Спосіб диференційованого покрокового терапевтичного ведення хворих з артропатичним псоріазом

Реферат: Спосіб терапевтичного ведення хворих з артропатичним псоріазом включає діагностичні обстеження за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія) і призначення лікарських засобів. Встановлюють за допомогою апаратних методів діагностики та рентгенологічно стадію розвитку патологічного суглобового процесу при псоріазі та визначають тактику покрокового терапевтичного ведення хворого. UA 92751 U (54) СПОСІБ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПОКРОКОВОГО ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З АРТРОПАТИЧНИМ ПСОРІАЗОМ UA 92751 U UA 92751 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема, дерматовенерології, і може бути використана для здійснення терапевтичних заходів при артропатичному псоріазі (АП), які визначаються основними параметрами шкірного, суглобового патологічних процесів і ступенем вираженості системних проявів. Загальна терапія артропатичного псоріазу повинна бути скерована на збереження якості життя пацієнта, лікування середньої і тяжкої форм псоріазу, зниження тимчасової та попередження стійкої втрати працездатності шляхом зменшення системних проявів псоріазу і усунення домінуючих ознак супутніх синдромних уражень пацієнта, зниження активності патологічного суглобового процесу та пошкодження шкірних покривів псоріатичним процесом, сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату, попередження подальших дегенеративних змін і поліпшення метаболічних процесів у суглобовому хрящі та шкірі. Відомий спосіб терапії хворих з артропатичним псоріазом, що включає діагностичні обстеження за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія) і призначення лікарських засобів нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикостероїдів, засобів, що покращують метаболізм опорно-рухового апарату. Однак лікувально-профілактичний вплив на метаболізм хрящової тканини шляхом застосування базисної профілактичної терапії - достатньо проблемне завдання, оскільки часто не приносить очікуваних результатів. Насамперед такий стан здебільшого пов'язують із невчасною постановкою диференційного діагнозу артропатичного псоріазу, особливо на ранніх стадіях, та при наявності атипових чи поєднаних форм захворювання. У повсякденній дерматологічній практиці часто зустрічаються випадки псоріазу з поєднаним легким перебігом локалізованого шкірного патологічного процесу (з індексом PASI менше 10 %) та вираженим деструктивним суглобовим синдромом у вигляді оліго- чи поліартриту [Наказ МОЗ України № 312 від 8.05.2009 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання"]. Тому обсяг патогенетично-терапевтичних заходів при артропатичному псоріазі вимагає диференційованого чіткого визначення фенотипічного перебігу шкірного та суглобового синдромів (клініко-анатомічного варіанта, поширеності, стадії, типу, характеру перебігу, фази і ступеня функціональної активності запального процесу, наявності пошкоджень нігтьових пластинок), уточнення спектра вісцеральних проявів, з'ясування патогенетичних чинників, анамнестичних даних, що мають значення в розвитку атипових та тяжких форм хвороби. Окрім того, багато з лікарських засобів не поєднуються в комплексній терапії і при одночасному призначенні можуть викликати загострення процесу або перехід у більш тяжку форму псоріазу. В основу корисної моделі поставлена задача поліпшити лікування артропатичного псоріазу з урахуванням стадії розвитку патологічного суглобового процесу з метою раннього гальмування його розвитку, при цьому призначені препарати повинні мати однаковий позитивний патогенетичний вплив на перебіг як суглобового, так і шкірного патологічного процесу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі терапевтичного ведення хворих з артропатичним псоріазом, що включає діагностичні обстеження за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія) і призначення лікарських засобів, згідно з корисною моделлю, встановлюють за допомогою апаратних