Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Реферат: UA 90885 U UA 90885 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема гастроентерології, і може бути використана для кількісної оцінки інтенсивності гастроезофагеального рефлюксу, що, в свою чергу, є ключем для діагностики та контролю лікування такої розповсюдженої недуги як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Відомий спосіб - це проведення внутрішньопорожнинного рН-моніторингу нижньої третини стравоходу з метою об'єктивної оцінки інтенсивності гастроезофагеального рефлюксу, який полягає у підрахунку хвиль падіння показників рН нижче порогового рівня 4 од., кислотної експозиції при різних позиціях тіла протягом 24 годин [DeMeester TR, Wang СІ, Wernly JA, Pellegrini CA, Little AG, Klementschitsch P, Bermudez G, Johnson LF, Skinner DB. Technique, indications, and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - V. 79, N 5. - P. 656-670]. Основним недоліком pH-метричного способу діагностики є неможливість чітко ідентифікувати гастроезофагеальні рефлюкси, в яких кислотність має рН вищий за порогове значення 4 од. - тобто слабкокислі та лужні. Кількість таких подій суттєва, вони переважають у хворих зі зниженою ацидністю шлунка або на тлі прийому потужних антисекреторних препаратів, які є основними засобами терапії ГЕРХ. При рН-моніторингу коливання внутрішньопорожнинної ацидності можуть бути зумовлені не тільки рефлюксними подіями, але і бути наслідком ковтків, тобто рухом рідини в антероградному напрямку. Ця проблема вирішується комбінацією рН-моніторингу з мультиканальним інтралумінальним імпеданс(МІІ)-моніторингом. Проходження болюсу рідини через просвіт стравоходу супроводжується хвилею падіння імпедансу [Zerbib F., des Varannes S.B., Roman S. et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort of healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - V. 22. - V. 10111027.]. При одночасній реєстрації цього показника в декількох точках дистальної частини стравоходу з'являється можливість відслідковувати напрямок руху болюсу і розмежувати антероградний потік (ковток) від ретроградного - рефлюксу. Недоліком перерахованих методів є необхідність тривалого трансназального зондування, що намагаються покращити шляхом проведення 3-годинних моніторингів замість 24-годинних. Найбільш близьким за суттю до пропонованого технічного рішення є методика, в якій замість добового рН-метричного дослідження моделюється харчовий цикл людини з стандартизованим сніданком впродовж 3 години [Чернобровий В’ячеслав Миколайович, Колісник Сергій Петрович, Заїка Сергій Володимирович. Спосіб експрес-діагностики та контролю лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Пат. № 13105 від 15.03.2006, Бюл. № 3, 2006 р.]. На відміну від названого аналога, виконується комбінований рН- та МІІмоніторинг впродовж трьох годин. Суть корисної моделі полягає в покращенні діагностики гастроезофагеальних рефлюксів короткочасним рН-метричним тестом зі стандартизованим сніданком, завдяки одночасному запису імпедансу в декількох локусах дистальної частини просвіту стравоходу, що дозволяє ідентифікувати слабкокислі та лужні епізоди. Спосіб здійснюється таким чином: 1. МІІ-рН-моніторинг кислотності у часі проводять із використанням вольфрамового рНсенсора, розміщеного на зонді діаметром 1,8 мм, аналогічному ПЕ-2рН (СКБ "МЕД", м. Кам'янець-Подільський), на якому додатково розміщено 6 електродів з нержавіючої сталі для замірів імпедансу (Дивись Фіг. 1). Сусідні електроди попарно утворюють 4 сегменти замірів імпедансу (Z): 1-й сегмент між електродом, розташованим на 2 см від нижнього стравохідного сфінктера (НСС), та електродом на 4 см від НСС; 2-й сегмент 4 та 6 см відповідно; 3-й сегмент 6 та 8 см відповідно; 4-й сегмент 11 та 13 см відповідно. Зонд перед дослідженням проходить традиційну дезінфекцію та калібровку. Зонд вводять натщесерце через нижній носовий хід до рівня дистального відділу стравоходу - перший електрод розміщається на 2 см вище НСС. Місце розташування нижнього стравохідного сфінктера визначають за наступною формулою: L=45±((H-175)/4) (см), де L - відстань від краю ніздрі пацієнта (см); Н - зріст пацієнта (см). 