Хірургічне лікування некротичної бешихи

Реферат: Хірургічний спосіб раннього хірургічного лікування некротичної форми бешихи передбачає ранню некректомію зони вираженого некрозу з наступним застосуванням оксиду азоту, після очищення ранової поверхні - аутодермопластика. Крім цього, виконується рання некректомія до формування демаркаційної лінії з наступною NО-терапією апаратом "Плазон", що активує антиоксидантний захист, стимулює проліферацію фібробластів, синтез колагену і сприяє швидкому зменшенню набряку та больового синдрому, інтоксикації, покращенню мікроциркуляції в зоні запалення, попереджує подальший розвиток некротичного процесу та скорочує термін лікування. UA 90860 U (12) UA 90860 U UA 90860 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до області медицини, а саме до хірургії, і призначена для вдосконалення хірургічного лікування бешихи. Стрептококова інфекція, що обумовлена β-гемолітичним стрептококом групи А продовжує залишатись актуальною проблемою охорони здоров'я у всьому світі й по теперішній час. Одним з найбільш тяжких проявів даного виду інфекції є бешихове запалення. До основних клінічних аспектів проблеми бешихи належать висока захворюваність, невпинне зростання геморагічних форм, що призводять до тяжких гнійно-некротичних ускладнень, тенденція хвороби до хронічнорецидивуючого протікання [1, 2, 19]. Нераціональна антибіотикотерапія, зміна імунного статусу організму призвели до значної зміни клінічного перебігу бешихи [3, 4]. Останнім часом відмічається зростання числа випадків некротичної бешихи, для якої характерна повільна репарація тканин в джерелі запалення, тенденція до затяжного (хронічного) перебігу інфекційного процесу, більш часті ускладнення. Існує багато класифікацій бешихи, в своїй роботі ми користуємося класифікацією Возіанової Ж.І., 2001 p., в якій по характеру змін в зоні ураження виділяються такі форми як: еритематозна, еритематозно-геморагічна, еритематознобульозна, бульозно-геморагічна, флегмонозна, некротична. Некротична бешиха - це тяжка хвороба, яка є ускладненням геморагічної форми [5], протікає з вираженою інтоксикацією та развитком прогресуючих гнійно-некротичних процесів в шкірі та підшкірній клітковині (внаслідок розвитку в них виражених розладів місцевого кровообігу). При цьому в дермі розвивається серозно-геморагічне запалення, пошкоджується судинна стінка і згортається внутрішньосудинна кров. Все це призводить до виражених порушень мікроциркуляції в джерелі запалення. При прогресуванні патологічного процесу виникають поширені некрози в дермі і підшкірній жировій клітковині, що сприяє приєднанню гнійної інфекції [6]. Основний метод лікування флегмонознонекротичних форм бешихи, безумовно, хірургічний. Подібне ствердження базується на тому, що в даний час ніякий інший з існуючих методів лікування не дозволяє в короткі строки видалити нежиттєздатні тканини, створюючи цим оптимальні умови для ліквідації ранової інфекції і загоєння ран. Найбільш часто некротичні форми бешихи розвиваються на нижніх кінцівках, нерідко на фоні попередньої лімфовенозної недостатності. Видимі місцеві зміни характеризуються появою темно-багрових, коричневих чи сірих ділянок некрозу шкіри, нерідко з множинними буллами, що виникають за межами зони некрозу і заповнені гнійно-геморагічним ексудатом. В більшості спостережень різко виражений перифокальний набряк, особливо при ураженні нижніх кінцівок. При виражених флегмонозних змінах підшкірної жирової клітковини виявляється флюктуація, у випадку приєднання гнійної газоутворюючої інфекції можлива крепітація. Як правило, виражений регіонарний лімфаденіт, нерідко з явищами лімфангіту. Загальні симптоми захворювання проявляються важкою інтоксикацією організму. Бешиха вважалась тяжкою епідемічною хворобою протягом багатьох років, що