Спосіб хірургічного лікування ускладненого перебігу виразкової хвороби шлунка

Спосіб лікування ускладненого перебігу виразкової хвороби шлунка, який включає проведення піл ору сзбері гаючої резекції шлунка з його пристінковою мобілізацією за великою кривизною і збереженням дистальних розгалужень нервів Латерже, який відрізняється тим, що спочатку маркують дистальну і проксимальну межі об'єму резекції, що передбачається, орієнтиром яких є ступінь кислотопродукції і вираженість дисрегенераторних порушень, строго пристінкову мобілізацію шлунка за великою кривизною починають, від ступивши 4-5 см від воротаря, і продовжують до умовно наміченої проксимальної межі резекції, мобілізацію шлунка за малою кривизною розпочинають на такій же відстані від воротаря, при цьому лінія серозно-м'язового розсічення передньої стінки шлунка проходить на 1 см нижче контуру малої кривизни і паралельно їй, резекцію сегмента з виразковим дефектом в обсязі 1/3 або 1/2 власне тіла шлунка виконують відповідно при гіпо-, нормацидному (в обсязі 1/3) і гіперацидному (в обсязі 1/2) станах секреції і проводять з залишенням безперервної демукозованої серозно-м'язової смужки шириною 1,5-2,0 см в складі малого сальника з нервами Латерже, що проходять в ньому, переміщенням розсіченої' шлунковотовсто кишково і' зв'язки і частини великого сальника доверху з фіксацією цих тканин до залишеної' серозно-м'язової стрічки шлунка, гастрогастроанастомоз формують на весь просвіт однорядним адаптуючим кишковим швом в стик вузликами назовні з захопленням пасма великого сальника. Корисна модель стосується медицини, а саме, абдомінальної' хірургії, і може бути використаною при хірургічному лікуванні виразкової хвороби шлунка І типу за класифікацією H.D.Johnson (1965). Існують багато способів хірургічного лікування ускладненого перебігу виразкової хвороби шлунка, але вони не завжди достатньо ефективні і, до того ж, призводять до побічної дії (демпінг-синдром, дуоденогастральний рефлкжс), що викликає необхідність розробки нових способів. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, до пропонованої корисної моделі є „Способ лечения хронической, пенетрирующей в малый сальник язвы желудка" патент РФ № 2214175 С2, МПК А61В17/00, дата публікації 2003.10.20, який полягає у проведенні пілорусзбер і гаючої резекції шлунка. Після пристінкової мобілізації малого сальника з виділенням стінки малої кривизни шляхом пристінкового пере в'язування чи прошивання судин переднього та заднього листків вище та нижче пенетрації' паралельно малій кривизні порційно розсікають серозно-м'язову оболонку на відстані 5мм від пенетрату, потім розсікають рубцьовозмінені тканини в ДІЛЯНЦІ пенетрації з відведенням нервів Латерже від стінки шлунка, а при формуванні дистальної культі шлунка розсікають серозно-м'язову оболонку з формуванням язикоподібного серозном'язового шматка від малої кривизни шлунка до середини антрального відділу з основою, зверненою до воротаря, який містить дистальні розгалуження нервів Латерже, відводять шматок від стінки шлунка, на слизову оболонку з боку малої кривизни у основи шматка накладають затискач і формують гастрогастроанастомоз, після чого накладають шматок на сформовану малу кривизну шлунка та фіксують до неї швами. Спільні суттєві ознаки прототипу та корисної моделі, що пропонується: О 00 О) 9480 нка, - проведення пілорусзберігаючої резекції шлу - пристінкова мобілізація шлунка за великою кривизною, - збереження дистальних розгалужень нервів Лате рже. Але цей спосіб недостатньо ефективний, тому що виконується резекція 2/3 шлунка без урахування його кислотопродукції та ступеня дисрегенераторних змін слизової оболонки. Здійснюється резекція сегменту шлунка з формуванням практично денервованої' (парасимпатична денервація) проксимальної' культі шлунка, перериванням цілісності серозно-м'язового шматка за малою кривизною І виконанням гастрогастроанастомозу не на увесь просвіт з'єднуваних частин шлунка. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування ускладненого перебігу виразкової хвороби шлунка шляхом додаткового визначення об'єму резекції в залежності від ступеня кислотопродукції і вираженості дисрегенераторних порушень слизової шлунка та введення додаткових етапів оперативного лікування, що забезпечить підвищення ефективності лікування і зменшить кількість рецидивів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення пілорусзберігаючої резекції шлунка з його пристінковою мобілізацією за великою кривизною і збереженням дистальних розгалужень нервів Латерже, новим є те, що спочатку маркірують дистальну і проксимальну межі об'єму резекції, що передбачається, орієнтиром яких є ступінь кислотопродукції і вираженість дисрегенераторних порушень, суворо пристінкову мобілізацію шлунка за великою кривизною починають, відступивши 4-5см від воротаря і продовжують до умовно наміченої проксимальної межі резекції', мобілізацію шлунка за малою кривизною розпочинають на такій саме відстані від воротаря, при цьому лінія серозно-м'язового розсічення передньої стінки шлунка проходить на 1см нижче контуру малої кривизни і паралельно їй, резекцію сегменту з виразковим дефектом в обсязі 1/3 або 1/2 власне тіла шлунка виконують відповідно при гіпо-, нормацидному (в обсязі 1/3) і гіперацидному (в обсязі 1/2) станах секреції і проводять із залишенням безперервної демукозованоі серозном'язової' смужки шириною 1,5 - 2,0см в складі малого сальника з нервами Латерже, що проходять в ньому, переміщенням розсіченої шлунковотовстокишковоі' ЗВ'ЯЗКИ І частини великого сальника доверху з фіксацією цих тканин до залишеної серозно-м'язової смужки шлунка, гастрогастроанастомоз формують на весь просвіт однорядним адаптуючим кишковим швом в стик вузликами на зовні з захватом пасма великого сальника. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Об'єм резекції шлунка з виразковим дефектом визначається в залежності від ступеня кислотопродукції і вираженості дисрегенераторних порушень слизової' оболонки і при гіпо-, нормацидному стані секреції складає 1/3 власне тіла шлунка, а при гіперацідному -1/2. Накладання попередніх швів-держалок за великою та малої кривинами відмежовує і визначає дистальну та проксимальну границі резекції шлунка. Суворо пристінкову мобілізацію шлунка за великою кривизною розпочинають, відступаючи 45см від воротаря (анатомічна межа антрального відділу), і продовжують до умовно наміченої проксимальної межі резекції, узгодженим орієнтиром якої є ступінь кислотопродукції та вираженість дисрегенераторних порушень, мобілізацію шлунка за малою кривизною також виконують на відстані 45см від воротаря, при цьому лінія серозном'язового розсічення передньої стінки шлунка проходить на 1см нижче контуру малої кривизни і паралельно їй, резекцію сегмента шлунка проводять, залишаючи безперервну демукозовану серозном'язову смужку у складі малого сальника з нервами Латерже у ньому. Пересікання шлунка (дистальне І проксимальне) проводять під прямим кутом до малої кривизни. Такий варіант пересікання (перпендикулярно до малої кривизни) сприяє повному збереженню вагусної іннервації, крово - і лімфообігу дистальної' та проксимальної частин шлунка, що залишились. Залишення суцільної демукозовано'і серозном'язової смужки шлункової стінки дозволяє зберегти інтактним малий сальник - зону, в якій проходять передній і задній нерви Латерже, а також сконцентровано велику кількість нервових провідників і клітин, які є у сукупності „пейсмейкерами" налагодженого механізму моторики і евакуації верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Переміщення розсіченої шлунково-товстокишкової зв'язки і частини великого сальника доверху з фіксацією цих тканин до серозно-м'язової смужки є своєрідною „трофічною" прокладкою, що закриває як зону пенетрації, так і підшлункову залозу, відмежовуючи їх від стикання з майбутньою задньою стінкою шлунка після анастомозування його проксимальної і дистальної частин. Анастомозування виконується на весь просвіт, чим досягається створення природної філогенетичне обумовленої форми шлунка з рівномірно розосередженою за його довжиною резервуарною ємністю. Формування співустя однорядним адаптуючим кишковим швом в стик вузликами назовні із захватом пасма великого сальника дозволяє максимально точно зіставити всі шари шлункової стінки без утворення діастазу між краями слизової', що прискорює фазу регенерації, забезпечує загоєння первинним натягом і не призводить до утворення лігатурних нориць. Корисна модель, яка заявляється, пояснюється ілюстраціями, де на Фіг. 1 показано межу сегментарної резекції тіла шлунка, на Фіг. 2 - показано резекцію сегменту тіла шлунка, на Фіг. З фіксацію шлунково-ободової зв'язки і великого сальника до безперервної демукозованої серозном'язової смужки шлунка і до зони пенетрації, на Фіг. 4 показано формування гастрогастроанастомозу на весь просвіт однорядним адаптуючим швом. Спосіб здійснюють таким чином. 