2. В дослідженні використовується комп'ютерна система МІІ-рН-моніторингу (в нашому випробуванні - ацидогастрограф AГ-3pH-4R (TOB "Старт", м. Вінниця)), яка складається з мобільного накопичувача даних та засобів передачі інформації на персональний комп'ютер, програми її зберігання та математичної обробки. Блок вимірювання імпедансу складається з генератора змінного струму частотою 1000 Гц, комутатора, який послідовно переключає напругу між 1-2-3-4-м сегментами замірів імпедансу з дискретністю замірів показників 50-100 Гц, високомного вольтметра та аналогового-цифрового перетворювача. Сила струму вимірювання 6 мкА. 1 UA 90885 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 3. Протягом 30 хвилин реєструють рН у вертикальному положенні пацієнта та 15 хвилин - у горизонтальному положенні (базальна фаза кислотоутворення). Після чого пацієнт снідає (прийом впродовж 20 хв. стандартизованого сніданку (Мафін з чорною смородиною та 200 мл кави американо з цукром [McDonald's] - 507 кКал, 300 мл об'єму, вуглеводів 72 г, жирів 27 г, білка 6 г, 100 мг кофеїну). Далі моніторинг продовжується у вертикальному положенні протягом 1 години та у горизонтальному положенні протягом 75 хвилин. Загальний час моніторингу становить 3 години 15 хвилин. Дизайн дослідження зображено на Фіг. 2. 4. Отримані в накопичувачі дані переносяться до персонального комп'ютера, де записуються та візуалізуються за допомогою графічного інтерфейсу програми. Оператор продивляється всі канали запису (1 рН та 4 імпедансу) у часі з наступним аналізом подій, які зареєстровані на графіках (Дивись Фіг. 3). Епізоди ретроградного входження рідини у стравохід - рефлюкси - виглядають як падіння імпедансу більше ніж на 40 % від вихідного рівня в двох та більше сусідніх сегментах вимірювання Z. При цьому в дистальному сегменті це падіння наступає раніше, ніж в проксимальних (Дивись події 1, 3, 4, 6 на Фіг. 3). На відміну від рефлюксу, антероградний болюс - ковток - виглядає як подібне падіння, але початок його в проксимальних сегментах настає раніше (Дивись події 2 та 5 на Фіг. 3). Наступний аналіз проводиться з розподілом рефлюксів на кислотні (з мінімальним рН 4,0 од. та менше), слабкокислотні (з рН від 4,0 од. до 7,0 включно) та лужні (з рН більше 7,0 од.). 5. Критерієм наявності патологічного гастроезофагеального рефлюксу є зареєстровані під час внутрішньостравохідного МІІ-рН-моніторного тесту 7 та більше кислотних рефлюксів та 18 і більше усіх рефлюксів (кислотних, слабкокислотних, лужних). Дослідження процесу діагностики, що заявляють, проведені в клініко-діагностичній гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова протягом 2012-13 років на 40 пацієнтах (22 жінки та 18 чоловіків). Середній вік обстежуваних становив 49,75±2,35 років. В структурі патології шлунково-кишкового тракту переважали ГЕРХ - 56,0 % (14 випадків) та функціональна шлункова диспепсія (ФШД) - 44,0 % (11 випадків). Усі хворі попередньо пройшли фіброезофагогастродуоденоскопію, УЗД органів черевної порожнини, загальноклінічні методи діагностики. Критеріями встановлення діагнозів ГЕРХ та ФШД були положення Монреальского (2006) та Римського (2005) консенсусів. Критеріями виключення пацієнтів із дослідження були: вік до 20 років або після 75 років, вагітність та лактація. В нього не включалися пацієнти, які перенесли резекцію шлунка, стравоходу, підшлункової залози, пластику стравоходу, які мали синдром Золлінгера-Еллісона, неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона у активній фазі, хронічну серцеву недостатність вище ШФК за NYHA, хронічні захворювання нирок з ШКФ менше 30 мл/хв, легеневу недостатність вище ІІ ст., явища печінкової енцефалопатії вище ІІ ст., портальної гіпертензії II-IV ст. за Baveno. Даній групі пацієнтів, які відповідають звичайному контингенту амбулаторних хворих, виконувався запропонований нами МІІ-рН-моніторинг, котрий продовжувався на термін до 24 годин. Метою такого продовження було з'ясування адекватності відображення короткочасним тестом зі стандартизованим сніданком інформації, яку отримують за допомогою класичного добового МІІ-рН-моніторингу. Середня кількість кислотних рефлюксів за добу склала 44,24±6,19 епізодів; слабкокислотних - 27,72±3,33, лужних - 1,80±0,55; загальна кількість рідинних рефлюксів - 73,76±6,54. Водночас, за 3-х годинний тест зі стандартизованим сніданком середня кількість кислотних рефлюксів склала 8,44±1,50 епізодів; слабкокислотних - 5,44±0,80, лужних - 0,44±0,19; загальна кількість рідинних рефлюксів - 14,32±1,51. Був знайдений сильний кореляційний зв'язок між основними показниками МІІ-рН-моніторинга за добу та 200 хвилин: для кількості кислотних рефлюксів r=0,88 (ДІ95 % 0,75-0,95; р