Спосіб гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі хронічної ниркової недостатності

Реферат: Спосіб гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі хронічної ниркової недостатності включає загальноприйняту медикаментозну терапію й проведення діатермокоагуляції. Зупинку кровотечі здійснюють шляхом проведення ендоскопічного ін'єкційного гемостазу (ЕІГ). UA 71905 U (12) UA 71905 U UA 71905 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургічних хвороб. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана із зростанням частоти ускладнень, у тому числі й з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), особливо в термінальну стадію захворювання при діалізній терапії - ендоскопічні зміни в слизовій оболонці (CO) шлунка й дванадцятипалої кишки (ДПК) виявляються в 49-63 % пацієнтів, в яких гастродуоденальні кровотечі зустрічаються в 86-91 % випадків, а летальність досягає 11-14 %. Важливою є розробка способів гемостазу кровотеч вищезгаданої локалізації. Існує спосіб гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі ХНН шляхом прицільного зрошення джерела кровотечі розчинами, що викликають судинний спазм і підвищують тромбоутворення (мезатон, епсілонамінокапронова кислота, контрикал, тромбін та інші) [Брискин Б.С. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях /Б.С. Брискин / Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. - М., 1992.-89 с.]. Цей спосіб хоча й є найбільш простим під час ендоскопічного дослідження, однак дозволяє добитися зупинки кровотечі тільки в 78-88 % пацієнтів. Відомий також спосіб гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі ХНН, який включає ендоскопічне зрошення гострих виразок та ерозій шлунка й ДПК, які кровоточать, гемостатичним препаратом феракрилом (монозалізиста сіль поліакрилової кислоти) [Брегель А.И. Эндоскопический гемостаз феракрилом при острых эзофагогастродуоденальных кровотечениях / А.И. Брегель, С.Б. Пинский, Е.А. Кельчевская // 4-й Российско-японский международный медицинский симпозиум: Тезисы докладов. Иркутск, 1996. - С. 6-7]. Але даний спосіб дає можливість досягати позитивного ефекту лише в 88,9 % хворих. Тому був запропонований спосіб гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі ХНН, що передбачає проведення, на тлі медикаментозної терапії, діатермокоагуляції, в основі дії якої лежить принцип термічної коагуляції тканин [Цурупа С.Д. Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желедочнокишечного тракта / С.Д. Цурупа // Автореферат дис. канд. мед. наук. СПб.-2004.-22 с.]. Цей спосіб є найбільш ефективним з існуючих, тому вибраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналогу відносять те, що при діатермокоагуляції існує ймовірність перфорації стінки шлунка й ДПК, посилення або рецидив кровотечі. Успішність цього ендоскопічного способу зупинки гастродуоденальних кровотеч у хворих з ХНН складає лише від 71,1 до 90,6 %, у той час як частота рецидивів кровотеч після даного способу коливається від 8 до 25 %. Такі невтішні результати примушують багатьох хірургів вдаватися до операції як до останнього способу спасіння життя пацієнта, що не покращує загальних результатів лікування. В основу корисної моделі поставлено задачу - підвищення ефективності відомого способу гемостазу при гастродуоденальних кровотечах на тлі ХНН, а саме зменшення відсотку рецидивів кровотеч, у тому числі й у хворих з атрофічними змінами гастродуоденальної зони. Поставлена задача вирішується шляхом проведення хворим з гастродуоденальними кровотечами на тлі ХНН ендоскопічного ін'єкційного гемостазу (ЕІГ). ЕІГ передбачає обколювання виразок та ерозій, що кровоточать, 10 % розчином транексамової кислоти (препарат "тугіна") і 0,1 % розчином адреналіну. ЕІГ проводився на тлі загальноприйнятої медикаментозної