9480 Виконують верхньосерединну лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини. Потім оглядають цілунок, уточнюють локалізацію виразки, її розміри, напрямок і обсяг пенетрації. Здійснюють обов'язкову пробу з механічним подразненням шлунка в ділянці тіла і пілороантрума, яка свідчить про первісне збереження парасимпатичної іннервації' {виникають інтенсивні скорочення шлункової стінки). Накладають шви-держалки за великою та малою кривизнам шлунка, які маркірують межі резекції, орієнтиром якої є ступінь кислотопродукції і вираженість дисрегенераторних порушень, а саме: при ппо-, нормацидному стані секреції видаляється 1/3 власне тіла шлунка, а при гіперацидному - 1/2 (Фіг. 1). Потім проводять суворо пристінкову мобілізацію шлунка за великою кривизною, яку починають на відстані 4-5см від воротаря, продовжуючи її до умовно наміченої' проксимальної межі резекції (Фіг. 2). Мобілізацію шлунка за малою кривизною також виконують, відступивши 4-5 см від воротаря, лінія серозном'язового розсічення передньої стінки шлунка проходить на 1 см нижче контуру малої кривизни і паралельно їй. З метою абсолютного збереження структур малого сальника І, в першу чергу, нервів Латерже, резекцію позначеного сегменту шлунка виконують із залишенням шлункової" стінки, яка прилягає до малого сальника (Фіг. 2). З боку великої кривизни на рівні дистальної і проксимальної меж резекції тіла шлунка за напрямком до лінії серозно-м'язового розсічення малої кривизни двічі накладається апаратно-скріпковий шов таким чином, що пересікання шлунка за межами резекції здійснюється перпендикулярно малій кривизні з подальшим відокремленням слизової' шлунка (демукозація) від суцільної єдиної серозно-м'язової смуги шириною 1,5-2,0см, яка залишається у складі малого сальника. При розсіканні шлункової стінки гемостаз досягається, в основному, не лігуванням судин, а шляхом ретельної діатермокоагуляції. Далі проводиться переміщення розсіченої шлунково-товсто кишкової зв'язки І частини великого сальника доверху з фіксацією цих тканин до залишеної серозно-м'язової смужки (Фіг. 3). Після цього проводять формування гастрогастроанастомоза на весь просвіт з'єднуванних частин шлунка (Фіг. 4) однорядним адаптуючим кишковим швом в стик вузликами назовні із захватом пасма великого сальника. Приклад. Хворий Д., 42 роки, історія хвороби № 4629, поступив до клініки факультетської хірургії у травні 2000 року. Пред'являв скарги на сильний і практично постійний біль в епігастральній ділянці на протязі останніх 5-6 тижнів. Вважає себе хворим біля 5 років, коли вперше була виявлена виразка малої кривизни шлунка в медіогастральній зоні. Через постійну біль порушився сон, спостерігалась втрата маси тіла, яка склала близько 8кг. Фіброгастродуоденоскопія: слизова шлунка гіперемована, набрякла. В ділянці тіла шлунка за малою кривизною в медіогастральній зоні визначається виразковий дефект, 2,5хЗсм, с грубим перифокальним запальним валом і глибиною ніші до 15-16мм. Спостерігається конвергенція складок слизової до зони виразкового дефекту. Воротар і дванадцятипала кишка без змін. Закиду жовчі в шлунок немає. Виконана поліпозиційна біопсія слизової' із зони виразки, тіла, антрума та дна шлунка, а також в зоні цибулини дванадцятипалої кишки. рН-метрія: гіпоацидне кислотоутворення (рН тіла - 2,8; антрума - 5,6). Рентгеноскопія шлунка з барієм: кардія змикається, гастроезофагального рефлюкса немає. Шлунок не збільшений, натщесерце містить секреторну рідину. В ділянці тіла шлунка за малою кривизною (ближче до кута шлунка) визначається виразкова ніша, ЗхЗсм, глибина її - 1,5см. Перистальтика її збережена, прискорена. Евакуація зі шлунка з першим ковтком. Воротар функціонує задовільно, зворотного закиду барію з дванадцятипалої кишки немає. Гістологічне дослідження гастробіоптатів: хронічний хелікобактерний гастрит (Нр++), активний з ділянками слабко