Спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта після оперативного втручання під загальним знеболюванням

Спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта піс 3 45910 - нудота: від повної відсутності до блювоти; - біль: від повної відсутності до сильного болю. [Малевич О.Е., Шифрин А.Г., Комский М.П. Критерии "восстановления" пациента после амбулаторной операции под наркозом // Вісник стоматології. - 1997. - №4. - с. 691-692]. Недоліками даного способу є: - висока питома вага суб’єктивізму при спробі провести оцінку стану пацієнта за деякими критеріями: параметри серцево-судинної системи та системи дихання порівнюються не з такими, які вважаються фізіологічною нормою, а з передопераційними показниками; - даний спосіб передбачає оцінку свідомості лише за двома показниками: пацієнт "повністю орієнтований", пацієнт "заторможений", що не дає повної уяви про реальний стан рівня свідомості на момент виписування додому; - абсолютна неможливість в окремих випадках провести оцінку рівня функціонування деяких систем за запропонованими критеріями: наявність чи відсутність блідості та ціанозу неможливо визначити у деяких категорій пацієнтів, зокрема тих, які належать до екваторіальної (негроїдної) та монголоїдної рас; - оцінка стану пацієнта за клінічними (суб'єктивними) показниками: блідість, ціаноз, за відсутності лабораторного контролю на момент виписування, що є юридично об’єктивним критерієм, може призвести до недооцінки стану хворого за допомо 4 гою вказаного способу, несвоєчасної діагностики найбільш важких ускладнень раннього післяопераційного періоду: кровотеч, розладів в системі зсідання крові. В основу корисної моделі поставлено завдання створити спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта після оперативного втручання під загальним знеболюванням в умовах стаціонару одного дня, при якому за рахунок інтегральної оцінки можливо було б дати об’єктивну оцінку стану пацієнта, реального стану рівня свідомості пацієнта, провести оцінку функціонування основних систем за клініколабораторні показниками, у порівнянні з фізіологічною нормою, дати оцінку когнітивних функцій. Поставлене завдання досягається тим, що в способі інтегральної оцінки стану пацієнта після оперативного втручання під загальним знеболюванням, при якому визначають клініко-лабораторні показники, при оцінці клініко-лабораторних показників використовують фізіологічну норму і одночасно з цим визначають стан когнітивних функцій. При визначенні стану пацієнта на момент виписування після оперативного втручання під загальним знеболюванням в умовах стаціонару способом інтегральної оцінки використовують показники діяльності основних систем організму у порівнянні із фізіологічною нормою, а також стан когнітивних функцій за тестом на числову послідовність Рейтана (табл. 1) Таблиця 1 Система організму Критерії оцінки Оцінка, балів - 15 балів за шкалою Глазго - 1 бал Рівень свідомості - Менше 15 балів за шкалою Глазго - 0 балів Рівень когнітивних функцій: вико- - До 30 секунд - 1 бал нання тесту на числову послідов- Більше 30 секунд - 0 балів ність Рейтана - стійкий - 1 бал Стійкість в простій позі Ромберга - нестійкий - 0 балів Стійкість в ускладненій позі Ром- - стійкий - 1 бал берга - нестійкий - 0 балів Центральна нервова Права рука (до операції ____ кг): система - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів Ручна динамометрія Ліва рука (до операції ____ кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів - 36,0-37,0°С - 1 бал Температура тіла - Менше 36,0°С, більше 37,0°С - 0 балів - Відсутні - 1 бал Нудота, блювота - Є - 0 балів - 110-140мм рт.ст. - 1 бал Артеріальний тиск систолічний - Менше 110, більше 140мм рт.ст. - 0 балів Серцево-судинна - 60-90мм рт.ст. - 1 бал Артеріальний тиск діастолічний система - Менше 60, більше 90мм рт.