методів діагностики та рентгенологічно стадію розвитку патологічного суглобового процесу при псоріазі та визначають тактику покрокового терапевтичного ведення хворого: крок 1 - при тяжких та атипових формах суглобового синдрому псоріатичної хвороби застосовують засоби для дезінтоксикації та санації пацієнта, крок 2 - при системних проявах псоріазу, що мають подразнюючий вплив на шкірні й кістково-суглобові структури, використовують лікувально-коригуючі (несупресивні) середники для усунення домінуючих проявів супутніх уражень хворого, зменшення системних проявів псоріазу, крок 3 - при больовому синдромі та запальних явищах псоріатичної ентезопатії та синовіальної форми псоріатичного артриту застосовують симптоммодифікуючі препарати (СМП) для зменшення больового синдрому та запальних явищ, крок 4 - при патологічному суглобовому процесі та сповільненні прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату призначають супресивні (базисні) препарати, спрямовані на зниження активності патологічного суглобового процесу та сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату, крок 5 - при зменшенні активності патологічного суглобового синдрому псоріазу застосовують базисну профілактичну терапію остеопорозу та додаткові методи корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини, крок 6 - при неефективності перших 5 кроків призначеного лікування чи прогресивному перебігу артропатичного псоріазу застосовують комбіновані схеми терапії: призначають базисні (супресивні) препарати (крок 4) і внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів, 1 UA 92751 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 імуностимуляцію та імунокорекцію, екстракорпоральні методи, що мають імунокоригуючий вплив, лікування та профілактику остеопорозу, бальнео- та фізіотерапевтичне лікування; крок 7 - при неефективності проведеної терапії і вираженій функціональній недостатності кістковосуглобової системи здійснюють хірургічне лікування. Розроблений спосіб враховує особливості розвитку артропатичного псоріазу та має однаково позитивний вплив на перебіг як суглобового, так і шкірного псоріатичного процесу. Здійснення способу передбачає досягнення ефективності уже на початковому етапі лікування артропатичного псоріазу, особливо його тяжких та атипових форм, застосування пропонованої терапії спрямоване на дезінтоксикацію та санацію пацієнта. У подальшому проводять ряд симптоматичних заходів щодо усунення домінуючих проявів супутніх уражень хворого, зменшення системних проявів псоріазу, що мають подразнюючий вплив на шкірні й кістковосуглобові структури. Спосіб диференційованого покрокового терапевтичного ведення хворих з артропатичним псоріазом здійснюють таким чином. За допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія) встановлюють розвиток патологічного суглобового процесу при псоріазі, що включає такі стадії: псоріатична ентезопатія, псоріатичний артрит (ПсА), деформуючий ПсА. Псоріатичну ентезопатію, або початкову стадію імунної відповіді при артропатичному псоріазі, що розвивається за типом феномена Кебнера і проявляється у більшості випадків лише артралгіями, підтверджують за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія). У подальшому запальний процес з ураженого сухожильно-зв'язкового апарату переходить на синовіальну оболонку суглобів (синовіальна форма) та кістку (синовіально-кісткова форми) з розвитком власне псоріатичного артриту як реактивного процесу по відношенню до пошкоджених ентазисів, що підтверджується рентгенологічно. Деформуючий ПсА, як третя стадія патологічного суглобового процесу при псоріазі, підтверджується теж рентгенологічно на основі виявлення та переважання остеодеструктивних та остеопроліферативних змін, а саме деформації суглобових поверхонь кісток, множинних остеофітів. підвивихів (з різноосьовим зміщеннями кісток), остеолізу (мутиляція), анкілозу. На початковому етапі (крок 1) лікування артропатичного псоріазу як суглобового синдрому псоріатичної хвороби, особливо його тяжких та атипових