протікає з небезпечними ускладненнями та високою летальністю [7, 8, 9]. В структурі патології, що протікає з гнійно-некротичними процесами і потребує хірургічних втручань, ускладнені форми бешихи сьогодні складають від 6,7 до 10,5 %. Летальність при некротичній формі коливається від 5,8 до 21 % [10, 20]. Традиційні методи лікування бешихи, що застосовуються на сьогоднішній день часто виявляються малоефективними по відношенню до ускладнених форм хвороби. Стосовно хірургічного лікування, більшість авторів схиляються до виконання некректомії після формування демаркаційної лінії. В літературі даних за ранні некректомії не знайдено. Останніми роками все більше уваги привертають перспективи застосування оксиду азоту для лікування запальних процесів м'яких тканин. В експерименті та клініці доведено ранозагоювальний ефект при обробці гнійних ран охолодженим газовим потоком, що містить оксид азоту [11, 21], що стало поштовхом для розвитку нового напрямку в медицині - NOтерапії. Оксид азоту (II) - єдиний із оксидів азоту, котрий можна отримати безпосередньо із вільних елементів з'єднанням азоту з киснем при високих температурах (1200-1300 °C) чи в електричному розряді. В природі він утворюється в атмосфері при грозових розрядах (тепловий ефект реакції -180,9 кДж). За два останніх десятиліття було встановлено, що молекула NO має широкий спектр біологічної дії, що умовно можна поділити на регуляторну і захисну. NO діє як посередник в передачі клітинних сигналів всередині клітини і між клітинами [12]. Оксид азоту, що виробляється клітинами ендотелію судин, відповідає за розслаблення гладких м'язів судин та їх розширення (вазодилятацію), попереджує агрегацію тромбоцитів і адгезію нейтрофілів до ендотелію, приймає участь в різноманітних процесах в нервовій, репродуктивній та імунній системах. В 1998 році Роберту Ферчготту, Луїсу Ігнарро і Фериду Мураду була присуджена Нобелівська премія по фізіології і медицині "За відкриття ролі оксиду азоту як сигнальної молекули в регуляції серцево-судинної системи" [13]. В основу NO-терапії покладено дію на тканини потоку повітряної плазми для отримання хірургічного ефекту (стерилізації, деструкції 1 UA 90860 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 нежиттєздатних тканин, коагуляції), потік газу, що утворюється в результаті охолодження повітряної плазми та містить молекули оксиду азоту (NO) і дає терапевтичний ефект завдяки бактерицидній дії, антиагрегантній і антикоагулянтній дії [14]. Крім того, оксид азоту активує антиоксидантний захист, регулює апоптоз, стимулює проліферацію фібробластів і синтез колагену, регулює імунні порушення, сприяє секреції цитокінів та індукції фагоцитозу. Одна з головних переваг NO-терапії, на відміну від більшості фізичних та медикаментозних факторів, полягає у впливі поліфункціонального NO на усі фази ранового процесу [15, 16]. Джерело плазмових потоків та NO-вмісних газових потоків, що генеруються з атмосферного повітря "Скальпель-коагулятор-стимулятор повітряно-плазмовий СКСВП/NO-01 "ПЛАЗОН®". Таким чином, багато питань, що стосуються покращення результатів лікування бешихового запалення, є актуальними і потребують свого рішення на основі раціонального застосування нових можливостей в комплексному лікуванні цієї хвороби. Основною операцією при ускладнених формах бешихи є некректомія та розкриття абсцесів. Найбільш близьким до заявленого технічного рішення і взятим за прототип є хірургічний спосіб декомпресійної хвилеподібної та контурної дерматомії при бешиховому запаленні (Патент на винахід №2387390 від 27.12.2008). Метод полягає в тому, що виконують контурні розрізи шкіри та підшкірної клітковини з пересіченням регіонарних надфасціальних лімфатичних судин по контуру бешихового запалення на відстані 1,0-1,5 см від краю запалення