вираженої дисплазії в періульцерозній зоні. Клінічний діагноз: виразкова хвороба, хронічна гігантська виразка тіла шлунка за малою кривизною в медіогастральній зоні, І тип за H.D.Johnson (1965), пенетрація виразки в малий сальник. Об'єм сегментарної резекції при гіпоацидному варіанті секреції потребував видалення 1/3 власне тіла шлунка. У видалений сегмент входила сама виразка і зона дисрегенераторних порушень, діагностованих за допомогою поліпозиціиної біопсії до операції. Операція: сегментарна пілорус", вагусзберігаюча резекція 1/3 тіла шлунка з гастрогастроанастомозом на весь просвіт. Під загальним знеболюванням верхньосерединним розрізом пошарове розрізано черевну порожнину. При ревізії' встановлено: в ділянці кута шлунка за малою кривизною визначається виразковий інфільтрат, 4х5см, що помітно деформує малий сальник. При пальпації через стінку шлунка визначається глибока „ніша" виразкового дефекту, спрямована в бік малого сальника, глибиною до 1,5см. Воротар І антральний відділ шлунка інтактні, іншої патології органів черевної порожнини не визначено. Проведено пробу з постукуванням передньої стінки шлунка: у відповідь спостерігаються інтенсивні скорочення шлункової стінки, що доводить спроможність парасимпатичної (вагусної) інервації. Відступивши від воротаря на 4см, виконано пристінкову мобілізацію шлунка за великою кривизною зі збереженням a.a. gastroepiploica dextra el sinistra.3 урахуванням гіпоацидноґ секреції показано видалення сегменту шлунка з виразкою в обсязі 1/3 власне його тіла, починаючи від інтактного антрального відділу. Мобілізація шлунка за малою кривизною розпочата на відстані 4см від воротаря у вигляді серозно-м'язового розсічення передньої стінки шлунка до слизової оболонки, відступаючи 1 см від видимого контуру власне малої кривизни шлунка. Судини малої кривизни, що контуруються, в ділянці розсічення попередньо ліговані. Апаратом УКЛ-60 перпендикулярно малій кривизні двічі послідовно проведено прошивання за кожною з ліній дистальної і проксимальної меж резекції', не доходячи 1см до ЛІНІЇ серозно 9480 м'язового розсічення. Електроножем відсічений мобілізований сегмент 1/3 тіла шлунка таким чином, що виразкова "ніша" (зона пенетрації) залишилась у складі смуги шлункової' стінки шириною 2см за малою кривизною. Проведена демукозація безперервної шлункової смужки на всьому її протязі з гемостазом діатермокоагуляцією. Зона пенетрації шлункової виразки, 2,6хЗсм і глибиною 1,5см, механічно очищена від грануляцій, тричі поперемінне оброблена розчинами антисептиків. До безперервної демукозованої шлункової смуги на всьому протязі підшиті підтягнуті доверху залишки шлунково-ободової зв'язки і великий сальник, при цьому зона пенетрації' додатково тампонована і обшита цимиж тканинами, які одночасно закрили передню поверхню підшлункової залози. Сформований гастрогастроанастомоз (корпороантруманастомоз) на весь просвіт однорядним адаптуючим кишковим швом в стик вузликами назовні з підхватом пасма великого сальника. Повторно проведено пробу з постукуванням зони антрального відділу і тіла шлунка: у відповідь 8 спостерігаються інтенсивні м'язові скорочення (збереження парасимпатичної вагусної іннервації). Дренування підпечінкового простору здійснювалось двома поліхлорвініловими трубками, виведеними у правому підребір'ї. Пошарове ушивання лапаротомної рани. Шви на шкіру. Асептична пов'язка. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Біль в епігастральній області повністю припинилась. У ранньому післяопераційному періоді проведено курс ерадикаційної терапії. При обстеженні через 1, 2 та 3 роки після операції скарг хворий не пред'являє, працює за спеціальністю, прибавив у масі тіла. За даними фіброгастродуоденоскопи визначається поверхневий неасоційований з Helicobacter pylori гастрит без мікроскопічних змін. Зона гастрогастроанастомоза важко впізнається, лігатурних нориць немає; рН метрія: тіло - 3,1; антрум - 6,1 (гіпоацидне кислотоутворення). Helicobacter pylori не виявляється. Віддалений результат за шкалою VisickПанцирева визначений як відмінний. *2?*,Т ФІГ. 1 Фіг. 2 „. 9480 ц 10 у Фіг.З Фіг. і Комп ютерна верстка Г Паяльніков Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності, вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601