ст. - 0 балів - 60-80 за 1хв. - 1 бал Пульс - Менше 60, більше 80 за 1хв. - 0 балів 5 45910 6 Продовження таблиці 1 Система організму Критерії оцінки Частота дихання Система дихання Пульсоксиметрія Імунна система Алергічні прояви Рівень гемоглобіну Лабораторні показники Рівень еритроцитів Рівень гематокриту Час зсідання крові за Лі-Уайтом Заходи, які необхідно здійснити після сумарної оцінки стану пацієнта за інтегральним способом: - 16-18 балів - пацієнта можна виписати додому; - 13-15 балів - пацієнт повинен знаходитись під спостереженням медичних працівників ще не менш, ніж 2 години з проведенням повторного тестування за вказаною шкалою; - менше 13 балів - після 4-х годин перебування (з огляду на показники повторного тестування) в післяопераційній палаті пацієнта слід госпіталізувати до хірургічного стаціонару. Обов'язкові умови оцінки стану пацієнта за шкалою інтегральної оцінки та особливості ведення пацієнта в післяопераційному періоді в умовах стаціонару одного дня: - перше дослідження проводиться не раніше, ніж через 2 години після завершення оперативного втручання; - до проведення дослідження пацієнт знаходиться в післяопераційній палаті під наглядом медичних працівників; - якщо після операції за даними пульоксиметрії рівень Sat O2 менший 94%, пацієнтові показане застосування зволоженого кисню через маску; Оцінка, балів - 16-20 за 1хв. - 1 бал - Менше 16, більше 20 за 1хв. - 0 балів - Sat O2 94% і більше - 1 бал - Sat O2 менше 94% - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 0,30-0,45 - 1 бал - Менше 0,30, більше 0,45 - 0 балів - 7-12хв. - 1 бал - Менше 7, більше 12хв. - 0 балів - якщо в післяопераційному періоді спостерігаються грубі розлади функції будь-якої із систем, незалежно від загальної кількості балів, необхідно вжити негайні заходи для стабілізації стану, якщо ж цього досягти не вдалось, пацієнта необхідно негайно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії стаціонару не менш, ніж на одну добу. Здійснення способу пояснено на клінічних прикладах. Перший клінічний приклад Пацієнт Л., 41 рік, історія хвороби №1056, виконана правостороння венектомія з приводу варикозної хвороби в умовах стаціонару одного дня, знеболювання загальне, спосіб внутрішньовенний, введено: 0,8мг атопіну сульфату, 10мг сибазону, 10мг димедролу, 600мкг фентанілу, 200мг кетаміну, тривалість операції - 55хв., тривалість анестезії - 65хв. Перед виписуванням додому було проведено тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, підсумок - 18 балів (таблицю 2). Пацієнт, після заповнення протоколу інтегральної оцінки, отримання відповідних інструкцій, у супроводі родичів залишив лікувальну установу. Подальший післяопераційний період був без ускладнень. Таблиця 2 Система організму Критерії оцінки Оцінка, балів - 15 балів за шкалою Глазго - 1 бал Рівень свідомості - Менше 15 балів за шкалою Глазго - 0 балів Рівень когнітивних функцій: вико- - До 30 секунд - 1 бал нання тесту на числову послідовЦентральна нервова - Більше 30 секунд - 0 балів ність Рейтана система - стійкий - 1 бал Стійкість в простій позі Ромберга - нестійкий - 0 балів Стійкість в ускладненій позі Ром- - стійкий - 1 бал берга - нестійкий - 0 балів 7 45910 8 Продовження таблиці 2 Система організму Критерії оцінки Ручна динамометрія Центральна нервова система Температура тіла Нудота, блювота Артеріальний тиск систолічний Серцево-судинна система Артеріальний тиск діастолічний Пульс Частота дихання Система дихання Пульсоксиметрія Імунна система Алергічні прояви Рівень гемоглобіну Лабораторні ники показ Рівень еритроцитів Рівень гематокриту Час зсідання крові за Лі-Уайтом Другий клінічний приклад. Пацієнтка В., 44 роки, історія хвороби №1055, виконана лівостороння венектомія з приводу варикозної хвороби в умовах стаціонару одного дня, знеболювання загальне, спосіб внутрішньовенний, введено: 0,6мг атопіну сульфату, 10мг сибазону, 10мг димедролу, 300мкг фентанілу, 150мг кетаміну, тривалість операції - 35хв., тривалість анестезії - 55хв. Через 2 години після операції було проведено тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, підсумок - 15 балів (таблиця 3). Оцінка, балів Права рука (до операції 36кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів Ліва рука (до операції 32кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів - 36,0-37,0°С - 1 бал - Менше 36,0°С, більше 37,0°С - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 110-140мм рт.ст. - 1 бал - Менше 110, більше 140мм рт.ст. - 0 балів - 60-90мм рт.ст. - 1 бал - Менше 60, більше 90мм рт.