форм з біохімічними та метаболічними порушеннями, застосовують ефективні методи терапії з використанням ентеросгелю (за схемою), активованого вугілля (з розрахунку 0,5 мг на кожні 10 кг пацієнта), сорбексу (2-3 таблетки по 250 мг протягом 3 днів), реосорбілакту (до 3 внутрішньовенних вливань через день) з метою дезінтоксикації та санації пацієнта та, в подальшому, кращої дієвості призначеного лікування. У подальшому (крок 2) лікування скеровують в напрямку симптоматичних заходів щодо усунення домінуючих проявів супутніх уражень хворого, зменшення системних проявів псоріазу, що мають подразнюючий вплив на шкірні й кістково-суглобові структури (інфекції різного роду, метаболічні синдроми, розвантаження суглобів) з використанням необхідних лікувальнокоригуючих (несупресивних) середників (антиоксидантів, антибіотиків, гепатопротекторів, еубіотиків, фітотерапії). При цьому хворим необхідно дотримуватися вегетаріанської дієти (глютенової), бідної жирами і багатої калієм. Зменшення больового синдрому та запальних явищ при псоріатичній ентезопатії та синовіальній формі псоріатичного артриту здійснюють (крок 3) шляхом застосування симптоммодифікуючих препаратів (СМП), які не впливають на темпи прогресування суглобового синдрому псоріазу, не затримують розвиток і прогресування структурних змін у суглобах (окрім глюкокортикостероїдів). Тому СМП застосовують як основне лікування при легкому ступені перебігу артропатичного псоріазу та допоміжного - при середньому та тяжкому ступенях: призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), при цьому перевагу надають тим НПЗП, які не мають інгібуючого впливу на біосинтез глікозаміногліканів суглобового хряща [Кваша В.П. Псоріатичний артрит (питання генезису, діагностика та лікування): автореф. дис. на здобуття наук. ступ, д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 "Травматол. та ортопедія"/В.П. Кваша. - Харків, 2007], зокрема, неселективні ЦОГ-2 (диклофенак натрію (наклофен, вольтерен, диклоберл) - по 75 мг до 2 разів на добу та селективні ЦОГ-2 (мелоксикам (моваліс) -7,5-15 мг/добу, німесулід (найз) - по 100 мг 2 рази на добу, етерококсиб (аркоксія) - 60-90 мг/добу). Постійне чи тривале застосування етерококсибу сповільнює прогресування ушкодження кістково-суглобового апарату в більшій мірі, ніж "за вимогою". Монотерапію артропатичного псоріазу НПЗП проводять лише при відносно сприятливих та легких варіантах перебігу хвороби (олігоартрит, пошкодження 1-3 дистальних міжфалангових суглобів). При неефективності монотерапії НПЗП протягом 2-3 тижнів необхідно змінити його на 2 UA 92751 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 інший з подальшим призначенням хворобомодифікуючих препаратів (ХМП). Також використовують глюкокортикостероїди для системної терапії артропатичного псоріазу. Винятково системно вводять преднізолон у дозі 20-60 мг/добу (ефективніше пероральне застосування) або метилпреднізолон в еквівалентних дозах нетривалим курсом до 2-3 тижнів лише як засіб реанімаційної допомоги для зняття гострого стану при поліартричному чи злоякісному перебігу артропатичного псоріазу (ревматоїдоподібний, мутилюючиий), виражених вісцеральних проявах, при поєднанні з псоріатичною еритродермією, атиповим поширеним перебігом шкірного псоріатичного процесу (ексудативному чи пустульозному псоріазі), при непереносимості хворобомодифікуючих препаратів та як bridge-терапію на початкових етапах патогенетичного лікування до початку дії ХМП (до 2-4 тижнів). Частіше застосовують преднізолон та його похідні, які сприяють збільшенню вмісту глікозаміногліканів у хрящі за рахунок посилення синтетичних процесів в хондроцитах, що підтверджує більшу його ефективність при лікуванні артропатичного псоріазу [Корсунская И.М. Псориаз. Стратегия терапии псориатической болезни / И.М. Корсунская, М.М. Резникова // Болезни кожи. - 2004. Т.3.