Спосіб вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у сполученні з атопічним дерматитом

Реферат: Спосіб вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у сполученні з атопічним дерматитом за результатами імунологічного дослідження, а саме: визначення рівня секреторного імуноглобуліну А у слині пацієнтів до та після застосування комплексної терапії з використанням антибактеріального препарату та препарату Ісміжен. При збереженні клінічних ознак запалення на 30 добу від початку лікування додатково здійснюють клініко-лабораторне, біохімічне та імунологічне дослідження. UA 113498 U (12) UA 113498 U UA 113498 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до отоларингології, терапії, та імунології, і може бути використана для вирішення питань тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт з супутньою патологією. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана із широкою розповсюдженістю хронічного тонзиліту (XT) в Україні та світі, високою вірогідністю приєднання супутньої патології різного ґенезу, розвитку ускладнень та рецидивів, недосконалістю існуючих способів лікування й медичної реабілітації хворих з супутньою (сполученою) патологією [1-3]. Атопічний дерматит є поширеною коморбідною патологією при захворюваннях верхніх дихальних шляхів, за офіційними даними прес-служби МОЗ на 2014 р. в Україні налічувалося близько 500 000 осіб, хворих на атопічний дерматит. Сучасні уявлення щодо важливих захисних функцій лімфоглоткового кільця, його імунологічної ролі, вимагають зваженого підходу до вибору тактики лікування XT, наприклад у дітей та при наявності у пацієнтів сполучених або коморбідних захворювань, об'єктивних протипоказань щодо тонзілектомії [1-3]. Актуальні підходи до терапії лікування та реабілітації пацієнтів з XT, метою яких є як подовження ремісії у перебігу захворювання, так і досягнення повної відсутності його симптомів, включають використання разом з антибактеріальними препаратами також протизапальних та імунотропних засобів, що визначають патогенетичний характер консервативної терапії [4]. В останні роки показано високу ефективність препаратів на основі полівалентних бактеріальних лізатів, таких як Ісміжен, в лікуванні тонзиліту та інших запальних процесів верхніх дихальних шляхів [5, 6]. Перебіг коморбідних захворювань, таких як атопічний дерматит, викликає порушення з боку системного імунітету, що може сприяти посиленню тяжкості перебігу тонзиліту, а також зниженню ефективності його консервативного лікування [1, 7]. Застосування імуномодуляторів у складі комплексної терапії декомпенсованого хронічного тонзиліту, перебіг якого відбувається на тлі коморбідних захворювань, доцільно у випадках, коли зберігається активне імунне реагування піднебінних мигдалин по гуморальному або змішаного типу, що підтверджується динамікою показників місцевого імунітету, таких як рівень секреторного імуноглобуліну А, лактоферину, активність лізоциму [1, 4]. При декомпенсованій формі XT, особливо при наявності токсико-алергічних явищ, спостерігається виснаження захисних механізмів та зниження не тільки місцевої, але й загальної імунологічної реактивності [2]. До числа найбільш значущих імунологічних порушень при атопічному дерматиті відносять дисбаланс Th1- і Th2-клітин, підвищення продукції ряду цитокінів та хемокінів, високу експресію високоафінних рецепторів до імуноглобуліну Е на епідермальних дендритних клітинах та ін. Перебіг захворювання викликає патологічні зміни таких показників системного імунітету, як рівень сироваткових імуноглобулінів G та Е [7]. Таким чином, вибір тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у сполученні з атонічним дерматитом потребує оцінки стану місцевої та загальної імунологічної реактивності, що базується на проведенні клініко-лабораторних, біохімічних та імунологічних досліджень. Відомий спосіб диференційованої імуномодулюючої терапії хронічного тонзиліту і/або гіпертрофії піднебінних мигдаликів у дітей дошкільного віку, при якому здійснюють санацію піднебінних мигдалин та у змивах з піднебінних мигдалин визначають рівень інтерлейкіну-1β При його значеннях менше 5,8 пг/мл здійснюють локальне введення рекомбінантного інтерлейкіну-1β за допомогою фонофорезу апаратом "Тонзіллор-ММ" [8]. Як і в запропонованій корисній моделі, у відомому способі підвищення ефективності лікування здійснюється за рахунок диференційованого відбору пацієнтів для проведення імуномодулюючої терапії, при цьому зниження частоти інфекційних уражень піднебінних мигдалин у заявленій групі хворих здійснюється за рахунок патогенетичного обґрунтування щодо застосування імуномодулюючого препарату для консервативної терапії. Причиною, що перешкоджає отриманню технічного результату, є використання для оцінки стану місцевого імунітету лише одного показника, що дозволяє визначити лише порушення імунологічної реактивності в МАЛТ, пов'язані з недостатньою продукцією інтерлейкіну-1β. Також у даному способі не передбачено визначення показників системного імунітету, що не