терапії: гемостатичні засоби загальної дії - 1,0 % вікасол 1,0 мл підшкірно 3 рази на добу, 1,0 % хлорид кальцію 100-150 мл внутрішньовенно, 10 % тугіна 5,0 мл внутрішньовенно 3 рази на добу, 12,5 % етамзілат натрію 2,0 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу; седативна терапія - реланіум 2,0 мл підшкірно 2 рази на добу; десенсибілізуючі засоби - 1,0 % димедрол 1,0 мл або 2,5 % піпольфен 1,0 мл підшкірно 2 рази на добу; для зниження вагусної імпульсації - М-холінолітики периферичної дії: 0,1 % солянокислий атропін 0,5 мл 3 рази на добу підшкірно чи 0,2 % гідротартрат платифіліну по 1,0 мл 2 рази на добу; антиоксидантні препарати - альмагель, альмагель А по 1 столовій ложці через 30-60 хвилин після їжі й на ніч; вітамінотерапія - 5 % розчин аскорбінової кислоти по 4,0 мл внутрішньовенно, 6 % розчин тіаміну броміду по 1,0 мл підшкірно, 5 % розчин піридоксину гідро хлориду по 1,0 мл підшкірно, цианокобаламін по 0,0005 внутрішньом'язово 1 раз у 2 доби, починаючи з третього дня лікування; стимуляція кровотворення - феррум-лек по 5,0 мл внутрішньовенно; анаболічні стероїди - нерабол, ретаболіл, фенеболіл 1-2 рази в тиждень внутрішньом'язово. У склад лікування при гіперацидному стані входило також призначення препарату контролок 80 мг однократно, потім по 40 мг 1 раз на добу протягом 4 днів і по 20 мг у таблетованій формі 2 рази на добу протягом 2 тижнів з включенням антихелікобактерної терапії (при виявленні збудника контролок по 20 мг 2 рази на добу + амоксициллін по 1000 мг 2 рази на добу + кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу). Інфузійна терапія: склад та об'єм її відповідали величині крововтрати використовувалися кристалоїдні й колоїдні розчини за загальноприйнятою схемою, введення донорської плазми, переливання донорської крові за показаннями. Відновленою крововтрату 1 UA 71905 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 вважали при досягненні в загальному аналізі крові числа еритроцитів не менше 3,0×10 /л, гемоглобіну - не менше 90,0 г/л, гематокриту - не менше 30 %. Пропозиція авторів корисної моделі базується на вперше встановленій ними в експериментальних умовах і потім підтвердженій в клініці закономірності, що проведення ЕІГ хворим з ХНН, які знаходяться на програмному гемодіалізі й мають високий ризик виникнення гострих виразок гастродуоденальної зони, забезпечує в патогенетичному плані відновлення вивчених показників лазеродоплерофлуометрії (ЛДФ), які характеризують стан мікроциркуляції CO шлунка й ДПК, а в клінічному відношенні сприяє суттєвому зменшенню в подальшому частоти рецидивів кровотеч і, таким чином, обумовлює вирішення задачі корисної моделі. Крім того, проведення ЕІГ має й інші переваги в порівнянні з ендоскопічним діатермокоагуляційним гемостазом (ЕДКГ), зокрема він дає малий відсоток рецидивів кровотеч і у хворих з атрофічними змінами гастродуоденальної зони. Раніше з метою зупинки кровотеч із гострих виразок шлунка й ДПК ЕІГ не використовувався. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Хворим з кровотечами з гострих виразок шлунка й ДПК на тлі ХНН, які потребують гемостазу, поряд з медикаментозною терапією, що включає вище перелічені препарати, проводять ЕІГ, причому ЕІГ в екстреному порядку показаний при струнній кровотечі з високою інтенсивністю крововтрати й нестійкому гемостазі при неефективності ЕДКГ, у негайному порядку - у пацієнтів у консервативній стадії ХНН з рецидивом після ЕДКГ при кровотечах F II й F І. Лабораторними критеріями ефективності проведення ЕІГ є більш рельєфна форма лазеродоплерофлуометричної кривої зі збільшеною амплітудою її коливань, вірогідне підвищення основних показників ЛДФ-грами (параметру мікроциркуляції (ПМ), середньоквадратичного відхилення (СКВ), коефіцієнта варіації (К v) та індексу ефективності