Спосіб диференційної діагностики артропатичного псоріазу

Реферат: Спосіб діагностики артропатичного псоріазу включає здійснення клініко-лабораторних досліджень. Також визначають основні та додаткові клініко-діагностичні критерії захворювання і встановлюють діагноз артропатичного псоріазу: достовірний (класичний) діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 4 критеріїв (3 позитивні основні та 1 додатковий), визначений або імовірний діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 2 позитивних основних критеріїв та 1 додаткового критерію, зокрема, при латентному артропатичному псоріазі чи артропатичному псоріазі з позитивним ревматоїдним фактором; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і ревматоїдного артриту виставляють при протилежних значеннях 2-го основного і 1(а) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і анкілозуючого спондилоартриту виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 1(б) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і реактивного артриту виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 3-го додаткового критеріїв. UA 92749 U (54) СПОСІБ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ АРТРОПАТИЧНОГО ПСОРІАЗУ UA 92749 U UA 92749 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема дерматовенерології, і може бути використана як лікарями для встановлення розгорнутого клінічного діагнозу артропатичного псоріазу, так і науковцями для проведення скринінгу та створення однорідних груп хворих для подальших досліджень. На сьогоднішній день артропатичний псоріаз (АП) розглядається, як хронічне системне прогресуюче захворювання із групи серонегативних спондилоартритів, яке асоціюється з псоріазом та характеризується переважною локалізацією патологічного процесу в тканинах опорно-рухового апарату з розвитком множинних ентезитів, ерозивного артриту, кісткової резорбції (остеолізу), періостальної проліферації (періоститів, гіперстозів) і спондилоартриту [Бадокин В.В. Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности // Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 2001. - С. 82-90]. Найбільш поширеними в повсякденній вітчизняній практиці є діагностичні критерії для постановки діагнозу артропатичного псоріазу, розроблені асоціацією ревматологів та ортопедівтравматологів України на основі рекомендацій інституту ревматології РАМН [Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб // під редакцією проф. Коваленка В.М., проф. Шуби Н.М., 2004. - С. 107-108]: псоріаз (псоріатична шкірна висипка, псоріаз нігтьових пластинок, псоріаз у близьких родичів), артрит міжфалангових суглобів (ДМС), артрит трьох суглобів одного пальця (осьове або радіальне ураження), різноспрямовані підвивихи пальців кистей, асиметричний хронічний артрит, багряно-ціанотична шкіра над ураженими суглобами зі слабкою болючістю, сосископодібна дефігурація пальців ніг, паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів, біль та вранішня скутість у будь-якому відділі хребта, що зберігається близько 3 місяців, серонегативність за ревматоїдним фактором (РФ), акральний остеоліз, анкілоз ДМС кистей та/або плесно-фалангових суглобів, рентгенологічні ознаки сакроілеїту ІI-IV стадії, синдесмофіти чи паравертебральні осифікати, відсутність псоріазу, ревматоїдні вузлики, тонуси, тісний зв'язок суглобового синдрому з кишечною чи урогенітальною інфекцією). Вказані критерії передбачають виставлення діагнозу класичного псоріатичного артриту при сумі балів 16, визначеного - 1-15, вірогідного - 8-10 і відкидається діагноз псоріатичного артриту - при 7 балах і менше. Проте усі перераховані діагностичні критерії мають перехрест з іншими суглобовими захворюваннями, зокрема, реактивними артритами. Деякі з цих критеріїв є достатньо громіздкі, інші - не в повній мірі враховують вагоме патогенетичне значення ентезиту в розвитку суглобового синдрому та можливість постановки латентної форми артропатичного псоріазу (ЛАП). В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб диференційної, поширеної діагностики артропатичного псоріазу, особливо його латентної форми, шляхом визначення високодостовірних клініко-діагностичних ознак, для здійснення патогенетичного вибору тактики лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики артропатичного псоріазу, що включає здійснення клініко-лабораторних досліджень, згідно з корисною моделлю, визначають основні та додаткові клініко-діагностичні критерії захворювання і встановлюють діагноз артропатичного псоріазу: достовірний (класичний) діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 4 критеріїв (3 позитивні основні та 1 додатковий), визначений або імовірний діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 2 позитивних основних критеріїв та 1 додаткового критерію, зокрема, при