- № 3. - С. 234-239]. Здебільшого при вираженості активності суглобового процесу (лише при моно- чи олігоартриті) призначають глюкокортикостероїди локально: депомедрол у дозі 0,1-40 мг та дипроспан до 2 г залежно від розміру суглоба. Бажано вводити препарат у місця прикріплення сухожиль, а при гідрартрозі - внутрішньосуглобово після обов'язкової попередньої евакуації з нього рідини. Глюкокортикостероїди вводять шляхом фоноферезу, чергуючи з електроферезом, по 5 процедур від 5 до 25 хвилин (допустимо й в активній стадії патологічного суглобового процесу). Після 10-15 днів перерви (при стиханні запального процесу) призначають лазеро- та магнітотерапію, теж чергуючи по 5 процедур. Слід зауважити, що локальна терапія глюкокортикостероїдами (внутрішньосуглобова або в уражені сухожилля) показана на початкових стадіях розвитку суглобового синдрому псоріазу (ентезопатіях, тендовагінітах), моно-, олігогідрартрозах і надає виразнішу позитивну дію, ніж їх системне застосування. Подальше лікування (крок 4) скероване па зниження активності патологічного суглобового процесу та сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату із застосуванням супресивних (базисних) препаратів. Хворобомодифікуючі препарати призначають власне при хронізації патологічного процесу з наступним пошкодженням кісткової структури суглобу (синовіально-кісткова форма псоріатичного артриту), неефективності попередньої нестероїдно-протизапальної терапії протягом 3 місяців лікування. Ревматоїдоподібний варіант перебігу артропатичного псоріазу нерідко швидко прогресує, тому вимагає раннього призначення ХМП ще до розвитку ерозій. Перевагу надають багатомісячному застосуванню препаратів, які одночасно позитивно впливають на шкірний і суглобовий синдроми псоріазу, зокрема, сульфасалазину в дозі 2 г/добу з переходом на 1 мг/добу, метотрексату - 7,5-10 мг/тиждень (із застосуванням фолієвої кислоти). Препаратами вибору можуть бути: азатіоприн (імуран) по 1-3 мг/кг, лефлуномід (арава) у дозі 100 мг/добу 3 дні, потім по 20 мг/добу впродовж 4-6 місяців [Kaltwasser J., Nash P., Gladman D. et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 50-1939]. Терапія біологічними агентами з імунорегуляторною активністю є актуальним напрямком у лікуванні середнього та тяжкого ступеня перебігу псоріазу завдяки їх впливу на одну із ключових ланок патогенезу псоріазу - фактор некрозу пухлин (ФНП-α), який сприяє деструкції суглобових поверхонь, бере активну участь у розвитку внутрішньосуглобового остеолізу, кістковому ремоделюванні, активує проліферацію фібробластів, остеобластів. Імунобіологічні препарати, зокрема, адалімумаб, вводять п/ш в ділянку живота або передньолатеральну ділянку стегна в дозі 40 мг 1 раз на 1-2 тиждень, інфліксимаб - у початковій дозі 5 мг/кг маси тіла на тиждень (0, 2, 6 тиждень) та у підтримуючій дозі 5 мг/кг маси тіла в дозі інтервалами 8 тижнів. Ефективним методом комплексної терапії артропатичного псоріазу є плазмосорбція та плазмоферез, які позитивно впливають на клітинний і гуморальний імунітет, очищують плазму від надлишку ЦІК, аутоантитіл, токсинів. При збільшеній кількості лімфоцитів (більше 3000 в 1 мл) терапію доповнюють лімфоцитоферезом. З іншого боку, методи екстракорпорального очищення крові (гемосорбція, перітонеальний гемодіаліз) застосовують лише в особливих, найбільш тяжких випадках псоріазу [Корсунская И.М. Псориаз. Стратегия терапии псориатической болезни / И.М. Корсунская, М.М. Резникова // Болезни кожи. - 2004. - Т.3. - № 3. - C. 234-239]. Застосування СМП та ХМП упродовж кількох місяців і навіть років дає змогу контролювати активність артропатичного псоріазу і перебіг основних його синдромів, уповільнювати темпи прогресування захворювання, сприяти збереженню працездатності хворих і покращувати якість їх життя. Застосування при лікуванні артропатичного псоріазу хворобомодифікуючих препаратів 3 UA 92751 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 має позитивний вплив на перебіг не лише патологічного суглобового процесу, а й шкірного синдрому, що передбачає зменшення або відсутність потреби у тривалому використанні зовнішньої терапії. Наступний етап (крок 5) терапевтичного ведення передбачає при