Спосіб накладання вузлуватих ввертаючих сагітально-горизонтальних швів при кесаревому розтині

Реферат: Спосіб накладання вузлуватих ввертаючих сагітально-горизонтальних швів при кесаревому розтині у нижньому сегменті матки, в якому при гістерорафії захоплюють листки власної фасції матки, надсудинні шари біометрія разом із периметрієм. UA 76323 U (12) UA 76323 U UA 76323 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, зокрема хірургічного акушерства, і може бути використаний у клінічній і акушерській практиці для оптимального відновлення морфо-функціональної цілісності матки та збереження репродуктивної функції оперованих жінок. Незважаючи на цілий ряд новітніх медичних удосконалень (техніка операції, особливо, гістерорафії, застосування антибіотиків, покращення анестезіологічного забезпечення тощо) відсоток материнських ускладнень внаслідок кесаревого розтину, коливається від 10,9 до 49,9 [1, 3, 5]. Поряд з цим, не зважаючи на уявну простоту, кесарів розтин є порожнинною хірургічною операцією, яка проводиться у вагітної жінки і як будь-яка порожнинна операція містить у собі високий хірургічний ризик. Щодо позитивного результату чисто хірургічного втручання - операція вдала, пацієнтка у задовільному стані вчасно виписана. Однак для акушера-хірурга цього недостатньо, його хвилює репродуктивне майбутнє жінки і визначальним у ньому є формування повноцінного рубця після гістерорафії [4, 10]. Безперечно, гістерорафія проводиться з урахуванням багатьох факторів: запального стану матері, ургентності операції, супутньої акушерської і екстрагенітальної патології, анатомотопографічних особливостей матки, акушерської ситуації i, особливо, ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень тощо [8, 9]. При кесаревому розтині жінка наражається на небезпеку травматизації або смерті у 5-25 разів більше, ніж при вагінальних пологах. Найбільше значення, як міра профілактики близьких і віддалених інтра- та післяопераційних ускладнень щодо формування повноцінного рубця на матці, має технологія накладання шва на матку та, безперечно, якість сучасного шовного матеріалу [4, 10]. Аналоги виходу. Хірургічна технологія накладання швів на матку при кесаревому розтині має велику історію. Є численні наукові розробки, які свого часу були не тільки актуальними, а, навіть, "догмами". Сьогодні ряд авторів-фахівців вважає, що матку потрібно зашивати однорядними, інші - дворядними швами. Щодо техніки шва - безперервні, вузлуваті, їх модифікації та комбінації [2, 3, 7, 11]. Поряд з цим, за чинним клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги, рекомендується проводити гістерорафію однорядним або дворядним безперервним швом з перекладом [6]. Недоліком аналогів є те, що вони носять елементи універсалізму та застосовуються хірургами для зашивання різноструктурних біологічних тканин. А при гістерорафії в певних акушерських інтраопераційних ситуаціях (обтяжений преморбідний фон: тривалий безводний період, амніоніт, екстрагенітальна гостра та хронічна інфекція; диспропорція країв рани при нерозгорнутому нижньому сегменті матки; підвищеній кровоточивості рани тощо) для попередження важких септичних абдомінальних ускладнень внаслідок неповноцінності (розходження) шва та забезпечення перспективи утворення морфо-функціонально повноцінного рубця на матці з урахуванням специфіки кровопостачання і анатомічних особливостей нижнього сегмента матки - "універсальні" шви, зазвичай, малонадійні, недостовірні. Поставлена задача. Спосіб накладання вузлуватих ввертаючих сагітально-горизонтальних швів на другий ряд гістерорафії при кесаревому розтині у нижньому сегменті матки поперечним розрізом, який полягає у новій хірургічній технології відновлення цілісності органа (матки), відмінний тим, що дозволяє надійно зашити матку, попередити ряд інтра- і післяопераційних ускладнень, забезпечує оптимальні умови повної регенерації