латентному артропатичному псоріазі чи артропатичному псоріазі з позитивним ревматоїдним фактором; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і ревматоїдного артриту виставляють при протилежних значеннях 2-го основного і 1(а) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і анкілозуючого спондилоартриту (АС) виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 1(б) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і реактивного артриту (РеА) виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 3-го додаткового критеріїв. Поставлена задача вирішується також тим, що як основні клініко-діагностичні критерії артропатичного псоріазу визначають: 1 - наявність хронічного периферичного і/або осьового суглобового синдрому (ентезит/артрит), 2 - від'ємна реакція на наявність ревматоїдного фактора (РФ) та антитіл до мутованого цитрулінового вінментину (anti-MCV), 3 - псоріатичні ураження шкіри і/або нігтьових пластинок на момент обстеження і/або в анамнезі. Поставлена задача вирішується також тим, що як додаткові клініко-діагностичні критерії артропатичного псоріазу визначають: 1 - домінуюче асиметричне пошкодження суглобів за (а) периферичним типом (моно-, олігоартрит, особливо ДМФС) і/або (б) осьовим типом (сакроілеїт і/або спондиліт), 2 наявність остеодеструктивних (остеоліз, анкілоз) і/або 1 UA 92749 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 остеопроліферативних (гіперостоз, періостит, синдесмофіт) рентгенологічних змін, 3 відсутність тригерної інфекції (антитіла до хламідій (ПІФ, ПЛР), ентеро-бактерії) в анамнезі за останній місяць, 4 - відсутність тофусів і урикемії (при нормі: у чоловіків - до 0,42 ммоль/л (7 мг %), у жінок - до 0,36 ммоль/л (6 мг %)) або вузликів Гебердена та Бушара. Симптоматика суглобового синдрому може спостерігатися в різних поєднаннях залежно від характеру пошкодження суглобів, активності патологічного процесу і стадії захворювання. Зокрема, в одних випадках ураження суглобів є ведучим в клінічній картині захворювання і визначає медико-соціальний прогноз (ревматоїдний артрит, остеоартроз), а в інших суглобовий синдром, маскуючи і утруднюючи діагностику, є одним із проявів захворювання (неспецифічний виразковий коліт і ін.). Тому кожному пацієнту необхідно провести ретельну уніфіковану оцінку характеру суглобового синдрому з використанням діагностичних ознак АП (локалізація, симетричність, кількість пошкоджених суглобів, перебіг) з метою верифікації нозологічного діагнозу, призначення етіопатогенетичного лікування. Оскільки морфологічні прояви клінічного розвитку артропатичного псоріазу можуть імітувати різні захворювання, тому пропоновані діагностичні критерії артропатичного псоріазу необхідні як лікарям для сприяння у встановленні розгорнутого клінічного діагнозу, так і науковцям - для проведення скринінгу та створення однорідних груп хворих для подальших досліджень. Основні критерії, пропоновані для постановки диференційованого діагнозу артропатичного псоріазу, такі: 1 - наявність хронічного периферичного і/або осьового суглобового синдрому (ентезит/артрит), 2 - від'ємна реакція на наявність РФ та anti-MCV, 3 - псоріатичні ураження шкіри і/або нігтьових пластинок на момент обстеження і/або в анамнезі. Додатковими критеріями диференційованого діагнозу артропатичного псоріазу можна вважати такі ознаки: 1 - домінуюче асиметричне пошкодження суглобів за (а) периферичним типом (моно-, олігоартрит, особливо ДМФС) і/або (б) осьовим типом (сакроілеїт і/або спондиліт), 2 - наявність остеодеструктивних (остеоліз, анкілоз) і/або остеопроліферативних (гіперостоз, періостит, синдесмофіт) ренгенологічних змін, 3 - відсутність тригерної інфекції (антитіла до хламідій (ПІФ, ПЛР), ентеро-бактерії) в анамнезі за останній місяць, 4 - відсутність тофусів і урикемії (при нормі: у чоловіків – до 0,42 ммоль/л (7 мг %), у жінок - до 0,36 ммоль/л (6 мг %)) або вузликів Гебердена та Бушара. Достовірний (класичний) діагноз артропатичного псоріазу вимагає наявності 4 критеріїв: 3 позитивних основних та 1 додаткового. Визначений або імовірний діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності лише 2 позитивних основних критеріїв, що вимагає додатково ще одного додаткового критерію, зокрема, при ЛАП чи АП з позитивним РФ. Виставити поєднаний діагноз АП і РА можна при протилежних значеннях другого основного і 1(а) додаткового критеріїв, тобто при позитивній реакції на наявність РФ та симетричному ураженні ДМФС; АП і АС - при 3 позитивних основних і протилежному значенні 1(б) додаткового критеріїв; АП і РеА - при 3 позитивних основних і протилежному значенні третього додаткового критеріїв. Для підтвердження ефективності пропонованого способу диференційної діагностики артропатичного псоріазу було проведено клінічні дослідження на