зменшенні активності патологічного суглобового синдрому псоріазу - лікувально-профілактичний вплив на метаболізм хрящової тканини шляхом застосування базисної профілактичної терапії остеопорозу та додаткових методів корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини. Базисна терапія з метою профілактики остеопорозу повинна застосовуватися у всіх хворих на артропатичний псоріаз у вигляді комбінованої терапії препаратів кальцію при допоміжному поєднанні з кальцитоніном та біфосфонатами: - препарати кальцію (1000-1500 мг/добу) та вітамін Д (400-800 МО/добу) або його активні метаболіти - кальцитріол (0,5-1 мкг/добу кожний день не менше 12 місяців), кальцемін по 1 таблетці 3 рази денно; - біфосфонати: етидронат (курсами 3 рази на рік по 400 мг/добу кожний день перорально 2 тижні, в подальшому 3 місяці перерва), памідронат (курсами 4 рази на рік по 400 мг/добу кожний день перорально 1 місяць, в подальшому 2 місяці перерва), алендронат по 10 мг/добу за 30 хвилин до їжі чи 70 мг 1 раз на тиждень; для профілактики - по 5 мг/день чи 35 мг 1 раз на тиждень); терапія біфосфонатами проводять протягом 3-5 років. - кальцитонін (міакальцин) по 200 МО/день інтраназально чи 100 МО/мг внутрішньом'язово протягом 2 місяців з двомісячною перервою курсами 3 рази на рік 3-5 років. Додаткові методи корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини при остеопенії та остеопорозі (за даними денситометричного дослідження) включають: - введення хондростимуляторів (фактора росту фібробластів, епідермального фактора росту тромбоцитів); - інгібіція катаболічних процесів (хондропротектори: хондроїтин-сульфат в дозі 750 мг/добу 2 рази денно протягом 3 тижнів з переходом на 500 мг/добу 2 рази денно тривало; глікозаміноглікани - по 2 капсули (по 250 мг) двічі на добу з переходом на 1 капсулу денно протягом 6 місяців); лікування хондропротекторами призначають лише в І-II рентгенологічній стадії деформуючого суглобового процесу, а у III стадії вважається недоцільним; - використання антиоксидантних препаратів (вітамін Е 1 капсула на день протягом 1-2 місяця або 1-2 мл 10 % розчину протягом 20 днів) та засобів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін (трентал) 100 мг 3 рази денно чи 5 мл внутрішньовенно крапельно; дипіридамол (курантил) 75-150 мг/добу; нікотинова кислота 1 мл 1 % розчину з щоденним збільшенням дози на 1 мл до 10 мл на 10 день застосування; фізіотерапевтичні процедури (лазеро-, ультразвукова терапія), санаторно-курортне лікування; - застосування препаратів з репаративною дією (біостимулятори: екстракт плаценти, ФІБС, алое, склоподібне тіло та гомеопатичні препарати (траумель С, діскум-композіто, цель-Т)) у період ремісії двома курсами нарік по 10-15 ін'єкцій. При неефективності перших 5 кроків призначеного лікування чи прогресивному перебігу артропатичного псоріазу застосовують (крок 6) комбіновані схеми терапії; - комбіноване застосування базисних (супресивних) препаратів (крок 4); - базисна терапія (крок 4) та внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів (кеналог чи медрол 1 раз в 3-4 тижні у дозі 20-80 мг залежно від розміру суглоба; гідрокортизон по 50-125 мг у великі суглоби, 25-50 мг - у середні та 5-10 мг - у дрібні суглоби на курс лікування 4-5 ін'єкцій з інтервалами 5-7 днів; дипроспан, флостерон до 2 мл залежно від розміру суглоба з інтервалом 7-15 днів на курс 3-6 введень) та лікування і профілактика остеопорозу (кальцитонін, препарати кальцію в поєднанні з вітаміном Д); - базисна терапія (крок 4) та засоби імуностимуляції та імунокорекції (тималін по 10 мг щоденно внутрішньом'язово впродовж 20 днів, а потім по 10 мг кожні 7 днів упродовж 3-6 місяців; Т-активін по 10 мкг підшкірно на ніч, потім по 100 мкг/тиждень протягом 3 місяців; тимоген по 10 мкг внутрішньом'язово упродовж 10 днів); - базисна терапія (крок 4) та екстракорпоральні методи, що мають імунокоригуючий вплив (гемосорбція, плазмоферез, каскадна плазмофільтрація); - базисна терапія (крок 4) та бальнео-, фізіотерапевтичне лікування (ультрафіолетове опромінення суглобів; фоноферез гідрокортизону; дипроспан у поєднанні з дією променів лампи "Біоптрон" (Цeптер); електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частоти; перемінні магнітні поля високої частоти; парафіно-, озокеритолікування) чи санаторно-курортне лікування (Хмільник, Немирів, Любінь Великий). При неефективності проведеної терапії і вираженій функціональній недостатності кістковосуглобової системи призначають (крок 7) хірургічне лікування (артропластика, теносин- та 4 UA 92751 U 5 10 15 капсулосиновектомія великих і малих суглобів, усунення контрактур за допомогою апаратів зовнішньої фіксації, коригувальна остеотомія, ендопротезування суглобів). Запропонований обсяг терапевтичних заходів при артропатичному псоріазі визначається основними параметрами шкірного, суглобового патологічних процесів і ступенем вираженості системних проявів. Досить великий арсенал протипсоріатичних лікарських засобів дає змогу лікарю-дерматологу вибирати найбільш ефективну терапію патологічного суглобового синдрому псоріазу з урахуванням патогенетичних аспектів, стадії, форми захворювання. Запропонована диференційована загальна терапія артропатичного псоріазу скерована на збереження якості життя пацієнта, лікування середньої тяжкості і тяжкої форм псоріазу, зниження тимчасової та попередження стійкої втрати працездатності шляхом зменшення системних проявів псоріазу і усунення домінуючих ознак супутніх синдромних уражень пацієнта, зниження активності патологічного суглобового процесу, зменшення пошкодження шкірних покривів псоріатичним процесом та сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату, попередження подальших дегенеративних змін і покращення метаболічних процесів у суглобовому хрящі та шкірі. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 35 40 Спосіб терапевтичного ведення хворих з артропатичним псоріазом, що включає діагностичні обстеження за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографія) і призначення лікарських засобів, який відрізняється тим, що встановлюють за допомогою апаратних методів діагностики та рентгенологічно стадію розвитку патологічного суглобового процесу при псоріазі та визначають тактику покрокового терапевтичного ведення хворого: крок 1 - при тяжких та атипових формах суглобового синдрому псоріатичної хвороби застосовують засоби для дезінтоксикації та санації пацієнта, крок 2 - при системних проявах псоріазу, що мають подразнюючий вплив на шкірні й кістково-суглобові структури, використовують лікувально-коригуючі (несупресивні) середники для усунення домінуючих проявів супутніх уражень хворого, зменшення системних проявів псоріазу, крок 3 - при больовому синдромі та запальних явищах псоріатичної ентезопатії та синовіальної форми псоріатичного артриту застосовують симптоммодифікуючі препарати для зменшення больового синдрому та запальних явищ, крок 4 - при патологічному суглобовому процесі та сповільненні прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату призначають супресивні (базисні) препарати, спрямовані на зниження активності патологічного суглобового процесу та сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату, крок 5 - при зменшенні активності патологічного суглобового синдрому псоріазу застосовують базисну профілактичну терапію остеопорозу та додаткові методи корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини, крок 6 - при неефективності перших 5 кроків призначеного лікування чи прогресивному перебігу артропатичного псоріазу застосовують комбіновані схеми терапії: базисні (супресивні) препарати (крок 4) та внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів, імуностимуляцію та імунокорекцію, екстракорпоральні методи, що мають імунокоригуючий вплив, лікування та профілактику остеопорозу, бальнео- та фізіотерапевтичне лікування; крок 7 - при неефективності проведеної терапії і вираженій функціональній недостатності кістковосуглобової системи здійснюють хірургічне лікування. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5