Спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах

Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначений для ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах. В лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч часто виникає проблема зупинки кровотечі. Останнім часом все частіше використовуються ендоскопічні способи гемостазу. Це дає можливість у більшості випадків уникнути оперативного втручання. Але, разом з тим, відомі способи ендоскопічного гемостазу дають досить великий відсоток рецидивів виразкових кровотеч. Це можна пояснити тим, що через деякий час, коли місцева дія відомих засобів ендоскопічного гемостазу припиняється, кровотеча може поновитися. Так, відомий спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах, в якому гемостаз здійснюється шляхом нанесення препарату Капрофер на кратер виразки, що призводить до швидкого утворення згустк у крові та зупинки кровотечі [1]. Але недоліком вказаного способу є ти, що згусток, який утворився, піддається впливу агресивного шлункового вмісту, що може призвести до швидкого його розчинення та, як наслідок, виникнення рецидивної кровотечі. Цим обумовлений і досить великий відсоток рецидивних виразкових кровотеч після ендоскопічної зупинки кровотечі - до 12,1%. Відомий також спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах, що полягає в ін'єкції фізіологічного розчину та адреналіну 1:10000 в слизову оболонку навколо виразкового дефекту. Ефективність даного способу складає всього 60-70% [2]. Це можна пояснити тією обставиною, що здійснювана гідравлічна обробка країв виразкового дефекту не здатна повністю перекрити зони кровопостачання виразки. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах [3], в якому гемостаз здійснюється нанесенням препарату Капрофер в об'ємі 2-4мл на кратер виразки, що призводить до швидкого утворення згортку крові та зупинки кровотечі, з наступною гідравлічною обробкою слизової оболонки по краях виразкового дефекту шляхом ін'єкційного введення 1-4мл фізіологічного розчину до зближення країв виразки. Оскільки цей спосіб комбінує аплікаційний і ін'єкційний варіанти гемостазу, то він значно знижує відсоток рецидивних кровотеч. Проте і цей спосіб гемостазу не є стовідсоткове надійним через ту обставину, що перекриття зони кровопостачання виразки не є циркулярним, тобто можуть залишитись ділянки країв виразки з недостатнім гідравлічним впливом. Крім цього, після аплікації препарату Капрофер те хнічно складно виконати гідравлічну обробку всієї окружності виразки. Цим і зумовлюється можливість розвитку рецидивної кровотечі. Винахід, що заявляється, вирішує задачу гарантованого ендоскопічного гемостазу при виразковій гастродуоденальній кровотечі за рахунок ефективного зниження притоку крові до виразкового кратеру шля хом забезпечення звуження капілярів, прекапілярів, артеріол та венул та наступного циркулярного перекриття зон кровопостачання, на додаток до аплікаційного гемостазу. Технічний результат, що досягається, полягає у зниженні відсотку рецидивів кровотечі та можливості уникнути оперативного втручання у більшій кількості випадків. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах, що включає аплікацію гемостатика Капрофер на кратер виразки, що кровоточить, в об'ємі 2-4мл і гідравлічну обробку слизової оболонки навколо виразкового кратеру шля хом ін'єкційного введення фізіологічного розчину до зближення країв виразки, згідно винаходу, гідравлічну обробку слизової оболонки навколо виразкового кратеру виконують перед аплікацією Капроферу, вводячи фізіологічний розчин по периметру виразкового кратеру щонайменше в чотири місця, суттєво рівновіддалених одне від одного, причому два місця розміщують діаметрально протилежно і по осі органу, враженого виразкою. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те, що спочатку, перед аплікацією Капроферу, виконують топографічну гідравлічну обробку тканин по периметру виразки шляхом введення у слизову оболонку фізіологічного розчину до зближення країв виразки принаймні в чотири місця, суттєво рівновіддалених одне від одного, причому два місця мають розміщува тись діаметрально протилежно і по осі органу, враженого виразкою. За рахунок ефективного зниження кровотоку по капілярам, прекапілярам, артеріолам та венулам виразкового кратеру та наступного циркулярного перекриття зон його кровопостачання вдається досягти більш надійного гемостазу. За доступними літературними даними такий спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах не відомий. Спосіб здійснюється наступним чином. Після верифікації джерела кровотечі (виразкового дефекту, кровоточивої ерозії) виконують топографічну гідравлічну обробку слизової оболонки виразкового дефекту. Для цього у слизову оболонку по периметру виразки по біопсійному каналу ендоскопа через катетер, обладнаний ін'єкційною голкою, вводять фізіологічний розчин до зближення країв виразки. Вводять розчин щонайменше в чотири суттєво рівновіддалених місця по