Спосіб високої напіввідкритої ампутації гомілки при ішемічній гангрені у дітей

Реферат: Винахід належить до способу високої напіввідкритої ампутації гомілки при ішемічній гангрені у дітей, згідно з яким, з метою збереження колінного суглоба при наявності нетипових умов для високої ампутації гомілки у дітей з приводу ішемічної гангрени, шкірно-фасціальним клаптем на задньобокових поверхнях гомілки прикривають кісткові опили, а рану на передній поверхні верхньої третини гомілки і колінного суглоба після скелетування некротизованих тканин до появи "кров'яної роси" та виповнення її грануляціями вторинно закривають розщепленим аутоклаптем шкіри, тобто куксу гомілки формують у два етапи. UA 107498 C2 (12) UA 107498 C2 UA 107498 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до дитячої хірургії, і може бути використаний у випадках високої ампутації гомілки у дітей з посталою проблемою первинного формування м'якотканинної кукси. У критичних ситуаціях через брак м'яких тканин у верхній третині гомілки при її нежиттєздатності у дітей для вирішення питання про рівень ампутації кінцівки в деяких хірургів побутує думка про операцію на стегні, що є особливо помилковою [1]. Однак, у маленьких дітей, якщо неможливо зберегти колінний суглоб, уважається доцільним застосувати кістковопластичну ампутацію за Грітті-Шимановським у модифікації З.А. Ляндреса. Суть її полягає у тому, що спиляну задню поверхню надколінника фіксують кетгутовими швами до зробленого відпилу стегнової кістки не як класичним способом - вище її виростків [2], а дистальніше росткової зони [1]. У тактичному і прогностичному планах ця відома операція є однією з раціональних аналогів ампутації гомілки при високому ураженні її з неможливістю збереження колінного суглоба. Недоліками згаданої операції є її громіздкість, що зумовлена певною складністю і затяжністю виконання, та травматичність. Дуже короткі кукси гомілки аж до епіфізарної росткової лінії належить у дітей зберігати, тому що з ростом дитини можна розраховувати на їх подовження [1,3]. Найбільш близьким за технічним виконанням і перспективною суттю до винаходу високої ампутації гомілки у дітей при ішемічній гангрені на ґрунті синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому), на відміну від згаданого вище способуаналога, є спосіб ампутації гомілки у дітей при травматичному пошкодженні її до високого рівня з повною нежиттєздатністю тканин [3]. відрізняється запропонований спосіб операції від такої ж при способі-прототипі, де є можливість первинно сформувати функціонально придатну куксу [3], більшою винахідливістю, бо на ґрунті розповсюдженого тромбозу судин рівної демаркаційної лінії для типової щадної ампутації кінцівки немає. А значить, ампутаційну куксу доводиться формувати у два етапи: первинно і вторинно. В основу винаходу ставиться задача зберегти у дітей колінний суглоб, щоб створити добрі умови для медичної і соціальної реабілітації їх у майбутньому. Для цього приймається рішення про щадний високий рівень ампутації гомілки в зоні некротизованих тканин напіввідкритим способом. Воно базується на великих регенеративних можливостях дитячого організму і на необхідності збереження зон росту кісток у ділянці колінного суглоба, котрі найбільш активно забезпечують ріст кісток нижніх кінцівок [2]. Тут також сподіваються на відомі потенційні можливості кровопостачання тканин у глибині ампутаційних кукс після ішемічних гангрен кінцівок. У наукових дослідженнях в експериментах на кролях при травмі стегнових судин нижче і вище глибокої артерії стегна встановлено (Фіг. 1 і Фіг. 2), що артеріальна мережа відмираючих відділів кінцівок при ішемічній гангрені рентгеноангіографічно має форму конуса, повернутого верхівкою донизу [4]. Це зумовлено тим, що основними колатералями при цьому є судини глибоких шарів м'язів, котрі найкоротші і найбільше захищені. У кровопостачанні кукс кінцівок піддослідних тварин також беруть участь судини шкіри, кісток і нервів [4]. Спосіб здійснюється таким чином: Для визначення у дитини рівня ампутації гомілки при сухій гангрені на її медіально-задній поверхні вище демаркаційної лінії, що майже сягає нижньої межі підколінної ямки (Фіг. 3)*, проводиться дугоподібний розтин тканин до їх кровоточивості, котрий після гемостазу і санації рани продовжується вверх на латеральну поверхню гомілки. Очищений від решток демаркаційного запалення мобілізований шкірно-фасціальний клапоть гачками Фарабефа відтягується доверху. Після додаткової новокаїнової блокади і одночасної при цьому гідропрепаровки підколінного судинно-нервового пучка виділяють підколінні судини, котрі роздільно вище їх тромбозу перев'язують шовковими або лавсановими лігатурами (a. popliteae двічі перев'язують з дистальним її прошиванням). Велику підшкірну вену також лігують над місцем тромбозу. N. tibialis et n. реronaeus communis алкоголізують і гострою бритвою перетинають у глибині рани. Некротизовані тканини на передній поверхні верхньої третини гомілки і колінного суглоба там же видаляють шляхом скелетування до появи "кров'яної роси" (капілярної кровоточивості). Кістки гомілки перепилюють вище нижнього краю викроєного шкірно-фасціального клаптя на задньобокових її поверхнях, у місцях під циркулярно пересіченими і відсепарованими донизу окістями, з фібуло-тибіальною