в межах здорових тканин. Розрізи виконуються в межах здорових тканин, що може бути причиною прогресування процесу запалення. При тотальному ураженні кінцівок, яке зустрічається в 32 %, розрізи можна виконати лише проксимальніше запалення. Задачею, на рішення якої направлено винахід, що заявляється, є профілактика прогресування некрозу, зменшення інтоксикації, зменшення больового синдрому. Дана задача вирішується за рахунок того, що при наявності некрозу виконується раннє висікання некротично змінених тканин. Ця операція виконується в день госпіталізації. Деякі автори пропонують виконувати некректомію після формування демаркаційної лінії [17, 18]. Ми не чекаємо її формування в зв'язку з тим, що виражена інтоксикація і рання некректомія може її зменшити. Одразу після некректомії проводиться NO-терапія на очищену від некрозу рану та на зону набряку і гіперемії в режимі стимуляції. Тривалість дії на одну зону розміром 1 × 1 см складає 5-10 секунд на відстані 10-15см від насадки. Для попередження термічних уражень конструкція передбачає встановлення на стимулятор-коагулятор знімного теплового дистанціонатора, застосування якого дозволяє зафіксувати фізико-хімічні параметри потоку. Його довжина вибрана таким чином, щоб температура NO-вмісного газового потоку з торця дистанціонатора складала 40±10 °C. Ефективний діаметр захвату складає чверть від дистанції і у випадку максимально можливого приближения стимулятора-коагулятора с встановленим дистанціонатором до поверхні обробки складає біля 20 мм. Загальна тривалість сеансу відповідає площі запалення. Критерієм завершення сеансу є поява матовості, "підсушування" ранової поверхні, у деяких пацієнтів суб'єктивні відчуття незначного болю чи "жару" незалежно від форми. В останньому випадку можна збільшити відстань від маніпулятора чи застосувати вузько направлений потік кімнатної температури, направляючи газовий потік через охолоджувач і силіконову трубку. Всього на курс лікування виконується від 5 до 14 процедур в залежності від розмірів запалення чи рани та характеру протікання ранового процесу. Після повного очищення рани аутодермопластика. В результаті заявленого рішення ми запобігаємо прогресуванню запалення, збільшенню некротичних ділянок, зменшується інтоксикація та значно зменшується больовий синдром. В доступних джерелах науково-медичної та патентної інформації авторами не було знайдено подібного способу хірургічного лікування хворих з некротичною формою бешихового запаленням. Таким чином заявлений спосіб відповідає критерію "новизни". Формула корисної моделі Спосіб раннього хірургічного лікування некротичної форми бешихи шляхом ранньої некректомії зони вираженого некрозу з наступним застосуванням оксиду азоту, після очищення ранової поверхні - аутодермопластика, відрізняється тим, що виконується рання некректомія до формування демаркаційної лінії з наступною NO-терапією апаратом "Плазон", що активує антиоксидантний захист, стимулює проліферацію фібробластів, синтез колагену і сприяє швидкому зменшенню набряку та больового синдрому, інтоксикації, покращенню мікроциркуляції в зоні запалення та попереджує подальший розвиток некротичного процесу. Приклад 1: Хвора Д., 75 років була прийнята в КМКЛ № 6 зі скаргами на постійний розпираючий біль, озноб, слабкість, відсутність апетиту. Об'єктивно: набряк (окружність лівої гомілки більше за 2 UA 90860 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 праву на 10 см), гіперемія в області лівої гомілки у вигляді язиків полум'я, некроз м'яких тканин 2 площею біля 140 см без чітких меж. Загальний стан хворої важкий, температура тіла 39,4 °C, озноб, інтоксикація. Діагноз: Некротична форма бешихи лівої гомілки. При поступленні в ділянці некрозу виконано некректомію шкіри та підшкірної клітковини. Фасцію не порушено. В