дозволяє оцінити вплив коморбідного захворювання на стан загальної імунної реактивності у пацієнтів з XT. У запропонованому способі у пацієнтів визначають комплекс біохімічних та імунологічних показників місцевого імунітету, що є інформативними для широкої когорти хворих на XT, та, водночас, вимірюють показники гуморальної ланки системного імунітету, що є патогенетично обґрунтованими щодо коморбідного сполучення XT та атопічного дерматиту. Відомий спосіб оцінки функціонального резерву піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний тонзиліт для визначення тактики лікування цього захворювання [9]. В даному способі у хворих до початку тесту проводиться відбір слини, потім робиться неспецифічне подразнення тканини мигдаликів за допомогою низькочастотного магнітного поля з наступним нанесенням на поверхню органу специфічного подразника у вигляді бактеріальних лізатів. Таку процедуру 1 UA 113498 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проводять тричі і на 8 день після закінчення всіх процедур знову збирають слину. У зразках слини (вихідної та послідуючої) визначають рівень секреторного імуноглобуліну А. При відсутності підвищення рівня цього імуноглобуліну менше, ніж на 33 відсотка від вихідного рівня вважають, що мигдалики втратили свій функціональний резерв і можуть бути еліміновані з організму хірургічним шляхом. Як і в запропонованій корисній моделі, у відомому способі вибір тактики лікування пацієнтів з XT включає оцінку активності імунного реагування піднебінних мигдалин шляхом визначення рівня секреторного імуноглобуліну А. Причиною, що перешкоджає отриманню технічного результату, є обмеження щодо придатності тесту для хворих на XT з коморбідним сполученням, також він не несе інформації про стан інших органів та систем до та після проведення неспецифічного та специфічного подразнення. Найбільш близьким по суті аналогом (прототипом) є спосіб вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт при запальних захворюваннях нирок за результатами імунологічного дослідження - визначення рівня секреторного імуноглобуліну А у слині пацієнтів до та після дії на мигдалики електромагнітним полем низької частоти та мікробної вакцини. При цьому додатково здійснюють біохімічне та клініко-лабораторне дослідження і при підвищенні таких показників, як рівень креатиніну у сироватці крові, а також наявності білка та формених елементів у сечі на тлі підвищеного секреторного імуноглобуліну А у слині, доцільним вважається хірургічне лікування, а якщо зміни у сироватці крові та сечі відсутні, а рівень секреторного імуноглобуліну А залишається також підвищеним, проводять консервативну терапію [10]. Як і в запропонованій корисній моделі, у відомому способі оцінюють активність імунного реагування піднебінних мигдалин по гуморальному типу на підставі визначення рівня секреторного імуноглобуліну А в слині для обґрунтування вибору консервативного або хірургічного лікування у пацієнтів з XT у поєднанні з іншою інфекційною патологією. Причиною, що перешкоджає отриманню технічного результату, є визначення стану місцевої імунної реактивності лише за одним показником, що є недостатнім для точної та достовірної оцінки динаміки імунологічних змін у МАЛТ, а запропоновані біохімічні показники не є інформативними щодо коморбідного сполучення XT та атонічного дерматиту. У запропонованому способі додатково до визначення рівня секреторного імуноглобуліну А, в слині пацієнтів визначають рівень лактоферину та активність лізоциму, що дозволяє підвищити точність та достовірність оцінки, а визначення вмісту сироваткових імуноглобулінів G та Е дозволяє надати патогенетично обґрунтовану оцінку впливу атопічного дерматиту на стан загальної імунної реактивності, а також наявності імунологічних ознак декомпенсації XT. Задачею корисної моделі є створення способу вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у поєднанні з атопічним дерматитом, в якому за рахунок проведення клініколабораторних, біохімічних та імунологічних досліджень, забезпечується точність та достовірність оцінки стану мигдаликів для оптимальної тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у поєднанні з атопічним дерматитом. Поставлена задача вирішена тим, що у способі вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у сполученні з атопічним дерматитом за результатами імунологічного дослідження, а саме: визначення рівня секреторного імуноглобуліну А у слині пацієнтів до та після застосування комплексної терапії з використанням антибактеріального препарату та препарату Ісміжен, згідно з корисною моделлю, при збереженні клінічних ознак запалення на 30 добу від початку лікування додатково здійснюють клініко-лабораторне, біохімічне та імунологічне дослідження і при підвищенні таких показників, як рівень секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активність лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, починаючи з 30 доби додатково призначають курс імунокоригуючої терапії для нормалізації антитілоутворення та зниження