міометрія і утворення функціонально повноцінного рубця. Суть методу. Зашивання матки вузлуватими ввертаючими сагітально-горизонтальними швами на другий ряд гістерорафії при кесаревому розтині у нижньому сегменті з поперечною гістеротомією. Спосіб проведення методу. Зашивання матки. Перший ряд швів накладено. При накладанні другого ряду швів, захоплювали листки власної фасції матки, поверхневі (надсудинні) шари міометрія разом із периметрієм (вісцеральною очеревиною). Хірургічна техніка вузлуватого ввертаючого сагітально-горизонтального шва. Рис. 1. Загальна схема ввертаючого сагітально-горизонтального шва. Співвідношення стібків ввертаючого сагітально-горизонтального шва: а - до лінії краю рани; б - до периферії лінії першого ряду швів; І - сагітальний; II - горизонтальний стібок та їх довжина (см): 1 - 3,0-4,0; 2 -2,0-3,0; 3 - 1,5-2,0; 4-0,5-1,0; III - край рани на матці, I етап. Сагітальний стібок стінки нижнього сегмента (вверху над лінією швів першого ряду) (рис. 1). Лінія першого стібка проводиться в сагітальній площині у напрямі зверху вглиб і донизу; перпендикулярно площині зрізу міометрія. Перший вкол проводиться, починаючи зверху, 1 UA 76323 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 відступивши на 3,0-4,0 см. від краю рани або 2,0-3,0 см від умовної перпендикулярної лінії швів першого ряду. Вкол голки проводиться на глибину 3-5 мм. На цій глибині по дузі довжиною 1,52,0 см у напрямі рани не доходячи до краю 1,5-2,0 см (0,5-1,0 см, до умовної лінії периферії швів першого ряду) робиться вкол і виводиться лігатура. II етап. Горизонтальний стібок стінки нижнього сегмента (донизу під лінією швів першого ряду). Лінія другого стібка проводиться в горизонтальній площині в напрямі справа вглиб і вліво паралельно площині зрізу міометрія. На віддалі від краю рани 1,5-2,0 см або 0,5-1,0 см від умовної лінії периферії швів першого ряду. Вкол і викол голки проводиться симетрично на 1,5-2,0 см від точки, утвореної перпендикулярно перехрещеними умовними лініями першого і другого стібка. Вкол голки проводиться на глибину 3-5 мм. На цій глибині, з нахилом розлогої дуги донизу паралельно передній поверхні стінки нижнього сегмента матки проводиться лігатура. Довжина стібка 3-4 см. Рис. 2. Схема накладання другого ряду швів на рану нижнього сегмента матки. Окремі вузлуваті шви: 1 - восьмиподібні першого ряду; 2 - ввертаючі сагітально-горизонтальні другого ряду; 3 - міометрій; І; 4 - ендометрій. III етап. Зав'язування вузла (рис. 2). Після прошивання обох стінок нитку зав'язували таким чином, щоб відбулося щільне зіткнення зовнішніх поверхонь однорідних тканин (власної фасції матки, серозної оболонки). Вузол розміщували на менш рухомій верхній стінці. При зав'язуванні вузла виникає своєрідна структура шва. Формується складка тканин. Внаслідок ввертання і зближення тканин відбувається інвагінація та занурення швів першого ряду. Шов не прорізується, забезпечує достатню герметизацію і механічну тривкість рани. Виконання всіх правил накладання шва дозволяє надійно закрити перший ряд швів при будь-яких об'єктивних умовах. Особливо при витонченні стінок нижнього сегмента, повторному кесаревому розтині. У шов захоплюється маловаскуляризована маткова фасція і поверхневі пласти надсудинного шару міометрія. Шов суттєво не порушує кровообіг м'яза матки. Наступний шов накладається на віддалі 2,5-3,0 см від попереднього з розрахунком обов'язкового підхоплення і продовження вже сформованої складки тканин. Для відновлення нижнього сегмента матки потрібно не більше 4-6 швів. При накладанні швів у ділянці кутів рани візуально і пальпаторно визначали близькість розміщення крупних судин матки. Стібки проводили з урахуванням їх топографії. Отримані результати. Нами проведено науковий аналіз ранніх та віддалених наслідків операції. Використовували сучасні методи дослідження: клініко-параклінічні; ехографію