момент розрізу стала виступати серозно-мутна рідина з гнилісним запахом, котра була здана для бактеріологічного дослідження та на чутливість до антибіотиків. Відразу після некректомії застосовано NO-терапію апаратом "Плазон". Була призначена антибіотикотерапія, яка включала Сульбацеф 1,5 г внутрішнь'ом'язево кожні 12 годин, Ципринол 200 мг 100 мл внутрішньовенно кожні 12 годин, імунофан 1 мл внутрішньом'язево 1 раз в 3 дні, інфузійнодетоксикаційну терапію, вітамінотерапію, пробіотики, а також пов'язки зі стрептоцидовою маззю. Вже на наступний день спостерігалось зменшення набряку на 5 см, нормалізація температури тіла, на третю добу зникла і лімфорея. Після повного очищення рани та появи грануляцій виконано аутодермопластику. Хвора виписана з загоєними ранами з одужанням на 23 добу. Приклад 2: Хворий Б., 56 років був прийнятий у хірургічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла до 39,8 °C, розпираючий біль в правій гомілці, набряк. Загальний стан важкий, виражена інтоксикація. Об'єктивно збільшення окружності правої гомілки відносно лівої на 8 см, гіперемія в області правої гомілки у вигляді язиків полум'я, некроз м'яких тканин 2 площею біля 120 см без чітких меж. Діагноз: Некротична форма бешихового запалення правої гомілки. При поступленні в ділянці некрозу виконано некректомію шкіри та підшкірної клітковини. Фасцію не порушено. В момент розрізу стала виступати серозно-мутна рідина, котра була здана для бактеріологічного дослідження та на чутливість до антибіотиків. Відразу ж була призначена NO-терапія апаратом "Плазон". Призначено Цефтріаксон 1 г внутрішьом'язево кожні 12 годин, Метронідазол 500 мг 100 мл внутрішньовенно кожні 12 годин, імунофан 1 мл внутрішньом'язево 1 раз в 3 дні, інфузійно-детоксикаційну терапію, вітамінотерапію, пробіотики, стрептоцидова мазь на ділянку гіперемії. Набряк на наступний день зменшився на 2 см, загальний стан значно покращився. Після повного очищення рани та появи грануляцій виконано аутодермопластику. Хворого виписано з загоєними ранами з одужанням на 18 добу. Спосіб, що заявляється, був впроваджений у хірургічному відділенні КМКЛ №6 з 2013р. Протягом 2013р. в стаціонарі лікувалось 52 хворих з бешихою. 15 хворих з некротичною формою проліковано способом, що заявляється, у всіх отримано позитивні результати, прогресування некрозу не спостерігалось. У 3-х хворих проведено некректомії на 3-4-й день, в яких при госпіталізації м'які тканини були змінені, але чіткого некрозу не було. Застосування способу хірургічного лікування некротичної форми бешихи дозволяє: 1) запобігти прогресуванню бешихового запалення; 2) покращити клінічний перебіг захворювання: значно зменшується біль (через 2±1,2 доби знеболюючі препарати не потрібні), значне зменшення інтоксикації (t° тіла знижується до нормальних показників через 2±1,2 доби); 3) попередити подальший розвиток некротичної форми, що веде до інвалідизації; 4) скоротити термін лікування на 7,3±3,6 діб. Ускладнень після оперативного лікування не виникало, прогресування бешихи при своєчасному зверненні хворого за допомогою не спостерігалось. У зв'язку з викладеним, новий спосіб можна рекомендувати для лікування бешихи в хірургічній практиці. Джерела інформації: 1. Амбалов Ю.М. Особенности течения рожи на современном этапе и перспективы улучшения способов ее диагностики, прогноза, лечения. Сосудистая и общая хирургия. Ростов-н/Д., 1991. - С. 179-182. 2. Брико Н.И. Стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на ситуацию, сложившуюся к началу XXI века. //Врач. 2000. №8. С. 19-22.Колесов А.П., Балябін А.А. Некротичний фасциїт. Хірургія. 4. 1985 р. - С. 105-109. 3. Антибиотики в хирургии /В.И. Стручков, А.В.Григорян, A.M. Недвецкая, В.К. Гостищев //М.: Медицина, 1973. - 303 с. 4. Блатун Л.