периметру виразки для того, щоб підвищення слизової, які виникають після ін'єкції, зіллялись і перекрили виразковий кратер по всьому його периметру. Для досягнення цієї мети краще всього, щоб місця введення розчину були суттєво рівновіддаленими одне від одного. При цьому, два місця ін'єкції мають розміщуватись діаметрально протилежно і по осі органу, враженого виразкою, що пов'язано з особливостями кровопостачання шлунку і дванадцятипалої кишки. При стандартній формі виразки в кожне місце вводять по 0,25-1мл - всього не менше 1-4мл фізіологічного розчину до зближення країв виразки. При виразках до 0,5см вводять по 0,25-0,5мл, а при виразках до 1,0см-0,751мл. При виразках, більших за 1 см, та при їх нестандартній формі вводять по 0,25-1мл більше, ніж у чотири місця, починаючи з двох місць, які розміщуються діаметрально протилежно і по осі органу, враженого виразкою, для досягнення стикання зон набухання слизової оболонки. Слизова навколо виразки починає підніматись в місцях ін'єкцій фізіологічного розчину. Ділянки слизової, яка набухає, зливаються і перекривають весь периметр виразкового дефекту. Введення фізіологічного розчину у чотири місця перекриває зони кровопостачання виразки циркулярне, що збільшує ефективність гемостазу. Як вже вказувалось, більші за площею виразки вимагають і більшого числа місць ін'єкції фізіологічного розчину, і більшого його об'єму для досягнення циркулярного злиття ділянок набухання слизової оболонки по периметру виразкового кратеру. Потім на виразку наносять 2-4мл препарату "Капрофер", що забезпечує стійкий коагуляційний гемостаз хімічним шляхом. Виконання ендоскопічного гемостазу саме в такій послідовності, спочатку механічного, а потім хімічного, пов'язане з тим, що препарат "Капрофер" темного кольору, і забарвлення слизової технічно ускладнює здійснення гідравлічної обробки периметра виразкового кратеру. Контрольне єн доскопічне дослідження проводять на другу-третю добу. Приклади конкретного виконання. Приклад 1: Хворий П., 28 років, історія хвороби №9394, поступив в клініку з приводу виразкової гастродуоденальної кровотечі 26.06.2003р. При ендоскопії: на задній стінці пілоричного каналу - виразка діаметром 0,7см, з тромбованою судиною. Введено в слизову по периметру виразки у 4 протилежні місця, починаючи з двох місць, які розміщуються діаметрально протилежно і по осі пілоричного каналу, по 0,75мл фізіологічного розчину (всього 3мл) по біопсійному каналу ендоскопа через катетер, обладнаний ін'єкційною голкою, з наступним нанесенням 4мл препарату Капрофер. Контрольне ендоскопічне дослідження на 3-тю добу показало, що виразка вкрита плівкою фібрину, на 7-му добу була виразка в стадії епітелізації. За весь час знаходження в клініці рецидиву кровотечі не було. Хворий виписаний в задовільному стані на 8-у добу. Почуває себе задовільно, скарг не пред'являє. Приклад 2. Хворий М., 30 років, історія хвороби №9631, поступив в клініку з приводу виразкової гастродуоденальної кровотечі 2.07.2003р. При ендоскопії: деформація цибулини 12-палої кишки, на передньолатеральній стінці виразка діаметром 1,1см, глибиною 0,3см, з тромбованою судиною. Введено в слизову по периметру виразки спочатку у 2 протилежні місця, які розміщуються діаметрально протилежно і по осі пілоричного каналу, а потім у ще 3 місця периметру виразкового кратеру по 1мл фізіологічного розчину (всього 5мл) по біопсійному каналу ендоскопа через катетер, обладнаний ін'єкційною голкою, з наступним нанесенням 4мл препарату Капрофер. Контрольне ендоскопічне дослідження на 3-тю добу - виразка вкрита фібрином; на 8му добу - виразка в стадії епітелізації. За весь час находження в клініці рецидиву кровотечі не було. Хворого виписано в задовільному стані на 9-у добу. Почуває себе задовільно, скарг не пред'являє. За способом, що заявляється, в період з червня 2002 по травень 2003pp. в Центрів по наданню невідкладної допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами на базі клінічної лікарні №12 м.Києва ендоскопічний гемостаз було здійснено у 16 хворих. Жодного рецидиву кровотечі не спостерігалося. Ретроспективний аналіз 82 випадків ендоскопічного гемостазу, здійсненого за способом-прототипом на протязі з 1998 по 2000 років [3], виявив рецидиви кровотеч в 1,2% випадків. Таким чином, запропонований спосіб є більш ефективним у здійсненні ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах і дозволяє значно знизити ризик розвитку рецидивів кровотечі. Використана література: 1. Eckhauser ML., Malangoni MA. Endoscopic intervention: a useful alternative to operation in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage// American Surgeon-1992 - Vol.58. - N2. - P.120-125. 2. Курыгин А.А., Гринев М.В., Скрябин О.Н. Применение гемостатического препарата "Капрофер" в неотложной хирургии // Вестник хирургии. - 1995. - Т.154.-№1. - С.76 3. Братусь В. Д. , Фомин П. Д., Шепетько Е. Н. Лечение больных с острым ЖКК в специализированном центре // Вест. хир. №4. - 1985. - с.126-129.