ст. - 0 балів - 60-80 за 1хв. - 1 бал - Менше 60, більше 80 за 1хв. - 0 балів - 16-20 за 1хв. - 1 бал - Менше 16, більше 20 за 1хв. - 0 балів - Sat O2 94% і більше - 1 бал - Sat O2 менше 94% - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 0,30-0,45 - 1 бал - Менше 0,30, більше 0,45 - 0 балів - 7-12хв. - 1 бал - Менше 7, більше 12хв. - 0 балів Вирішено продовжити спостереження за станом хворої у післяопераційній палаті. Ще через 2 години стан пацієнтки стабілізувався, було проведено повторне тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, показники, за винятком стійкості в ускладненій позі Ромберга, нормалізувались, підсумок - 17 балів. Пацієнтка, після заповнення протоколу інтегральної оцінки, отримання відповідних інструкцій, у супроводі родичів залишила лікувальну установу. Подальший післяопераційний період був без ускладнень. Таблиця 3 Система організму Критерії оцінки Оцінка, балів - 15 балів за шкалою Глазго - 1 бал Рівень свідомості - Менше 15 балів за шкалою Глазго - 0 балів Рівень когнітивних функцій: виконан- - До 30 секунд - 1 бал ня тесту на числову послідовність Центральна нер- Більше 30 секунд - 0 балів Рейтана вова система - стійкий - 1 бал Стійкість в простій позі Ромберга - нестійкий - 0 балів Стійкість в ускладненій позі Ромбер- - стійкий - 1 бал га - нестійкий - 0 балів 9 45910 10 Продовження таблиці 3 Система організму Критерії оцінки Ручна динамометрія Центральна нервова система Температура тіла Нудота, блювота Артеріальний тиск систолічний Серцево-судинна система Артеріальний тиск діастолічний Пульс Частота дихання Система дихання Пульсоксиметрія Імунна система Алергічні прояви Рівень гемоглобіну Лабораторні показники Рівень еритроцитів Рівень гематокриту Час зсідання крові за Лі-Уайтом Третій клінічний приклад. Пацієнтка Б., 41 рік, історія хвороби №2537, виконана лівостороння венектомія з приводу варикозної хвороби в умовах стаціонару одного дня, знеболювання загальне, спосіб внутрішньовенний, введено: 0,8мг атопіну сульфату, 10мг сибазону, 10мг димедролу, 400мкг фентанілу, 150мг кетаміну, тривалість операції - 60хв., тривалість анестезії - 75хв. Через 2 години після операції було проведено тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, підсумок - 11 балів (таблиця 4.). Вирішено продовжити спостереження за станом хворої у післяопераційній палаті. Ще через 2 годи Оцінка, балів Права рука (до операції 27кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів Ліва рука (до операції 24 кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів - 36,0-37,0 °С - 1 бал - Менше 36,0°С, більше 37,0°С - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 110-140мм рт.ст. - 1 бал - Менше 110, більше 140мм рт.ст. - 0 балів - 60-90мм рт.ст. - 1 бал - Менше 60, більше 90мм рт.ст. - 0 балів - 60-80 за 1хв. - 1 бал - Менше 60, більше за 1хв. - 0 балів - 16-20 за 1хв. - 1 бал - Менше 16, більше 20 за 1хв. - 0 балів - Sat О2 94% і більше - 1 бал - Sat О2 менше 94% - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 0,30-0,45 - 1 бал - Менше 0,30, більше 0,45 - 0 балів - 7-12хв. - 1 бал - Менше 7, більше 12хв. - 0 балів ни було проведено повторне тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, підсумок 12 балів (нормалізувалась частота пульсу). Вирішено госпіталізувати пацієнтку до хірургічного стаціонару для динамічного спостереження за станом основних функцій організму. На другий день було знову проведено тестування за шкалою інтегральної оцінки стану пацієнта, підсумок - 18 балів. Пацієнтка, після заповнення протоколу інтегральної оцінки, отримання відповідних інструкцій, у супроводі родичів залишила лікувальну установу. Подальший післяопераційний період був без ускладнень. Таблиця 4 Система організму Критерії оцінки Оцінка, балів - 15 балів за шкалою Глазго - 1 бал Рівень свідомості - Менше 15 балів за шкалою Глазго - 0 балів Рівень когнітивних функцій: вико- - До 30 секунд - 1 бал нання тесту на числову послідов- Більше 30 секунд - 0 балів Центральна нервова ність Рейтана система - стійкий - 1 бал Стійкість в простій позі Ромберга - нестійкий - 0 балів Стійкість в ускладненій позі Ромбе- - стійкий - 1 бал рга - нестійкий - 0 балів 11 45910 12 Продовження таблиці 4 Система організму Критерії оцінки Ручна динамометрія Центральна нервова система Температура тіла Нудота, блювота Артеріальний тиск систолічний Серцево-судинна система Артеріальний тиск діастолічний Пульс Частота дихання Система дихання Пульсоксиметрія Імунна система Алергічні прояви Рівень