А. Применение новых отечественных аминогликозидов в хирургической практике / Л.А. Блатун, Г.К.Вандяев, П.С. Навашин и др. // Проблемы антибиотикотерапии в клинической практике. - М., 1983. - С. 51-54. 5. Слесаренко, С.С. Хирургические аспекты лечения некротических форм рожи / С.С. Слесаренко, М.А. Лагун, В.М. Цомая // Сборник трудов конференции. - Саратов, 1996. - С. 177179. 3 UA 90860 U 5 10 15 20 25 30 35 6. Цинзерлинг А.В., Иоакимова К.Г. Стрептококковая инфекция (формы и морфологические проявления). Арх пат 1987; 5: 3-11. 7. Беляков В.Д. Рожа, гнойные заболевания и осложнения стрептококковой этиологии / В.Д. Беляков // В кн.: В.Д. Беляков, А.Н. Ходырев, А.А. Тотолян. Стрептококковая инфекция. - Л. 1978.-С. 95-98. 8. Слесаренко С.С. Хирургические аспекты лечения некротических форм рожи / С.С. Слесаренко, М.А. Лагун, В.М. Цомая // Сборник трудов конференции, - Саратов, 1996. С. 177179. 9. Туркпенбаева, Г.Ж. О стрептококковых антителах как показателях активности рожистого воспаления / Г.Ж. Туркпенбаева, Ф.А. Ушакова, З.С. Угай // Здравоохранение Казахстана. 1979. -№ 1. - С. 59-61. Ю.Фролов А.И. Проблемы стрептококковой инфекции в хирургии. / А.П. Фролов.// Материалы Всероссийского конгресса "Человек и здоровье", Иркутск, 2004. -С.147148. 11. Ковальчук Л.В. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Н.В. Ярыгин - М.: Иммунохелп, 2004. - 54 с. 12. Теппермен Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Дж. Теппермен, X. Теппермен - М.: Мир, 1989. - 653с. 13. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппарата "Плазон" в хирургической практике / Н.А. Ефименко. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ. - М., 2003. - 96 с. 14. Паспорт Скальпеля-коагулятора-стимулятора повітряно-плазмовий СКСВП/NO-01 "Плазон".-3 с. 15. Шехтер А.Б. Применение экзогенного азота в медицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы / А.Б. Шехтер, С.В. Грачев // Сб. научн. трудов "NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения эндогенного оксида азота в медицине". - М.: МГТУ ім. Баумана, 2001. - С.27-35. 16. Шулутко A.M. Применение плазменных технологий в комплексном лечении хирургической инфекции мягких тканей / A.M. Шулутко, Н.В. Антропова, Э.Г. Османов, A.M. Казарян, А.В. Антошкин // Протокол заседания Московского общества хирургов №2580 от 03.11.2005г. (доклад). - Хирургия.-2006. - №8. - С.74-75. 17. Гальперин Э.А. и Рыскинд P.P. Рожа / М.: Медицина, 1976. - с. 174. 18. Покровский В.И. Руководство по инфекционным болезням / под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана/М.: 1986.-c. 391. 19. Cunningram M.W. Patogenesis of Group A Streptococcal Infections. //Clinical Microbiology Reviews. 2000. Vol. 13. N 3. P. 470-511. 20. Elliott D.C, Kufera J.A., Myers R.A. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management // Ann Surg 224: 672-683, 1996. 21. Howlander M.H. Increased plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease / M.H. Howlander, Smith P.D. Coleridge // Int. Angiol.-2002. - Vol. 21, № 2. - P. 180186. 40 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 50 Хірургічний спосіб раннього хірургічного лікування некротичної форми бешихи, що передбачає ранню некректомію зони вираженого некрозу з наступним застосуванням оксиду азоту, після очищення ранової поверхні - аутодермопластика, який відрізняється тим, що виконується рання некректомія до формування демаркаційної лінії з наступною NО-терапією апаратом "Плазон", що активує антиоксидантний захист, стимулює проліферацію фібробластів, синтез колагену і сприяє швидкому зменшенню набряку та больового синдрому, інтоксикації, покращенню мікроциркуляції в зоні запалення, попереджує подальший розвиток некротичного процесу та скорочує термін лікування. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4