Спосіб оцінки реакції серцево-судинної системи на навантаження у підлітків та дорослих з вродженими вадами серця

Реферат: Спосіб оцінки реакції серцево-судинної системи на навантаження у пацієнтів з вродженими вадами серця включає проведення проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) із застосуванням сходів, розрахунок індивідуально заданої потужності по формулі, реєстрацію електрокардіографії в 12 відведеннях та аналіз змін до та після навантаження, причому проводять додаткове ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) залежно від анатомії вади серця, оцінюють кінцеводіастолічний об'єм лівого шлуночка (КДОЛШ), кінцевосистолічний об'єм лівого шлуночка (КСОЛШ), фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), показники правого шлуночка, ударний об'єм й хвилинний об'єм обох шлуночків, далі розраховують кінцевий діастолічний індекс лівого шлуночка (КДІЛШ) і кінцевий систолічний індекс лівого шлуночка (КСІЛШ), потім визначають гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин з розрахунком пікового і середнього градієнтів на аортальному клапані та клапані легеневої артерії, ступеня регургітації на атріовентрикулярних і півмісяцевих клапанах серця та тиску у клапані легеневої артерії, причому реєстрацію ЕхоКГ параметрів проводять в покої, на піці та після ДФН. UA 87743 U (54) СПОСІБ ОЦІНКИ РЕАКЦІЇ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ НА НАВАНТАЖЕННЯ У ПІДЛІТКІВ ТА ДОРОСЛИХ З ВРОДЖЕНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ UA 87743 U UA 87743 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме до функціональної діагностики в кардіології, й може бути використана для оцінки функціональних параметрів серцево-судинної системи на навантаження у пацієнтів з вродженими вадами серця (ВВС). Як прототип вибраний спосіб оцінки реакції серцево-судинної системи на навантаження (Аронов Д.М. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. В 4 т. - Т. 1. /Под ред. Чазова Е.И. - М., Медицина, 1992, - Т. 1, С. 292-311) шляхом проведення проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) із застосуванням сходів, для чого обстежуваним особам проводять зростаючі навантаження із заданою потужністю так само, як і при велоергометрії, з використанням формули для розрахунку заданої потужності W=p·h·n·1,33, де W - потужність (кг м/хв.), р - маса тіла (кг), h - висота сходи (м), n - кількість підйомів у хвилину, 1,33 - коефіцієнт, що дозволяє враховувати роботу, вироблену при спуску зі сходи, далі здійснюють реєстрацію електрокардіографії (ЕКГ) в 12 відведеннях та аналізують зміни до та після досягнення граничного навантаження. Ознаками, які збігаються з істотними ознаками способу-прототипу, є: проведення проби з дозованим фізичним навантаженням із застосуванням сходів, розрахунок індивідуально заданої потужності по запропонованій формулі, реєстрація електрокардіографії в 12 відведеннях та аналіз змін до та після навантаження. Причинами, які перешкоджають досягненню очікуваного технічного результату (підвищення точності діагностики), є: оцінка параметрів серцево-судинної системи проводиться тільки за клінічними даними, параметрами ЕКГ і змінами AT, немає можливості об'єктивної візуалізації камер серця, параметрів кровотоку на клапанах, загальної скоротливості обох шлуночків, змін відповідно ВВС та реакції у серці безпосередньо після навантаження, що впливає на інформативність показників адаптації в серці у пацієнтів з вродженою патологією серцевосудинної системи. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу-прототипу шляхом додаткового проведення ехокардіографічного дослідження (ЕхоКГ) до навантаження з розрахуванням усіх показників, які відповідають даній ВВС, відразу після виконаної проби та у періоді відпочинку під контролем ЕКГ моніторування. Поставлена задача вирішується тим, що в способі оцінки реакції серцево-судинної системи на навантаження у пацієнтів з вродженими вадами серця, що включає проведення проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) із застосуванням сходів, розрахунок індивідуально заданої потужності по формулі, реєстрацію електрокардіографії в 12 відведеннях та аналіз змін до та після навантаження, відповідно до корисної моделі, проводять додаткове ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) залежно від анатомії вади, оцінюють кінцеводіастоличний об'єм лівого шлуночка (КДОЛШ), кінцевосистоличний об'єм лівого шлуночка (КСОЛШ), фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), показники правого шлуночка, ударний об'єм й хвилинний об'єм обох шлуночків, далі розраховують кінцевий діастоличний індекс лівого шлуночка (КДІЛШ) і кінцевий систолічний індекс лівого шлуночка (КСІЛШ), потім визначають гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин з розрахунком пікового і середнього градієнтів на аортальному клапані та клапані легеневої артерії, ступеня регургітації на атріовентрикулярних і півмісяцевих клапанах серця та тиску у клапані легеневої артерії, причому реєстрацію ЕхоКГ параметрів проводять в покої, на піці та після ДФН. Між сукупністю важливих ознак запропонованого способу та очікуваним технічним результатом, що може бути досягнутий, виявляється наступний причинно-наслідковий зв'язок: додаткове дослідження гемодинамічних параметрів на клапанах, а так само об'ємні показники та показник скоротливості після навантаження дозволять об'єктивізувати показання до оперативного втручання при конкретній ваді, здійснювати динамічний контроль перебігу адаптації у підлітків та дорослих з ВВС до операції, після кардіохірургічної корекції пороку та в процесі проведеної терапії. Спосіб полягає в наступному. Проводять цілеспрямоване загально клінічне обстеження пацієнта, ретельний збір скарг, анамнезу і з'ясування характеру відчуттів, які можуть виникнути в процесі навантаження. Виявляють протипоказання до проведення проби з ДФН. Проводять залежно від анатомії вади ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) з оцінкою кінцеводіастоличного об'єму лівого шлуночка (КДОЛШ), кінцевосистоличного об'єму лівого шлуночка (КСОЛШ), фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), виміри показників правого шлуночка (ПШ), ударного об'єму (УО) й хвилинного об'єму (ХО) обох шлуночків з використанням допплерографічного методу, далі розраховують кінцевий діастоличний індекс лівого шлуночка (КДІЛШ) і кінцевий систолічний індекс лівого шлуночка (КСІЛШ), як відношення об'ємів ЛШ на площу поверхні тіла, визначають гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин, з 1 UA 87743 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розрахунком пікового і середнього градієнтів на аортальному клапані (АК) та клапані легеневої артерії (ЛА), ступеня регургітації на атріовентрикулярних і півмісяцевих клапанах серця, тиск у ЛА. Розраховують задану потужність ДФН для конкретного пацієнта з вродженими вадами серця індивідуально незалежно від віку по формулі W=p·h·n·1,33, Одержують об'єктивні зміни в серцево-судинній системі, які аналізують відразу після навантаження. Перед навантаженням проводять стандартний запис ЕКГ у положенні пацієнта лежачи на спині з реєстрацією всіх 12 відведень, вимірюють AT. Виконують ЕхоКГ в положенні пацієнта лежачи на спині або на лівій стороні сонограму обробляють за допомогою вмонтованих програмних засобів обробки зображення. Далі проводять оцінку морфометричних параметрів серця з розрахунком розмірів ПШ, КДОЛШ, КСОЛШ, КДІЛШ, КСІЛШ, ФВЛШ, УО, ХО. При допплерографічному дослідженні оцінюють гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин, тиск у ЛА, розраховують КДІЛШ, КСІЛШ. Виконують перший етап тесту з ДФН у вигляді підйому на сходинку із заданим темпом, протягом 3 хвилин. Навантаження на цьому етапі встановлюють 50 Вт (300 кг м/хв.). Необхідний темп підйому на сходинку забезпечують метрономом, де кожен удар метронома відповідає одному руху. Кожне сходження на сходинку проводять в чотири етапи: 1 - підйом лівої ноги, 2 підйом правої ноги, 3 - спуск лівої ноги, 4 - спуск правої ноги. Пробу виконують із прикріпленими електродами. Наприкінці останньої хвилини навантажувального ступеня проводять запис ЕКГ у положенні пацієнта лежачи на спині, контроль AT, далі щохвилини до відновлення початкового стану показників. При відсутності скарг і доброї переносимості навантаження, і адекватних показниках ЕКГ і AT виконують другий етап ДФН з розрахунку навантаження 75 Вт (450 кг м/хв.) у вигляді підйому на сходинку протягом 3 хвилин. Наприкінці останньої хвилини другого навантажувального ступеня виконують ЕхоКГ з фіксацією тих самих гемодинамічних параметрів серця, зазначених вище. При виконанні ЕхоКГ рекомендовано постійний ЕКГ контроль. Аналізують отримані дані та оцінюють реакцію серцево-судинної системи на