ділянки гістеротомного рубця в динаміці; патоморфологічнi (на світлооптичному і ультраструктурному рівнях) - в разі повторного оперативного розродження; клініко-статистичний аналіз. Верифікували клінічні та параклінічні результати. Співставляли та оцінювали клінічну ефективність запропонованого нами шва у порівнянні з іншими існуючими варіантами. Використовували шовний матеріал вітчизняного та імпортного виробництва - синтетичні нитки (враховуючи термін біодеструкції). Віковий склад обстежених жінок: до 20 років - 21 вагітна; від 21 до 25 р. - 71;від 26 до 30 р. - 93 і старше 31 року - 65 пацієнток. В основній групі переважали жінки віком 26-30 років (41,5 %), у контрольній - вагітні від 21 до 25 років (52 %). Після 26 років прооперовано: 68 % жінок першої, 75 % - другої і 30 % - контрольної групи. Наші дані свідчать про збільшення питомої ваги першої операції у молодих вагітних, про що відмічено і в роботах ряду авторів [2]. Серед розроджених абдомінальним шляхом було 148 (59,2 %) жительок міста, а 102 (40,8 %) вагітні проживали в сільській місцевості. Аналіз соматичної захворюваності обстежених жінок в анамнезі показує, що число перенесених екстрагенітальних захворювань у розрахунку на одну жінку складало 2,04 (І група 1,85, II - 2,49, контрольна - 1,52). У всіх вагітних найчастіше діагностувались: простудні хвороби(53,2 %), патологія нирок і сечовидільної системи (20,4 %), серцево-судинні захворювання (14,8 %). Серед обстежених пацієнток в анамнезі число перенесених гінекологічних захворювань у розрахунку на одну жінку складало 0,74 (І група - 0,7, II - 0,81, контрольна - 0,7). У вагітних основної групи в структурі захворюваності найбільше випадків хронічного аднекситу (23 %), ерозії шийки матки (21 %), кольпітів (12,5 %). У контрольній групі найчастіше діагностувалася ерозія шийки матки (22 %), хронічний аднексит (18 %), фіброміома матки (10 %). Нами 2 UA 76323 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 встановлено, що гінекологічні захворювання зустрічаються не рідко в поєднанні і є несприятливим преморбідним фоном для розвитку ускладнень у післяопераційному періоді. За поєднаними показаннями з боку матері операція проводилась у 68,8 % жінок, з боку плоду - у 31,2 % випадків. У вагітних основної групи, найчастіше були покази: обтяжений акушерський анамнез(18 %), вікові народжуючі (10 %), екстрагенітальна патологія і вузький таз (по 9 %), передлежання плаценти (6,5 %). У жінок контрольної групи ведучими показаннями були аномалії родової діяльності (20 %), вікові першонароджуючі(8 %). Планово розроджено 76,8 % жінок (І група - 77 %, II - 84 %, контрольна - 62 %). З усіх породіль, які мали післяопераційні ускладнення, на долю ургентного кесаревого розтину припадало 59,2 %. Зашивання поперечного розрізу нижнього сегмента матки проводили у такий спосіб. З обох сторін, відступивши 1-2 см від кута рани латеральніше, у межах нетравмованих тканин накладали по одному восьмиподібному вузлуватому шву. Проводили контрольну ревізію ділянок швів у кутах рани, де інколи в складку шва втягуються і залишаються оболонки плідного міхура. Далі продовжували гістерорафію першим рядом швів (окремі вузлуваті, безперервний за Шміденом або за Реверденом-Мультановським). Впевнившись у достатньому гемостазі приступали до накладання, розробленого нами, другого ряду швів. У вузлуватий ввертаючий сагітально-горизонтальний шов захоплювали листки власної фасції матки і поверхневі (надсудинні) шари міометрія. Після завершення 4-6 швів другого ряду, перший поверх зашитої рани є надійно закритим. Інколи, при потребі, проводили додатковий гемостаз. Звертали увагу на ділянки ретро- і паравезикальних просторів. Рану перитонізували безперервним швом. Наші дослідження показали, що після попереднього абдомінального розродження діагностувалися різноманітні ускладнення в перебігу післяопераційного періоду у 45,5 % обстежених жінок. З них у 39,6 % пацієнток першої і 51,6 % - другої групи. Число захворювань у розрахунку на одну жінку з усієї основної групи становило 1,54 (І група - 1,17, II - 1,93). Після кесаревого розтину в нашій модифікації післяродовий період протікав із окремими ускладненнями у 30,4 % жінок (І група - 27 %, И-38 %, контрольна - 22 %). Число захворювань у розрахунку на одну породіллю в цілому становило 1,24 (І група - 0,99, II - 1,80, контрольна 0,64). При комплексній оцінці діагностовано: інфільтрат рубця на матці у 6 % жінок (І група - 4 %, II - 9 %, контрольна - 4 %); гематома шраму матки у 1,6 % (І група - 1 %, II - 3 %, контрольна 0 %); субінволюція матки у 15,6 % випадків (І група - 12 %, II - 23 %, контрольна - 8 %); лохіометра у 11,2 % пацієнток (І група - 9 %, II - 17 %, контрольна - 4 %). Аналізуючи отримані результати слід відмітити, що більший відсоток післяопераційних ускладнень у вагітних II групи зумовлений складним преморбiдним фоном, обтяженим екстрагенiтальним і акушерським анамнезом. Отже, низький рівень соматичного та репродуктивного здоров'я до вагітності, численні ускладнення під час вагітності спричиняють, відповідно, i високу частоту ускладнень. Запропонована методика накладання вузлуватого ввертаючого сагітально-горизонтального шва на другий ряд при гістерорафії на 53,8 % зменшують кількість ранніх і віддалених післяопераційних ускладнень, як операції вибору їх доцільно рекомендувати для застосування у жінок з обтяженим преморбідним фоном, при перинатальному інфікуванні фетоплацентарного комплексу та неповноцінному рубці на матці. Вузлуватий ввертаючий сагітальногоризонтальний шов у другому ряді гістерорафії є порівняно простим у хірургічній технології виконання і надійним у післяопераційному періоді, він забезпечує оптимальні умови повної регенерації тканин міометрія і утворення повноцінного рубця з прогностичною цінністю позитивного результату 84,2 %, проти 60 %, що на 24 % перевищує цей показник при застосуванні інших модифікацій швів. Джерела інформації: 1. Ан А.В., Пахомова Ж.Е. Материнская летальность после кесарева сечения // Проблемы репродукции. - 2010. - № 3. - С. 83-86. 2. Жиляев Η.И., Жиляев Н.Н. Оперативное акушерство: Руководство для врачей. - К.: "Гидромакс", 2004. - 468 с. 3. Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В. и др. Кесарево сечение. Т. 2. Последствия операции. - Одесса: ОКФА, 2002. - 271 с. 4. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. - М: Медицина, 2002. 192 с. 5. Лепихов С.В. Критерии родоразрешения кесаревым сечением: показания и последствия // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2010. - Том 9, № 4. - с. 53-55. 6. Наказ МОЗ України № 97 від 27.12.2011. - Київ, 2011. - 59 с. Клінічний протокол з акушерської допомоги "Кесарів розтин". 3 UA 76323 U 5 7. Оперативная хирургия и топографическая анатомия // Под ред. В.В. Каванова. -М.: "МИА", 2004. – 416 с. 8. Хмурковський Є.Г., Савченко A.M., Гаркавенко O.I., Стефанюк В.Ф. Кесарів розтин у сучасному акушерстві: Монографія. - Черкаси, 2009. - 88 c. 9. Чернуха Е.А. Родовой блок. - Μ.: "Триада - Χ», 2001. - 534 с. Актуальные вопросы акушерства // Под ред. Е.В. Коханевич. - К.: ТМК. 2001. - 152 с. 10. Cesarean Section. - Clinical guideline, National Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National institute for Clinical Excellence. - April, 2004. 11. Clifford R. Wheeless. Atlas of Pelvic Surgery. - USA.: Williams and Wilkins, 2004. - 525 c. 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 Спосіб накладання вузлуватих ввертаючих сагітально-горизонтальних швів при кесаревому розтині у нижньому сегменті матки, який відрізняється тим, що при гістерорафії захоплюють листки власної фасції матки, надсудинні шари біометрія разом із периметрієм. 4 UA 76323 U Комп’ютерна верстка Шеверун Д.М. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5