексній медикаментозній терапії й проведенні реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок, добре переноситься й не викликає побічних явищ, що вимагають скасування лікування. Спосіб тактики комбінованого лікування хворих на мультифокальний атеросклероз виконується наступним чином. Проводять обстеження. Оцінюють ризик кардіальних ускладнень та стадію недостатності кровообігу нижніх кінцівок. На основі показників забезпечення життєдіяльності хворого в передопераційний, операційний та післяопераційний періодах визначають ступінь ризику кардіальних ускладнень. Відповідно до ступеню ризику кардіальних ускладнень визначають обсяг передбачуваної реконструктивної операції. Якщо у пацієнта виявлений мультифокальний атеросклероз (хронічна ішемічна хвороба серця і атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок) з високим або середнім ступенем ризику кардіальних ускладнень та необхідне проведення реконструктивного оперативного втручання на судинах нижніх кінцівок, то протягом передопераційного періоду 2 UA 76699 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 терміном 14 днів та протягом всього післяопераційного періоду призначають комплексне медикаментозне лікування за добовою схемою: антитромбоцитарну терапию - аспірин та клопідогрель по 75 мг на добу після їжі уранці або ввечері, бета-адреноблокатор (наприклад, бісопролол) - 5-10 мг уранці або удень, інгібітор АПФ (наприклад, раміприл або периндоприл) 5-10 мг вранці; статин (наприклад, аторвастатин) - 40 мг ввечері. На тлі рекомендованого комбінованого лікування (комплексне медикаментозне лікування в перед - і післяопераційний періоди та проведення реконструктивних оперативних втручань на судинах нижніх кінцівок) спостерігалося поліпшення якості життя пацієнтів, зменшення інтенсивності болі й дискомфорту в нижніх кінцівках під час ходи, відчуття оніміння нижніх кінцівок, болі й дискомфорту в області серця, зменшення кількості й тривалості ангінозних атак, підвищення працездатності, нормалізація сну, достовірне збільшення кісточково-плечового індексу, зменшення товщини комплексу "інтиму-медіа", зменшення рівнів ОХ крові, холестерину ЛПНЩ, тригліцеридів, індексу атерогенності, тенденція до підвищення рівня холестерину ЛПВЩ. Приклад № 1. Пацієнт М., чоловік 65 років. Страждає хронічною ішемічною хворобою серця (стабільною стенокардією напруги II функціонального класу) і атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (III стадія по класифікації Покровського - виникнення болю в нижніх кінцівках під час ходи на відстань менш 25 метрів або у стані спокою). Курець зі стажем (більш 30 років, за добу викурює близько 25 сигарет). Дистанція "безболісної" ходи - близько 10-15 метрів. Страждає гіпертонічною хворобою 2 ступеня. AT-165/100 мм рт ст. ЧСС - 88 у хвилину. У хворого виникає до 8 ангінозних атак на добу (напади стенокардії) середньою тривалістю близько 6-8 хвилин, для полегшення самопочуття під час нападів стенокардії хворий використовує до 5 таблеток нітрогліцерину. Рівень загального холестерину (ОХС) - 6,18 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низкою щільності (ХС ЛПНЩ) - 3,98 ммоль/л, тригліцеридів (ТГ) - 3,05 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) - 0,82 ммоль/л. Індекс атерогенності - 6,54. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,34 мм, кістково-плечовий індекс - 0,32. За 14 діб до запланованого реконструктивного оперативного втручання на судинах нижніх кінцівок (стегново-підколінного шунтування зліва) та протягом усього післяопераційного періоду пацієнту було рекомендовано комплексне медикаментозне лікування за добовою схемою: аспірин та клопідогрель по 75 мг в сутки після їжі уранці, бісопролол - 10 мг уранці, раміприл - 10 мг вранці; аторвастатин - 40 мг ввечері. Повторне обстеження через 12 місяців. Пацієнт повністю відмовився від паління, дистанція "безболісної" ходи збільшилася до 150 метрів. AT-120/75 мм рт ст., ЧСС - 56 на хвилину. У хворого виникає 1-2 ангінозних нападів в добу середньої тривалості до 2 хвилин, різко знизилася потреба в нітратах короткої дії (бувають дні, коли хворої не приймає ні однієї таблетки нітрогліцерину). Рівень ОХС крові - 4,05 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 2,16 ммоль/л, ТГ - 1,84 ммоль/л, ХС ЛПВЩ - 1,06 ммоль/л, індекс атерогенності 2,82. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,18 мм, кістково-плечовий індекс - 0,65. Приклад №2. Пацієнт В., чоловік 58 років. Страждає хронічною ішемічною хворобою серця (стабільною стенокардією напруги III функціонального класу) і атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок (III стадія по класифікації Покровського - виникнення болю в нижніх кінцівках під час ходи на відстань менш 25 метрів або у стані спокою). В анамнезі - гострий інфаркт міокарду (в 2009 році). Курець зі стажем (більш 20 років, за добу викурює близько 40 сигарет). Біль у нижніх кінцівках виникає у стані спокою. Страждає гіпертонічною хворобою 3 ступеня. AT - 180/110 мм рт ст. Частота серцевих скорочень - 76 на хвилину. У хворого виникає до 6-7 ангінозних атак на добу (напади стенокардії) середньою тривалістю близько 5-7 хвилин, для полегшення самопочуття під час нападів стенокардії хворий використовує до 3-4 таблеток нітрогліцерину. Рівень загального холестерину (ЗХС) - 6,02 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низкою щільності (ХС ЛПНЩ) - 3,94 ммоль/л, тригліцеридів (ТГ) - 2,86 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) - 0,79 ммоль/л. Індекс атерогенності - 6,62. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,35 мм, кістково-плечовий індекс - 0,29. За 14 діб до запланованого реконструктивного оперативного втручання на судинах нижніх кінцівок (загальностегноводистально-підколінного аллошунтування справа) та протягом усього післяопераційного періоду пацієнту було рекомендовано комплексне медикаментозне лікування за добовою схемою: аспірин та клопідогрель по 75 мг в сутки після їжі ввечері, бісопролол - 5 мг удень, периндоприл - 10 мг вранці; аторвастатин - 40 мг ввечері. Повторне обстеження через 12 місяців. Пацієнт скоротив кількість сигарет, що щодня викурюються, до 10-15. Дистанція "безболісної" ходи складає 110 метрів. AT - 130/80 мм рт ст., ЧСС - 54 на хвилину. У хворого виникає не більш 2 ангінозних нападів на добу середньої тривалості до 1-2 хвилини, різко знизилася потреба в нітратах короткої дії (бувають дні, коли хворої не приймає ні однієї таблетки нітрогліцерину). Рівень ЗХС крові - 4,12 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 2,28 ммоль/л, ТГ - 1,85 ммоль/л, ХС ЛПВЩ - 1,01 3 UA 76699 U 5 ммоль/л, індекс атерогенності - 3,08. Товщина комплексу інтима-медіа - 1,17 мм, кістковоплечовий індекс - 0,58. Таким чином, запропонований спосіб комбінованого лікування (медикаментозного та хірургічного) мультифокального атеросклерозу (ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок) є ефективним та безпечним і може бути рекомендованим цієї категорії хворих для зменшення ризику серцево-судинних ускладнень та покращення якості життя. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб тактики комбінованого лікування хворих на мультифокальний атеросклероз, що включає оцінку ризику кардіальних ускладнень та стадії недостатності кровообігу нижніх кінцівок із визначенням ступеню ризику кардіальних ускладнень на основі показників забезпечення життєдіяльності хворого в передопераційний, операційний та післяопераційний періодах, визначення обсягу передбачуваної реконструктивної операції відповідно до ступеню ризику кардіальних ускладнень і виконання вибраних заходів оперативного втручання з подальшим лікуванням, який відрізняється тим, що протягом передопераційного періоду терміном 14 днів та протягом всього післяопераційного періоду призначають комплексне медикаментозне лікування за добовою схемою: аспірин та клопідогрель по 75 мг після їжі уранці або ввечері, бісопролол - 5-10 мг уранці або удень, раміприл - 5-10 мг вранці, та аторвастатин - 40 мг ввечері. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4