навантаження у обстежуваних пацієнтів з вродженими вадами серця. Даний спосіб оцінки реакції серцево-судинної системи у пацієнтів з вродженими вадами серця є відносно доступний абсолютній більшості хворих і дозволяє проводити розрахунок критеріїв змін у серці і магістральних судинах навіть дослідникам з невеликим клінічним досвідом, що також позитивно впливає на точність, і вірогідність результатів дослідження. Запропонований спосіб підтверджується наступними прикладами його виконання. Приклад 1 Пацієнт А., 16 років, спостерігається з діагнозом: ВВС, аортальний клапанний стеноз, фаза відносної компенсації. Серцева недостатність 0. Скарг на момент огляду не пред'являє. 2 Загальний стан задовільний. Вага 59 кг. Площа поверхні тіла - 1,59 м . Шкірні покрови звичайного кольору, ціанозу немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї на 1 см кнутрі від середньоключичної лінії. Границі відносної серцевої тупості не розширені. Аускультативно тони серця голосні, ритм правильний. Систолічний шум у 2-му міжребер'ї праворуч від грудини, інтенсивність шуму 2/6, незначно проводиться на судини шиї. Пульс симетричний ритмічний 71 уд./хв. Пульсація стегнової артерії збережена. Печінка не збільшена. Діурез достатній. AT на правій руці 110/70 мм рт. ст., на лівій руці 110/65 мм рт. ст. На ЕКГ: ритм синусовий. Частота серцевих скорочень (ЧСС) 70 уд/хв. Електрична вісь серця не відхилена. ЕхоКГ в спокою: кінцеводіастолічний розмір (КДРЛШ) - 4,1 см, кінцевосистолічний (КСРЛШ) 2 2 2,6 см. КДОЛШ - 76 мл, КСОЛШ - 26 мл. КДІ - 48 мл/м , КСІЛШ - 16 мл/м , УО - 50 мл, ФВЛШ 65 %. Товщина міжшлуночкової перетинки (МШП) - 0,8 см і задньої стінки лівого шлуночка - 0,8 2 см. Маса міокарда - 82 г, індекс маси міокарда - 51 г/м . АК тристулковий, стулки незначно потовщені. Пікова систолічна швидкість на АК - 2,9 м/с, піковий систолічний градієнт - 34 мм рт. ст. Середні показники на АК - 2,1 м/с і 21 мм рт. ст. відповідно. Структура та функція інших клапанів не порушена. Дефекти перегородок не лоціюються. Кровотік у черевній аорті пульсуючий. ДФН першого етапу становить 50 Вт, що відповідає 16-ти підйомам за хвилину на стандартну сходинку висотою 25 см. Розрахунок кількості підйомів на сходинку проводять по формулі n=W/(р·h·1,33). Потужність у формулі використовують в кг м/хв., тому необхідно перерахувати вати (Вт) в кг м/хв. (50 ·6=300 кг м/хв.). Таким чином, n=300 кг м/хв. / (57 кг·0,25 м·1,33) = 16 разів за хвилину. Пацієнт виконав підйом і спуск зі сходів із заданим темпом протягом 3 хвилин. Відразу ж по закінченні проби ЧСС за даними ЕКГ склала 103 уд./хв., AT на 2 UA 87743 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 верхній кінцівці - 125/80 мм рт. ст. Через 1 хв. ЧСС - 88 уд./хв., AT - 110/75 мм рт. ст. Через 2 хвилини показники повернулися до початкових значень. Патологічної динаміки сегмента ST не виявлено. Реакція на виконаний тест була оцінена як адекватна. Другий етап - 75 Вт, був виконаний зі збільшенням кількості підйомів (23 за 1 хв.). Розрахунок кількості підйомів на сходинку n=450 кг м/хв. / (57 кг·0,25 м·1,33) = 23 за хв. По закінченні цього етапу ДФН показники ЕхоКГ склали: КДРЛШ - 3,3 см, КСРЛШ - 1,8 см, 2 2 КДОЛШ - 45 мл, КСОЛШ - 10 мл, КДІЛШ - 28 мл/м , КСІЛШ - 6 мл/м , УО - 35 мл, фракція викиду - 76 %; Міжшлуночкової перетинки. Пікова систолічна швидкість на АК - 3,2 м/с, піковий систолічний градієнт - 41 мм рт. ст. Середні показники на АК - 2,0 м/с і 22 мм рт. ст. відповідно. У висновку ЕхоКГ з ДФН значного приросту пікові швидкості і градієнта на АК не виявлено. Реакція ЛШ на виконаний тест адекватна. Відновлений період без особливостей. Приклад 2 Пацієнт М., 18 років, перебуває під наглядом у кардіолога з діагнозом: ВВС, комбінована аортальна вада з переваженням аортального стенозу, фаза відносної компенсації. Серцева недостатність 0. Скарг на момент огляду не пред'являє. Загальний стан задовільний. Вага 84 кг. 2 Площа поверхні тіла - 1,98 м . Область серця не змінена. Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї по середньоключичній лінії. Границі відносної серцевої тупості розширені вліво. Аускультативно тони серця голосні, ритм правильний. Систолічний/діастоличний шум в 2-му міжребер'ї праворуч від грудини і у точці Боткіна-Ерба, інтенсивність шуму 4/6, з іррадіацією на судини шиї. Пульс симетричний, ритмічний, 82 уд./хв. Пульсація стегнової артерії збережена. Печінка не збільшена. Діурез адекватний. AT на обох руках 135/65 мм рт. ст. За даними ЕКГ: синусова аритмія. ЧСС 85-94 уд./хв. Електрична вісь серця розташована горизонтально. Ознаки гіпертрофії ЛШ. Дані ЕхоКГ до виконання ДФН: КДРЛШ - 5,6 см, КСРЛШ - 3,6 см, КДОЛШ - 157 мл, КСОЛШ 2 2 57 мл, КДІЛШ - 79 мл/м , КСІЛШ - 28 мл/м , УО - 100 мл, фракція викиду - 63 %. Товщина міжшлуночкової перетинки - 1,2 см, і задньої стінки ЛШ - 1,2 см. Маса міокарда - 283 г, індекс 2 маси міокарда - 142 г/м . АК тристулковий, стулки потовщені, невелика аортальна недостатність. Пікова систолічна швидкість на АК - 3,4 м/с, піковий систолічній градієнт - 47 мм рт. ст. Середні показники на АК - 2,6 м/с і 27 мм рт. ст. відповідно. Морфологія інших клапанів не змінена. Дефекти перегородок не лоціюються. Даних за коарктацію аорти немає. ДФН першого етапу становить 50 Вт, що відповідає 11-ти підйомам за хв. на стандартну сходинку, n=300 кг м/хв. / (84 кг·0,25м·1,33) = 11 разів за хв. Пацієнт виконав підйом і спуск зі сходів із заданим темпом протягом 3 хв. Відразу ж по закінченні проби ЧСС за даними ЕКГ склала 140 уд./хв., AT на верхній кінцівці - 160/90 мм рт. ст. Через 5 хв. показники повернулися до початкових значень. Патологічної динаміки сегмента ST не виявлено. Перший етап тесту з ДФН був розцінений як адекватний і запропоновано другий етап - 75 Вт, який був виконаний з 16-ма підйомами за хвилину n=450 кг м/хв. / (84 кг·0,25 м·1,33) = 16 за хв. По закінченні другого етапу ДФН показники ЕхоКГ склали: КДРЛШ - 5,3 см, КСОЛШ - 3,7 см, 2 2 КДОЛШ - 137 мл, КСОЛШ - 59 мл, КДІЛШ - 69 мл/м , КСІЛШ - 29 мл/м , УО - 78 мл, фракція викиду - 57 %. Пікова систолічна швидкість на АК - 4,7 м/с, піковий систолічний градієнт - 90 мм рт. ст. Середні показники на АК - 3,4 м/с і 55 мм рт. ст. відповідно. AT на максимумі навантаження склав 180/100 мм рт. ст. У висновку було відображено неадекватна реакція на ДФН у вигляді значного збільшення від початкового показників на АК: пікової швидкості (+138 %), середньої швидкості (+130 %), пікового градієнта (+191 %), середнього градієнта (+203 %) відповідно, збільшенням КДІЛШ, зменшенням скоротливості ЛШ, що може бути пов'язано з додатковими механізмами обструкції вихідного тракту ЛШ. Відновлений період був подовжений до 12 хв. Реакція AT гіпертензивна. Даний спосіб дозволяє вдосконалити обстеження підлітків та дорослих з вродженими вадами серця. Об'єктивізація структур серця та розрахунок гемодинамічних показників на клапанах серця дає більш точну інформацію для показань або до оперативного втручання на серці, або до консервативного ведення пацієнтів. Позитивним моментом цього способу є те, що він не потребує додаткового оснащення, а типовий ультразвуковій сканер дозволяє отримати усі дані показники. Використання способу можливо навіть фахівцем з невеликим досвідом роботи. Даний спосіб дозволяє здійснювати динамічний контроль перебігу адаптації у підлітків та дорослих з вадами до операції, після кардіохірургічної корекції пороку та в процесі проведеної терапії. 3 UA 87743 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб оцінки реакції серцево-судинної системи на навантаження у пацієнтів з вродженими вадами серця, що включає проведення проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) із застосуванням сходів, розрахунок індивідуально заданої потужності по формулі, реєстрацію електрокардіографії в 12 відведеннях та аналіз змін до та після навантаження, який відрізняється тим, що проводять додаткове ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) залежно від анатомії вади серця, оцінюють кінцеводіастолічний об'єм лівого шлуночка (КДОЛШ), кінцевосистолічний об'єм лівого шлуночка (КСОЛШ), фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), показники правого шлуночка, ударний об'єм й хвилинний об'єм обох шлуночків, далі розраховують кінцевий діастолічний індекс лівого шлуночка (КДІЛШ) і кінцевий систолічний індекс лівого шлуночка (КСІЛШ), потім визначають гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин з розрахунком пікового і середнього градієнтів на аортальному клапані та клапані легеневої артерії, ступеня регургітації на атріовентрикулярних і півмісяцевих клапанах серця та тиску у клапані легеневої артерії, причому реєстрацію ЕхоКГ параметрів проводять в покої, на піці та після ДФН. Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4