мікроциркуляції (ІЕМ) - величини інтегрального мікрогемодинамічного показника), що свідчить про підвищення реґіонарного кровотоку в шлунку й ДПК у хворих з гострими виразками й ерозіями на тлі ХНН. Саме проведення ЕІГ сприяє в патогенетичному плані позитивним зсувам вищезгаданих показників стану мікроциркуляції CO гастродуоденальної зони, а в клінічному відношенні - суттєвому зменшенню в подальшому частоти виникнення кровотеч з гострих виразок цієї локалізації. Вищезгадані кількість ін'єкцій та дози препарату "тугіна" були підібрані авторами корисної моделі досвідним шляхом. Саме при такій інтенсивності терапії забезпечується максимальне відновлення вивчених показників, які характеризують стан CO шлунка й ДПК у хворих на тлі ХНН. Отже, новими є як спосіб (ЕІГ), який нами вперше використовується з метою зупинки кровотечі у хворих з ХНН, так і концентрація препарату, який застосовується для його здійснення при даній патології. При розробці заявленого способу було обстежено дві групи хворих з ХНН, які підлягали проведенню лікування в зв'язку з наявністю гастродуоденальних кровотеч: основна (27 осіб), гемостаз в якій проводили за допомогою заявленого способу (тобто ін'єкційного ендоскопічного метода), і група зіставлення (25 осіб), гемостаз в якій проводили відповідно до відомого способу-прототипу (тобто діатермокоагуляційного ендоскопічного метода). Обидві групи хворих, які знаходилися під наглядом та отримували програмний гемодіаліз, були рандомізовані за віком, статтю, причиною розвитку й стадією ХНН, кількістю кровотеч, тривалістю гемодіалізу й тяжкістю стану. Діагноз гастродуоденальної кровотечі ставився на основі огляду, вивчення анамнезу, результатів інструментальних І лабораторних методів дослідження. Остаточно діагноз підтверджувався після проведення езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС) й виявлення дефекту в шлунку або ДПК, що кровоточив. Виявлялося джерело кровотечі, інтенсивність кровотечі, що супроводжується, ступінь ризику рецидиву геморагії. Ступінь геморагії оцінювали за класифікацією В.И. Стручкова й Э.В. Луцевича. Використовувався ендоскоп фірми Olympus GIFCQ-10 і PENTАХ. Критеріями для вибору пацієнтів, крім основної патології, служили дані про наявність гострих шлунково-кишкових кровотеч, болів в епігастрії, диспепсії й печії. До початку здійснення гемостазу при гастродуоденальних кровотечах у хворих з ХНН в обох групах, що були під наглядом та яким проводили програмний гемодіаліз, - основній, в якій гемостаз здійснювали відповідно з заявленим способом, і групі зіставлення, в якій гемостаз проводили відповідно до найближчого аналогу, була однотипова клінічна симптоматика хвороби, що характеризувалася відсутністю блювання (у 5 (13,2 %) пацієнтів основної групи й в 3 (12,5 %) осіб групи зіставлення), наявністю блювання кров'ю (у 16 (42,1 %) й в 10 (41,7 %) відповідно), блювання кофейною гущею (у 12 (31,6 %) й у 8 (33,3 %)), домішки крові в блювотних масах (у 7 (18,4 %) і в 4 (16,7 %)), мелени (у 14 (36,8 %) і в 9 (37,5 %)), блідості шкірних покривів (у 100 %) і холодного поту (у 35 (92,1 %) і в 22 (91,7 %)), а також симптомів, що передували кровотечі: болів в епігастрії (у 21 (55,3 %) і в 13 (54,2 %)), тяжкості в епігастрії (у 22 2 UA 71905 U 5 10 (57,9 %) і в 14 (58,3 %)), печії (у 10 (26,3 %) і в 6 (25 %)), нудоти (у 26 (68,4 %) і в 16 (66,7 %)) і зниження апетиту (у 24 (63,2 %) і в 15 (62,5 %)) відповідно. При вивченні показників, які характеризують стан мікроциркуляції СО гастродуоденальної зони, було встановлено, що до початку проведення гемостазу у хворих на ХНН мало місце зниження величини ПМ у середньому на 20,4 % нижче норми в основній групі й на 17,0 % в групі зіставлення (Р0,05 Норма Р Примітки: у табл. 1 і 2 вірогідність різниці стосовно норми: * - при Р