прозапальної активності імунокомпетентних клітин у МАЛТ, а при зниженому рівні секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активності лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, доцільним вважається хірургічне лікування. Суть запропонованої корисної моделі полягає в тому, що на 30 добу після початку комплексної терапії хворих з хронічним тонзилітом у коморбідному сполученні з атопічним дерматитом, що включає до себе використання антибактеріального засобу, згідно з інструкцією до препарату та протоколу № 181 надання медичної допомоги хворим з хронічним тонзилітом, затвердженого наказом МОЗ України від 24.03.2009, підібраного відповідно до чутливості збудника захворювання (пеніциліни, цефалоспорини), та застосування через 14 діб після початку антибактеріальної терапії препарату Ісміжен - сублінгвально по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 10 діб, у хворих визначають наявність ознак запалення у лімфоглотковому кільці, оцінюють вміст секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активність лізоциму в слині, 2 UA 113498 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 рівень імуноглобулінів G та Е в сироватці крові. При підвищенні таких показників, як рівень секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активність лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, починаючи з 30 доби додатково призначають курс імунокоригуючої терапії для нормалізації антитілоутворення та зниження прозапальної активності імунокомпетентних клітин у МАЛТ, а при зниженому рівні секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активності лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, доцільним вважається хірургічне лікування. При цьому рівень секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активність лізоциму у слині відображають стан імунологічної активності піднебінних мигдалин, що має значення для доцільності вибору консервативної терапії. Рівень сироваткових імуноглобулінів G та Е свідчить про порушення з боку загальної імунної реактивності, зокрема наявність імунної недостатності та алергічних явищ внаслідок декомпенсації XT та перебігу атопічного дерматиту. Практичне застосування даного способу підтверджується нижче наведеними прикладами: Приклад 1 Пацієнт М., 31 рік, хворіє на XT протягом останніх 5 років, атопічний дерматит в анамнезі. При фарингоскопії виявлено гіперемію піднебінних дужок, набряк та розрихлену поверхню мигдаликів, хворий скаржився на неприємні відчуття в горлі, запах з роту, загальну слабкість. До початку лікування було проведено імунологічні та біохімічні дослідження стану місцевого та системного імунітету, результати якого наведені у таблиці. За висновком отоларинголога хворому призначено консервативну терапію, що включала до себе використання антибактеріального засобу, підібраного відповідно до чутливості виявленої мікрофлори (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. з β-гемолітичними властивостями), та застосування через 14 діб після початку антибактеріальної терапії препарату Ісміжен - сублінгвально по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 10 діб. На 30 добу після початку комплексної терапії в слині у хворого визначено підвищений рівень секреторного імуноглобуліну А, лактоферину, активності лізоциму. У хворого залишалися гіперемія піднебінних дужок, розрихлена поверхня мигдаликів. Отримані результати свідчили про збереження адекватної імунологічної активності піднебінних мигдалин, проте наявність ознак запалення мигдаликів та знижений рівень імуноглобуліну G вказували на доцільність додаткового курсу імунокорекції для нормалізації антитілоутворення та зниження прозапальної активності імунокомпетентних клітин у МАЛТ. На підставі результатів дослідження, починаючи з 30 доби після початку лікування хворому було додатково призначено 20 ін'єкцій препарату Галавіт по 100 мг 1 раз у 3 дні. Приклад 2 Пацієнт В., 37 років, хворіє на XT протягом 7 років, атопічний дерматит в анамнезі. При огляді виявлено: виражену гіперемію піднебінних дужок, набряк і збільшення розміру мигдаликів, що мали розрихлену поверхню, казеозно-гнійні пробки, набряк слизової оболонки глотки. Хворий скаржився на біль при ковтанні, запах з роту. До початку лікування будо проведено імунологічні та біохімічні дослідження стану місцевого та системного імунітету таблиця. За висновком отоларинголога хворому призначено консервативну терапію, що включала до себе використання антибактеріального засобу, підібраного відповідно до чутливості виявленої мікрофлори (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. з β-гемолітичними властивостями), та застосування через 14 діб після початку антибактеріальної терапії препарату Ісміжен - сублінгвально по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 10 діб. На 30 добу після початку комплексної терапії в слині у хворого визначено знижений рівень секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, пригнічення активності лізоциму. У хворого залишалися гіперемія піднебінних дужок, збільшення розміру мигдаликів, що мали розрихлену поверхню, зберігалися казеозно-гнійні пробки на правому мигдалику. Отримані результати свідчили про порушення імунологічної активності та наявність ознак запалення піднебінних мигдалин, наявність імунної недостатності та алергічних явищ з боку системного імунітету. На підставі результатів дослідження, хворому було рекомендовано проведення хірургічного лікування. 