базі кафедри поліклінічної справи, сімейної медицини та дерматології, венерології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Протягом 7 років під спостереженням перебувало 85 пацієнтів з артропатичного псоріазу на фоні псоріатичної хвороби та 9 хворих з недиференційованим серонегативним спондилоартритом (НССА). Для постановки розгорнутого діагнозу враховували розроблені нами клінічні ознаки. Наявність шкірного синдрому встановлювали з визначенням поширеності патологічного процесу, характеру папульозних елементів, величини елементів, ступеня інфільтрації бляшок, важкості перебігу, стадії патологічного процесу псоріатичної хвороби, наявності діагностичних тестів, сезонності висипань, частоти рецидивів, чутливості шкірного патологічного процесу до впливу УФ-променів, характеру пошкоджень нігтьових пластинок, при необхідності - даних гістологічної діагностики. Суглобовий синдром визначали зі встановленням локалізації суглобового патологічного процесу (періартикулярне, партикулярне), кількості пошкоджених суглобів (моноартрит, олігоартрит, поліартрит), симетричності суглобового патологічного процесу (симетричний, асиметричний), клінічного перебігу та анатомічного варіанта пошкоджених суглобів (периферична форма з домінуючим ураженням дрібних суглобів китиць чи середніх та великих суглобів; центральна або Бєхтєреподібна форма за аксіальним чи спондило-артритичним типом ураження; поєднана та перехресні форми), стадії перебігу та рентгенологічної недостатності артропатичного псоріазу (псорітична ентезопатія (скрита, артралгічна форма), псоріатичний артрит (синовіальна, синовіально-кісткова форма) та деформуючий псоріатичний артрит); фази і ступеня активності суглобового патологічного 2 UA 92749 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 процесу (ФН І, ФН II, ФН III); функціональної активності суглобів і професійної придатності (збережена ФАС; порушена ФАС: а) професійна здатність збережена; в) професійна здатність порушена; с) втрачена здатність до самообслуговування); темпу розвитку суглобового патологічного процесу (хронічний повільно протікаючий процес (звичайна форма); генералізований швидко прогресуючий процес у вигляді наступних форм: важка, злоякісна; латентний перебіг). Визначали наявність системних проявів: трофічні порушення, генералізована аміотрофія, поліаденія, кардит, вади серця, неспецифічний реактивний гепатит, цироз печінки, амілоїдоз внутрішніх органів, шкіри і суглобів, дифузний гломерулонефрит, ураження очей, неспецифічний уретрит. У хворих з достовірним діагнозом артропатичного псоріазу відмічали у відповідності до скарг біль та скутість рухів суглобів китиць рук в 76 % пацієнтів, біль та скутість рухів у великих та середніх суглобах - у 48 %, біль і вранішню скутість у крижовому відділі хребта - у 21 % випадків, болі у ділянці п'яток - у 53 %, наявність псоріатичних висипань чи уражень нігтів - у 100 %, запально-ціанотичний колір та набряк шкіри над ураженими суглобами - 100 %. Дані анамнезу захворювання були такими: наявність асиметричного хронічного артриту - у 82 %, раннє втягнення в патологічний процес великого пальця стопи - у 39 %, наявність дактиліту ("пальця-сосиски") - у 78 % пацієнтів. На момент обстеження були зафіксовані контрактури чи дефігурації пальців кистей (артрит трьох суглобів одного пальця - променевий тип ураження) - 71 %, асиметричний моноолігоартрит дистальних міжфалангових суглобів - 92 %, ентезити, підошовний фасциїт (МРТ, УЗД) - 56 %, синовіїти - 21 %, тендовагініти довгого м'яза згинача пальців - 47 %, остит 63 %; різноосьові підвивихи пальців кистей - 26 %. Також було відмічено ураження нігтів: "симптом наперстка" - 73 %; "симптом масляних плям" - 64 %; оніхолізис - 47 %; поперечні чи поздовжні борозди - у 28 % випадків. Ренгенологічно: резорбція нігтьових бугристостей дистальних фаланг китиць рук і стоп - 37 %, внутрішньосуглобовий остеоліз із різнонаправленим зміщенням кісток - 54 %, деформація "олівець в чашці" - 17 %, істинні анкілози - 43 %, формування нової кісткової тканини (п'яткової шпори) - 37 %, ознаки достовірного сакроілеіту - 37 %, паравертебральні осифікати та синдесмофіти - 43 %. Різні системні прояви були виявлені в 93 % випадків. Дані лабораторного обстеження показали: збільшення ШОЕ - у 92 %, гіпохромна анемія легкого і середнього ступеня - 78 %, лімфоцитоз - у 58 %, серонегативність - 97,5 %, диспротеїнемія - 83 %, наявність С-реактивного білка (від + до +++) - 69 %, збільшення рівня серомукоїдів - 63 %, в 14 пацієнтів - виявлені антитіла до хламідій (ПІФ, ПЛР діагностика). Окрім вказаного, у 2 випадках був виставлений на основі клініко-лабораторних даних поєднаний діагноз АП та РА, в одного хворого - АП та АС. У двох пацієнтів із суглобовим синдромом відстежили розвиток НССА: через 2-4 