сходинкою на рівні метафізів, ураховуючи випереджаючий ріст малогомілкової кістки у дітей [1, 2]. Для прикриття опилів кісток наявним шкірно-фасціальним клаптем, зважаючи на скорочувальну властивість його, на нього наносять послаблюючі насічки і в розгорнутому положенні його фіксують по краях до підлеглих тканин рідкими навідними швами. У перші дні рану підколінної ямки вверху дренують поліхлорвініловою трубкою, фіксованою швом до шкіри, для зрошення її 1 UA 107498 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 антисептичними розчинами, і внизу - гумовим випускником. Для прикриття верхнього краю рани передньої поверхні колінного суглоба над ним на шкіру стегна наносять послаблюючі розтини. На рану накладають мазеві пов'язки. Кінцівку з куксою іммобілізують гіпсовою лонгетою. Загоєння ран ампутаційної кукси гомілки проходить первинним і вторинним натягами з доповненням у подальшому останнього дерматомною аутодерматопластикою (Фіг. 4). Основне знеболення: комбінований ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Доказом ефективності запропонованого способу операції є наступний приклад: Дівчинка К., 2 роки 5 місяців, історія хвороби № 2272/86*, перебувала на лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні впродовж 4-х місяців з приводу ішемічної гангрени ступень і гомілок, множинних некротичних уражень на тулубі, стегнах, колінних суглобах та обличчі, викликаних ДВЗ-синдромом, який розвинувся під час повторного захворювання вітряною віспою (Фіг. 3). Хвора потрапила до лікарні у вкрай важкому стані. При стабілізації у неї гемодинамічних показників і наступленні чіткої демаркації змертвілих тканин на основі поєднання загальної інтенсивної етіопатогенетичної терапії з місцевим хірургічним лікуванням (протяжними розгорнутими глибокими декомпресійними фасціотоміями на гомілках) їй поетапно виконані некректомії в поперековій, тазовій і стегнових ділянках. Потім через тиждень хворій ампутовано праву гомілку в середній третині закритим способом (з оформленням м'якотканинної кукси). Проведено локальну некректомію спереду правого колінного суглоба. Ще через чотири дні ампутовано ліву гомілку високо у верхній третині напіввідкритим способом після некректомій м'яких тканин на передній поверхні колінного суглоба і верхньої третини гомілки зліва шляхом скелетування до "кров'яної роси" (капілярної кровоточивості). У хворої К. в подальшому гранулюючі поверхні ран, у т.ч. і кукси лівої гомілки, загальною їх 2 площею 525 см , почергово закриті вільними розщепленими перфорованими аутоклаптями шкіри (Фіг. 4). Наявність ампутаційних кукс саме в ділянці гомілок забезпечило в майбутньому дівчині вільну ходу на протезах, без милиць і палиці (Фіг. 5), та дало їй можливість у дорослому віці піти у великий Паралімпійський санно-лижний спорт (Фіг. 6), де вона досягла найвищих здобутків, ставши чотириразовою чемпіонкою світу. Видатна паралімпійська спортсменка К. на Олімпіаді у Ванкувері (Канада, 2010), крім запланованих традиційних санно-лижних заїздів, виступила на змаганнях у протезах на звичайних лижах. При наявності обох колінних суглобів у спортсменки-інваліда достатньо забезпечена активна фіксація її на санних лижах під час тренувань і спортивних змагань на зимових олімпіадах, та вона впевнено тримається в протезах на звичайних лижах, зберігаючи рівновагу на підйомах і спусках траси, а також ця статика сприяє віртуозності при подоланні віражів на лижотрасах. Усі ці можливості забезпечує в добавок до повністю збереженої кінетики м'язового апарата правого стегна обмежено порушена функція м'язів лівого стегна, так як більшість їх прикріпляється до верхньої третини кісток лівої гомілки, яку нам удалося частково зберегти. Хочеться відмітити, що колишня наша пацієнтка К., а тепер успішна вольова спортсменка зі світовим визнанням, здійснила стрибок з парашутом із літака у супроводі інструктора. Також вона займається верховою їздою на конях, водить автомобіль. Джерела інформації: 1. Волков М.В. Ампутации конечностей у детей. - М.: Медгиз, 1955. - С. 60, 65,66, 86. 2. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. - М.: Медицина, 1984. - С. 62-63, 73, 106. 3. Терновский С.Д. Хирургия детского возраста. - М.: Медгиз, 1959. - С.68. 4. Фучко В.И. Особенности кровоснабжения культей тазовых конечностей при ишемической гангрене в эксперименте. - В кн.: "Коллатеральное кровообращение в функц.-анат. и клин. освещении". - Ивано-Франковск, 1967. - С. 375-376. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 55 Спосіб щадної ампутації гомілки у дітей з приводу її травматичного пошкодження до високого рівня при повній нежиттєздатності тканин з первинним сформуванням кукси, який відрізняється тим, що з метою збереження колінного суглоба при наявності нетипових умов для високої ампутації гомілки у дітей з приводу ішемічної гангрени, шкірно-фасціальним клаптем на задньобокових поверхнях гомілки прикривають кісткові опили, а рану на передній поверхні верхньої третини гомілки і колінного суглоба після скелетування некротизованих 2 UA 107498 C2 тканин до появи "кров'яної роси" та виповнення її грануляціями вторинно закривають розщепленим аутоклаптем шкіри, куксу гомілки формують у два етапи. 3 UA 107498 C2 4 UA 107498 C2 Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5