гемоглобіну Лабораторні ники показ Рівень еритроцитів Рівень гематокриту Час зсідання крові за Лі-Уайтом Спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта на момент виписування додому після оперативного втручання під загальним знеболюванням в умовах стаціонару одного дня використаний у 136 пацієнтів віком від 23 до 63 років, з них чоловіків - 79 (58,09%), жінок - 57 (41,91%), які були прооперовані з приводу гриж передньої черевної стінки, варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Результати тестування за способом інтегральної оцінки стану пацієнта були наступними: - у 84-х пацієнтів (61,76%) вже після першого тестування були отримані високі сумарні результати (16-18 балів), вони були виписані додому; - у 49-х пацієнтів (36,03%) після першого тестування були отримані сумнівні результати (13-15 балів), вони перебували під наглядом медичного персоналу у післяопераційній палаті ще 2 години, а після повторного успішного тестування, у супроводі родичів, були виписані додому; - у 3-х пацієнтів (2,21%) і після повторного тестування були отримані низькі сумарні результати (до 12 балів), вони були госпіталізовані до хірургічного стаціонару, а через добу, після успішного тестування були виписані додому. Запропонований спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта має наступні важливі переваги: - системний підхід, де разом з клінічними та лабораторними показниками у порівнянні з фізіо Оцінка, балів Права рука (до операції 29кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів Ліва рука (до операції 26кг): - 75% і більше показника до операції - 1 бал - менше 75% показника до операції - 0 балів - 36,0-37,0°С - 1 бал - Менше 36,0°С, більше 37,0°С - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 110-140мм рт.ст. - 1 бал - Менше 110, більше 140мм рт.ст. - 0 балів - 60-90мм рт.ст. - 1 бал - Менше 60, більше 90мм рт.ст. - 0 балів - 60-80 за 1хв. - 1 бал - Менше 60, більше 80 за 1хв. - 0 балів - 16-20 за 1хв. - 1 бал - Менше 16, більше 20 за 1хв. - 0 балів - Sat О2 94% і більше - 1 бал - Sat О2 менше 94% - 0 балів - Відсутні - 1 бал - Є - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 90% і більше показника до операції - 1 бал - Менше 90% показника до операції - 0 балів - 0,30-0,45 - 1 бал - Менше 0,30, більше 0,45 - 0 балів - 7-12хв. - 1 бал - Менше 7, більше 12хв. - 0 балів логічною нормою передбачена оцінка стану когнітивних функцій, дозволяє абсолютно визначено прийняти рішення відносно того, чи може пацієнт залишити лікувальну установу після виконаного оперативного втручання під загальним знеболенням в умовах стаціонару одного дня, а це є одним з головних факторів підвищення рівня безпеки анестезіологічного забезпечення; - впровадження способу в медичну практику не вимагає спеціальної підготовки медичних працівників; - даний спосіб можна використовувати в якості локального клінічного протоколу в тих лікувальних установах, де виконують оперативні втручання під загальним знеболюванням за принципами стаціонару одного дня; - за умови виникнення конфліктної ситуації щодо якості надання медичної допомоги чи медичної послуги між пацієнтом та лікувальною установою, між пацієнтом та лікарем (за цих обставин, хірургом, анестезіологом), подання судового позову від пацієнта або особи, юридично уповноваженої представляти його інтереси, спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта, при його правильному застосуванні, може бути використаний для об'єктивної оцінки стану пацієнта на момент виписування додому після оперативного втручання під загальним знеболюванням в умовах стаціонару 13 45910 одного дня. Таким чином, запропонований спосіб інтегральної оцінки стану пацієнта, який ґрунтується на системному підході, де разом з клінічними та лабораторними показниками передбачена оцінка стану когнітивних функцій, дозволяє абсолютно визначено, на основі об'єктивних критеріїв виріши Комп’ютерна верстка А. Крулевський 14 ти питання відносно того, чи може хворий залишити лікувальну установу після виконаного оперативного втручання під загальним знеболенням в умовах стаціонару одного дня. Застосування запропонованого способу сприяє підвищенню рівня безпеки анестезіологічного забезпечення в умовах стаціонару одного дня. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601