роки у них з'явились псоріатичні висипання на шкірі. Для підтвердження пропонованого способу наводимо клінічний випадок, при якому, на наш погляд, важко було поставити попередній діагноз. Клінічний випадок. Хвора X., 28 років, скаржиться на періодичні болі, набряковість та скованість рухів 4-5 пальців правої руки. З анамнезу відомо, що пацієнтка хворіє три роки, лікувалась амбулаторно із застосуванням різних нестероїдних протизапальних, обезболюючих препаратів системної та місцевої дії (диклофенак, наклофен, німесил), у результаті чого спостерігала тимчасове покращення. Спадковий анамнез - не вказує. Супутньої інфекції кишкового та сечостатевого походження за останній рік не відмічалось. Об'єктивно на момент обстеження спостерігалась незначна деформація п'ятої дистальної фаланги китиці правої руки без видимих шкірних змін, неможливість виконання рухів в повному обсязі та наявність больових точок при пальпації двох суглобів (середнього і дистального) вказаної фаланги. У ході лабораторного обстеження виявлено: лімфоцити - 48 %, ШОЕ - 52 мм/год., С-реактивний білок - «++», РФ - (-), anti-MCV-(-), HLA B27 (-), ANA (-). Застосувавши запропоновані нами діагностичні критерії для постановки діагнозу, визначили наявність позитивних критеріїв (2 великих і 2 малих). Наявність позитивних 4 критеріїв дала підставу для встановлення визначеного або імовірного ЛАП, який було підтверджено як класичний або достовірний артропатичний псоріаз через 3,5 роки після появи шкірних псоріатичних висипань. У цьому випадку є доцільнішим виставляти діагноз недиференційованого серонегативного спондилоартриту (НССА), як різновиду групи серонегативних спондилоартритів, у яку входить і артропатичний псоріаз. Проте, зваживши на 3 UA 92749 U 5 10 15 20 25 30 35 переважання остеодеструктивних змін у клінічній картині хвороби, лікування необхідно було проводити із застосуванням уже хворобомодифікуючих препаратів. Оскільки сьогодні у дерматологічній практиці налічується десятки захворювань, при яких може зустрічатися суглобовий синдром, то запропоновані діагностичні критерії є додатковим стандартом для постановки поширеного діагнозу псоріатичної хвороби (з метою формування однорідних груп хворих для апробації та створення достовірних діагностичних ознак артропатичного псоріазу), додатковим стандартом для постановки диференційного діагнозу, формування однорідних груп хворих та призначення патогенетично обгрунтованого лікування. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб діагностики артропатичного псоріазу, що включає здійснення клініко-лабораторних досліджень, який відрізняється тим, що визначають основні та додаткові клініко-діагностичні критерії захворювання і встановлюють діагноз артропатичного псоріазу: достовірний (класичний) діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 4 критеріїв (3 позитивні основні та 1 додатковий), визначений або імовірний діагноз артропатичного псоріазу виставляють при наявності 2 позитивних основних критеріїв та 1 додаткового критерію, зокрема, при латентному артропатичному псоріазі чи артропатичному псоріазі з позитивним ревматоїдним фактором; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і ревматоїдного артриту виставляють при протилежних значеннях 2-го основного і 1(а) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і анкілозуючого спондилоартриту виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 1(б) додаткового критеріїв; поєднаний діагноз артропатичного псоріазу і реактивного артриту виставляють при 3 позитивних основних і протилежному значенні 3-го додаткового критеріїв. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що як основні клініко-діагностичні критерії артропатичного псоріазу визначають: 1 - наявність хронічного периферичного і/або осьового суглобового синдрому (ентезит/артрит), 2 - від'ємну реакцію на наявність ревматоїдного фактора та антитіл до мутованого цитрулінового вінментину, 3 - псоріатичні ураження шкіри і/або нігтьових пластинок на момент обстеження і/або в анамнезі. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що як додаткові клініко-діагностичні критерії артропатичного псоріазу визначають: 1 - домінуюче асиметричне пошкодження суглобів за (а) периферичним типом (моно-, олігоартрит, особливо ДМФС) і/або (б) осьовим типом (сакроілеїт і/або спондиліт), 2 наявність остеодеструктивних (остеоліз, анкілоз) і/або остеопроліферативних (гіперостоз, періостит, синдесмофіт) рентгенологічних змін, 3 відсутність тригерної інфекції (антитіла до хламідій (ПІФ, ПЛР), ентеро-бактерії) в анамнезі за останній місяць, 4 - відсутність тофусів і урикемії (при нормі: у чоловіків - до 0,42 ммоль/л (7 мг %), у жінок - до 0,36 ммоль/л (6 мг %)) або вузликів Гебердена та Бушара. Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4