3 UA 113498 U Таблиця Порівняльні дані біохімічних та імунологічних показників слини та крові при дослідженні стану мигдаликів у хворих з коморбідним сполученням декомпенсованого хронічного тонзиліту та атопічного дерматиту Пацієнт М. Пацієнт В. На 30 На 30 До лікування До лікування добу добу Слина slgA, мкг/мл 155,1 206,2 126,6 140,2 Лактоферин, мкг/мл 1,74 2,80 0,9 1,1 Активність лізоциму, % 27,5 30,4 24,2 25,8 Кров IgG, г/л 6,4 7,2 6,4 6,9 IgE, МО/мл 188,4 146,8 310,8 282,1 Показники 5 10 15 20 25 30 35 40 Контрольні значення 210,6±14,4 1,05±0,03 31,4±3,6 12,6±0,8 76,4±19,5 Таким чином, запропонована корисна модель може бути застосована для вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у поєднанні з атопічним дерматитом в залежності від стану місцевої та загальної імунологічної реактивності за даними біохімічних та імунологічних досліджень. Джерела інформації: 1. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты [Текст] / М. С. Плужников [и др.]. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Диалог, 2010. - 224 с. 2. Плужников М.С. Иммунология хронического тонзиллита / М. С. Плужников, Г. В. Лавренова, М.Я. Левин, П.Г. Назаров, К.А. Никитин. - СПб.: Диалог, 2004. - 59 с. 3. Пальчун В.Т. Воспалительные заболевания глотки / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 288 с. 4. Гуров А.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения бактериальных лизатов в оториноларингологии / А.В. Гуров, А.В. Мужичкова, Т.Т. Набиева // Вестник оториноларингологии. - 2012. - № 2. - С. 102-107. 5. Журавлев А.С. Исмижен в комплексном лечении больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом [Текст] / А.С. Журавлев, Мани Ханс, Е.В. Демина // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2014. - № 5. - С. 55-62. 6. Эргешова А.М. Применение поливалентных бактериальных лизатов - исмижена в лечении хронических фарингитов и фаринготрахеобронхитов [Текст] / А.М. Эргешова // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2014. - № 3 (1). - С. 103-109. 7. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю.В. Сергеева. - М.: Медицина для всех, 2002. - 183 с. 8. Патент 2533845 RU, МПК А61N 7/00, G01N 33/53, А61Р 11/04, А61Р 31/02, А61Р 37/02, А61К 38/20. Способ дифференцированной иммуномодулирующей терапии хронического тонзиллита и/или гипертрофии небных миндалин у детей дошкольного возраста / Шабалдин А.В., Шабалдина Е.В., Симбирцев А.С., Рязанцев СВ. // Патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России) // № заявки 2013143327/14 /Дата публикации 24.09.2013. - Бюл. № 32.-2014. 9. Патент 33382А UA, МПК А61К 39/00, А61N 2/04. Спосіб оцінки функціонального стану піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті / Заболотний Д.І., Мельников О.Ф., Кіщук В.В. // Патентовласник Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка МОЗ України // № заявки и99020900 / Дата публікації 15.02.2001. - Бюл. № 1.-2001. 10. Патент 26454 UA, МПК А61В 5/00. Спосіб вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт при запальних захворюваннях нирок / Мельников О.Ф., Кіщук В.В., Бондарчук О.Д. // Патентовласник Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України // № заявки и200704341 / Дата публікації 25.09.2007. - Бюл. № 15.-2007. - найближчий аналог. 4 UA 113498 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 1. Спосіб вибору тактики лікування хворих на хронічний тонзиліт у сполученні з атопічним дерматитом за результатами імунологічного дослідження, а саме: визначення рівня секреторного імуноглобуліну А у слині пацієнтів до та після застосування комплексної терапії з використанням антибактеріального препарату та препарату Ісміжен, який відрізняється тим, що при збереженні клінічних ознак запалення на 30 добу від початку лікування додатково здійснюють клініко-лабораторне, біохімічне та імунологічне дослідження. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при підвищенні таких показників, як рівень секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активність лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, починаючи з 30 доби додатково призначають курс імунокоригуючої терапії для нормалізації антитілоутворення та зниження прозапальної активності імунокомпетентних клітин у МАЛТ. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при зниженому рівні секреторного імуноглобуліну А та лактоферину, активності лізоциму у слині, зниженому рівні імуноглобуліну G та підвищеному рівні імуноглобуліну Е в сироватці крові, доцільним вважається хірургічне лікування. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5